孩子毛细支气管炎喘息时，到底用不用雾化？

导读

毛细支气管炎，有时被戏称为“不能提及的疾病”，因为尽管医生们提供各种支持或者对症处理，但是几乎很难改变疾病的进程，很有挫败感。

之前认为的很多方法，比如雾化支气管扩张剂—沙丁胺醇，使用高渗盐水等方法，都被证明是没有明确益处，在2014年美国的毛细支气管炎指南中，都提出不推荐使用，高渗盐水只是在孩子住院时才能使用。

那真的就没有方法让孩子舒服点吗？距美国的指南已经6年了，有新的研究出来吗？

咱们今天看看，主要是评估下使用沙丁胺醇到底有没有益处，什么时候能用，过两天把高渗盐水新的证据和能不能用写写。

看完之后，你可能会发现，按照指南治疗，或者仅看看指南推荐，不去细究其原因，就说自己循证或者正确，是完全不够的，这也是为什么医生或者科普工作者，应该保持谦虚和学习的原因。

简单粗暴版

孩子有毛细支气管炎时，不要常规使用沙丁胺醇等支气管扩张剂。

当孩子出现严重症状时[持续有呼吸费力的表现(呼吸急促、鼻翼扇动、三凹征、呻吟等)，有低氧血症、呼吸暂停或呼吸衰竭]时，可以使用一次看看效果。

其他更细节和我的看法，得看完全文了。

目 录

1. 指南中关于沙丁胺醇的说法

2. 沙丁胺醇有啥好处或不良反应呢？

3. 能试着实验一次支气管扩张剂吗？

4. 我们怎么推荐呢？

一指南中关于沙丁胺醇的说法

2014年，美国儿科学会发布了《毛细支气管炎的治疗和预防指南》[1]，强烈推荐，对于诊断为毛细支气管炎的婴幼儿，不要使用支气管扩张剂，比如沙丁胺醇。该项推荐基于的证据为中等质量（B级别）。

那为什么给出这样的结论呢？权衡的结果：

• 不使用沙丁胺醇的好处有：避免了药物不良反应，避免花费高，避免持续使用无效的药物。

• 不使用沙丁胺醇的坏处：失去了药物带来的短暂好处。

最终结论：使用该药总体的无效性，超过药物带来的短暂好处，所以，不建议使用。

P.S.该指南使用范围是免疫力正常的1月龄-23月龄孩子，不包括人类免疫缺陷病（HIV）感染、接受器官或造血干细胞移植的患儿。不包括有以下基础疾病的患儿，比如反复发作的喘息、支气管肺发育不良、 神经肌肉疾病、囊性纤维化疾病、有显著血流动力学改变的先天性生心脏病。

那该药有啥好处或者不良反应，让AAP给出这样的指南呢？继续看下一条。

二沙丁胺醇有啥好处或不良反应呢？

还是上面的指南，给出的说法：大多数随机对照试验，均未能证明使用支气管扩张剂能持续获益。一些荟萃分析和系统评价表明支气管扩张剂可改善临床症状评分，但不影响疾病的结局、住院率、住院时间（LOS）[1,2]。

并且临床评分多不是使用客观的检查指标，每个实验用的评分标准也不一样，这些评分也不能评估药物的效果。所以，尽管临床评分有短暂的改善，但孩子们没有从其中获益。

看到这里是不是很迷糊？我也是，为啥临床评分改善了，孩子们没有获益呢？咱们得看看临床评分是啥。

现在没有统一的临床评分，不同的评分里面可能包括喘息、血氧饱和度、呼吸困难程度（吸气三凹征、鼻翼扇动等）、呼吸暂停、呼吸衰竭等[3]。

Cochrane研究认为[2]，虽然使用支气管扩张剂后，总体的临床评分改善具有统计学显着性的 (standardized MD (SMD) ‐0.30, 95% CI ‐0.54 to ‐0.05)，但是这种变化的幅度很小，限制了其临床意义，只是短暂的效果。

这些有短暂改善还不够吗？还想要啥呢。其实只要家长看着孩子喘的稍微轻一些，孩子舒服一点，就放心和满足啦。

那还有坏处呢？比如会导致患儿心率增快，这在住院的小婴儿里面比较明显，可能会加重病情，对于一些孩子，还会导致心慌、发抖等表现。

所以，儿科学会肯定是根据最后的是否要住院，血氧情况如何，住院时间长短，费用等问题，综合考虑的，给出的不要给毛细支气管的孩子使用支气管扩张剂的说法。

多说一句，这个真的不能减少住院率吗？是真的，后来的研究发现，当美国医院开始执行不使用沙丁胺醇雾化后，其儿童毛细支气管炎的住院率没有上升，能证明这一点[4]。

那一定不能使用吗？继续看。

三能试着实验一次支气管扩张剂吗？

在上一版的美国指南中，给出可以先试着雾化一次支气管扩张剂，看效果如何的做法，2014版的指南基于第1条里面的这些考虑，把这条给删除了。

但是在uptodate给出的建议[5]里面，提出了这个观点，不常规给孩子使用沙丁胺醇等雾化药物，但是如果孩子症状严重且持续，也就是说患儿持续有呼吸费力的表现(呼吸急促、鼻翼扇动、三凹征、呻吟等)，有低氧血症、呼吸暂停或呼吸衰竭，是可能需要尝试吸入性支气管扩张剂的。

就是仍然认同部分情况时，可以试验性的使用一次沙丁胺醇，有效就继续用，没效就停。

为啥一些指南一直说使用支气管扩张剂没有效果呢？因为我们认为毛细支气管炎的病理特征，是炎症、渗液等导致毛细支气管堵塞，出现喘息等症状，而使用支气管扩张剂主要扩张的是支气管，所以效果不大。

那为啥有部分孩子，使用上沙丁胺醇还能有效果呢？不太清楚，可能和孩子同时有毛细支气管炎，还同时伴有病毒感染导致支气管平滑肌收缩痉挛等有关，而这时使用支气管扩张剂是对症的。

如果要试的话，使用沙丁胺醇(0.15mg/kg，最低2.5mg，最高5mg)，2.5-3ml生理盐水稀释后，5-15分钟雾化吸入，使用定量吸入器也OK。

如果判断有效，比如孩子喘息减轻、呼吸困难表现减轻，可每4-6小时使用一次，症状缓解时停药。

这个说法就比较合理和人性化了，孩子舒服一点就行了，至于其他问题，往后面说。

四我们怎么推荐呢？

不常规使用沙丁胺醇治疗毛细支气管炎。

但是同意UPTODATE的做法，当孩子出现严