孩子空空空的咳嗽是怎么了？怎么办？-喉炎
是据说关注的家长，家里的宝宝都灰常可爱！
孩子空空空的咳嗽是怎么了？怎么办？-喉炎
本文的受众是具有死磕精神的儿科医生和具有钻研精神的家长。本文的目标是看完后，你就是小专家。
导读：
这是之前写的文章，更新了一些内容。
在秋冬季节，经常有妈妈说，我家孩子开始有点感冒，可是1-2天后，突然出现了说话声音嘶哑，咳嗽声音也不对了，听着不是普通的咳嗽，像是“空、空、空”的声音，不是很好描述（哈哈，医学上叫犬吠样咳嗽，就像小狗叫），这是怎么回事呢？
以上情况挺吓人的，但是孩子状态还好，家长们不清楚到底严重不严重，需不需要去医院。
其实上面的情况是典型喉气管炎的表现，目前都简称为喉炎（不太严谨），叫哮吼更好，今天咱们就给大家讲讲这个问题。
8.怎么评估哮吼的严重程度？9.医生会做什么检查呢？10.怎么治疗呢？11.在家怎么护理？12.怎么预防该疾病？13.复发代表病情加重吗？14.哪种情况很危险，立即去医院？
导读里面也说了，这是典型的哮吼。哮吼是一系列疾病的合称，重点在喉和气管处出现狭窄或者痉挛，导致气体进出时不顺畅，出现声音嘶哑、犬吠样咳嗽，严重的出现喘鸣的表现。
哮吼目前包括喉炎、喉气管炎、喉气管支气管炎等，只要是有以上表现，都叫哮吼。那具体表现呢？给大家看下面这个4月龄大宝宝的视频：
●大家听他咳嗽的声音，和普通咳嗽不一样，听着是空空空的，这就是犬吠样咳嗽，大家可能觉得不像小狗叫是吗？
这可能是翻译的问题，英文是Barking Cough，所以，咱们就根据Barking翻译为犬吠了，但是有些Barking不只是狗叫，并且英文中写的比较细的会称为Seal Barking cough，意思是海豹叫声，这个就很像了，大家听听海豹的叫声对比下吧。
●声音嘶哑表现大家都知道，不用细讲。但有一点，在哮吼时，成人更容易出现嘶哑表现，小宝宝更多是犬吠样咳嗽，声音嘶哑不明显。
●喘鸣音大家也能听到，就是孩子吸气的时候出现的声音。怎么知道是吸气呢？也很简单，孩子吸气的时候，肚子是变大的，只有空间变大，才能多吸气啊。孩子出现喘鸣的声音变化也比较多，临床上，下面视频的声音也比较多见。
●吸气凹陷，这个大家在视频里面也能看到，在孩子吸气的时候，可以看到孩子肋弓下和肋间隙都有凹陷，哈哈，不知道是哪个地方吗？给你看下图。
图片修改自uptodate
以上这些就是哮吼的临床表现，但这些症状不一定都出现，轻的多表现为声音嘶哑，可以发展为犬吠样咳嗽，严重点的出现吸气时喘鸣、再严重的出现吸气凹陷，等更加严重了，气体完全进入不了肺部，那一点声音都没有了，所有，有时候安静的孩子，反而更危险。
下面视频中这个孩子的表现就挺重的，大家能听到喘鸣音更厉害，像个小哨子，吸气凹陷也更明显，不仅肋间隙、肋弓下凹陷，嗓子这个地方（锁骨上）也凹陷。
并且上面这个孩子精神挺差的，比较乏力、萎靡，意识水平下降，也提示孩子缺氧比较严重，都开始影响神志了，如果孩子真是这样的表现，直接抱进医院或者打120，别耽误。
但我们也得先给大家宽宽心，喉炎不是像有些文章说的那样，治疗慢点就有生命危险。
在喉炎里面，大部分在3天左右（3-7天），就恢复正常了。大约8%-15%的孩子需要住院治疗，在这里面，大约3%需要插气管插管治疗。插管治疗里面，死亡率在1%以下。
所以，及时发现，及时治疗就好。
如下图所示，喉咙是包括从会厌到气管之上所有的结构（左面红色箭头的范围），里面有声带。喉整体负责发声，其中声带的作用最大。
●声音嘶哑：如果出现声带部位有炎症，那么光滑的表面变得粗糙，声音就有嘶哑的表现。成人声带用的多了，老化啦，一有炎症容易出现嘶哑；小宝宝用的少，代偿能力大，所以嘶哑的少。
●犬吠样咳嗽：出现这样的咳嗽，提示声门下的粘膜和气管受到损伤，光喉咙处炎症不会有这种咳嗽。粘膜组织水肿，气管炎症后出现分泌物在该处覆盖，气管痉挛狭窄共同导致了出现咳嗽时出现这种“空、空、空”的声音。
●喘鸣：是因为喉部和气管狭窄，吸气时不通畅引起的小哨子似的声音。举个例子就知道，你吹口哨时，得把嘴巴弄成圆形，变成细长的管才能吹出声音来，你张大嘴，那是吹不出口哨的。
●吸气凹陷：这是因为吸入的气体少，为了吸入更多的气体，膈肌拼命向下收缩，肋骨向外扩张，这样胸腔的空间就增大，导致胸腔内的负压就增大，就会把骨骼之间的皮肤拉向内侧（骨骼拉不动），形成吸气性凹陷。
只要能导致喉、气管等处狭窄，那都可以导致哮吼。
导致狭窄的原因有炎症导致的该处肿胀、渗液；有过敏导致的痉挛等。
导致炎症的有病毒、细菌等感染。在儿童哮吼的病因中，以病毒感染最为常见。
病毒性哮吼是经典的哮吼表现，所谓经典就是最先发现的它，所以就经典了。
●通常在6月龄-3岁孩子之间发病，因为6月龄后妈妈给的抗体没有了，自己免疫力没有建立起来，所以免疫力弱，是病毒感染的主力军。
●多在秋冬季节发病，这和病毒性感冒好发时间正好一致。为什么会这样呢？因为哮吼就是病毒性感冒的继续啊，是导致感冒的病毒比如副流感病毒、鼻病毒、呼吸道合胞病毒等引起的。
●所以，哮吼在开始时会有些流涕、鼻塞，可能伴有发热，就是普通感冒。之后1-2天，出现哮吼典型的症状：咳嗽、声音嘶哑，严重时有喘鸣，并多在运动、烦躁哭闹时出现，夜间可能会加重，这和夜间身体在休息，“抗病力”弱有关。
多是病毒性感染的继发感染，比病毒性的全身症状表现的重些，比如发热持续时间长，数天没有减轻表现；孩子状态不太好，不发热时也病恹恹的；在哮吼的表现上，比如咳嗽或者喘鸣比病毒性的重些，听着咳嗽的声音里面有黏液更多的表现。
以上家长不好区分，请医生帮忙明确就行了。
这个哮吼多是喉气管痉挛导致的，多是轻度的感冒引起的，可能会有些鼻涕，但是一般没有出现发热问题。
这可能和部分孩子身体“高反应性”有关，比如一有感冒，身体就过度反应，导致喉气管痉挛，就和你一激动，哽咽的说不出话来一样。
这种哮吼多发生在晚夜间，突然出现喘鸣，少有典型的声音嘶哑和咳嗽表现，并且家长可能急冲冲的带孩子来医院，一吹凉风，来到医院孩子就好了，但回家后，可能会再次出现，并在这几天晚上会反复出现。
所以，一般我们遇到这种晚上来医院，并且只有喘鸣，没有感染征象，到了医院就好的孩子，通常心里一松（不是重症真高兴！），告诉家长注意事项后，就能让家长带孩子回家啦。
我们怕啥呢？中午到下午（下班前可能更危险，呜呜）因为喘鸣来医院的孩子，这些孩子通常会重些，是严重病毒感染或者肺部感染严重。
为什么喘鸣是突发突止呢？也容易理解，因为是痉挛导致的啊，不是炎症等组织结构受损问题，只是神经让这个部位抖抖，那肯定是来了命令就开始抖，命令一结束就停止啊。就像你哽咽一样，也不能整天都哽咽不是。
那为啥会反复出现呢？因为你容易激动，一听到感人的事情就哽咽，哈哈。所以身体的高反应性也会这样啊，大家知道过敏也是因为身体对某些物品有个高反应，所以痉挛性哮吼和孩子过敏有相关性，有时也称为过敏性哮吼。
孩子如果需要医学上的治疗的话，那肯定需要就医，那什么情况需要治疗呢？如果孩子出现了中度以上的哮吼，就肯定需要去医院治疗了。平静呼吸时出现喘鸣的表现，提示中度哮吼，如果有这种表现，需要就医了。
如果孩子只是有些声音嘶哑或者咳嗽，或者在跑完跳完哭泣时才出现喘鸣，可以在家里护理，不用去医院，但是你最好有医生能随时电话评估情况，一有加重情况，就去医院。
但是我这么写，你恐怕还是不敢，那就只要孩子出现了喘鸣，就去医院吧，让医生评估下，也放心。
严重不严重不靠咳嗽或声音嘶哑定，而是看吸气时是否费力，最后进入肺里面的气体是否减少，是否导致孩子缺氧定。
目前最常用的是Westley哮吼评分，根据意识水平，是否有皮肤青紫，喘鸣，吸气凹陷，进气程度分为轻中重三度，但是我认为这个分级在临床上用处不大，评价起来也比较主观，还浪费时间，所以大家就不要详细的记忆了，只要知道：
●平静呼吸时没有喘鸣的表现，激动起来或者运动起来才喘鸣的是轻度；
●平静呼吸时出现喘鸣的表现，有吸气凹陷但精神还不错提示中度哮吼；
●平静呼吸时出现明显的喘鸣的表现，吸气凹陷明显，孩子烦躁或者萎靡提示重度哮吼；
哈哈，也好理解吧？就看精神好不好，呼吸是否费力（吸气凹陷），进气是否难（喘鸣是否明显），如果都不好，那肯定重度。
医生通过你描述病史，听孩子的喘鸣音、咳嗽声音就能明确是哮吼啦，不需要进行胸片等检查。
但如果孩子感染症状挺重时，可能会进行血常规等检查；如果孩子缺氧明显，会查血气、生化等检查；如果哮吼不典型，而怀疑有支气管异物或者肺部感染，会进行胸片检查。
如果是轻度的哮吼，来到医院了，医生评估后：
●可能会建议回家护理，具体见下条，这个做法完全正确。
●也可能开点口服激素，比如地塞米松片（0.15-0.6mg/kg,最大16mg）给孩子吃，该药是长效激素，吃一次就行。孩子不愿意口服，静脉或者肌肉注射也行。没有口服剂型的，喝静脉剂型也行，就是味道很不好而已，加点果汁能好受点。
有些单位没有地塞米松，开其他的比如泼尼松龙（也叫强的松龙）也可以，1mg/kg，1次就可以。之前推荐因为使用泼尼松龙后，哮吼可能会复发，是让每日使用2次，使用3天的。但有新研究发现就使用1次效果和使用地塞米松差不多，所以，使用1次就够了。
●也可能会使用雾化布地奈德治疗，大剂量（1-2mg）雾化一次，这种方式对于不愿意吃药的，接受雾化的孩子比较好，缺点是稍微贵点。
以上治疗明确执行后，并且孩子状态可，能饮水，就可以大胆的让孩子回家。不用怕回家还会复发（5%左右会，比例不大），也不用怕回家变成重症的，再次就诊也来的及，这个病不像会厌炎那么危急（见第14条）。
如果是中度和重度的哮吼，需要至少在门诊治疗了：
首先使用糖皮质激素，就是可以选择使用地塞米松或者雾化。
口服地塞米松片（0.6mg/kg,最大16mg），如果不能口服，可以静脉给药；
或者可以选择雾化布地奈德，使用2mg剂量雾化。
之后使用肾上腺素（1：1000）原液雾化，0.5ml/kg，最大5ml，雾化15分钟。肾上腺素起效快，能减少气道水肿，从而减轻气道阻塞。
另外重度的哮吼时，需要准备好及时的输液、吸氧支持，准备好气管插管。
以上处理完后，观察3-4小时，如果没问题，孩子状态精神好，可以喝水吃东西，平静时没有喘鸣了，就可以回家护理，回家不用继续吃药。但是第2天，医生要打电话随访下孩子情况。
为什么要观察3-4小时呢？因为肾上腺素的效果也就持续2小时左右，观察3-4小时更保险。
但是家长们可能不敢走，不赶走就收入院吧，观察一天让家长也放心。
●也简单，照顾好孩子，别让他哭叫，别让他运动过量，适当让孩子喝水，别脱水；
●室内湿度增高，使用加湿器保持在60%左右，别用加温的加湿器，凉凉的水蒸汽对孩子更好；
●做到以上就行了。如果孩子又出现了喘鸣，可以让孩子吹吹凉风，有可能可以缓解症状，虽然还没有明确的证据出来。或者坐到充满水蒸汽的浴室里，对于一些孩子而言，能让其觉得舒服点。
那如果家里有雾化机和盐水（0.9%氯化钠），能不能给孩子用盐水雾化呢？这个有争议，因为没有明确证据说明其有多好的效果，有一些指南甚至建议在医院里也不要进行雾化，但好些医院治疗时也会提供这些措施。
目前认为，这么做，虽然不能减轻声门下水肿，却能让喘鸣的孩子觉得自己得到治疗，心理上有安慰，能让发炎的呼吸道粘膜湿润，降低分泌物的浓度，多少有些好处，如果孩子不是一看到雾化就害怕，甚至自己愿意做，就可以试试。
最常见的是病毒性的，所以，预防病毒感染，也就是预防感冒就行了。
● 不要带孩子去人群拥挤处玩耍，减少接触生病的小朋友。
● 全家做好洗手工作，家长回家后，使用肥皂或者洗手液洗脸，洗手后再接触小朋友，如果在外接触了病人，回家洗澡换衣服后接触孩子。尤其建议儿科医生、幼儿园教师等接触小朋友多的人，回家后一定要洗手、洗脸换衣服再接触孩子，减少孩子们感染。
● 室内每天通风2次，每次30分钟左右，在天气好的时候通风有利于降低病毒密度。
● 室内湿度维持在50%-60%，不仅呼吸道舒服，还能起到降低感冒病毒的效果。
●避免孩子忽冷忽热，尽量保持恒温，根据孩子体温增减衣服，孩子颈背部温暖无汗就是合适的温度。
门诊治疗的孩子，5%左右在发病7天内会因为复发再次就诊，那复发代表疾病加重吗？
不一定啊，还是根据孩子的表现，如果仅有喘鸣，但是孩子状态都好，没有啥发热或者呼吸困难表现，那就不代表病情加重。
但是如果孩子发热也越来越厉害，看着也蔫蔫的，吸气越来越累，喘的越来越明显，那提示加重。
有个也有喘鸣的病非常危险，需要大家特别注意，那就是会厌炎（声门上炎），如果大家遇到了，一定尽快去医院。
会厌就是声门的小盖子，如果它有炎症了，盖上了不掀起来，那么气体就一点也进入不了气管了，那是非常危险的。
这个图再看一下哦
这个表现不是声音嘶哑（声门没事）而是说话模糊，就像嘴里含着东西似的，哈哈，你可以想想舌头根部受到损伤，是不是说话就模糊了，会厌就和舌头根挨着，一个道理。喘鸣是有的，因为吸气时气体进入也困难。
另外会厌的后面就是咽部，挨得挺近的，咽是通向食道的。会厌炎时，遮挡住咽部，那就可能会影响到吞咽功能，并且唾液也咽不下去，导致流口水。
严重会厌炎时，为了能让气体进入的多些，孩子们会向前端坐着，前伸着脖子，微抬着头，目的就是想让会厌打开，更多的气能进入气管。这种姿势被称为端坐“三脚架”姿势。
如果你发现孩子说话模糊，流口水，端坐“三脚架”姿势，那一定要考虑会厌炎哦，立即去医院，医生发现这个问题，一定不要忽视，切记。
参考文献：
[1].Croup: Clinical features, evaluation, and diagnosis.uptodate.2019.
[2].Management of croup.uptodate.2019.
[3].耳鼻咽喉头颈外科学（第8版）.
[4].Epiglottitis(supraglottitis):management.uptodate.2019.
[5].Epiglottitis(supraglottitis):Clinical features and diagnosis . uptodate. 2019.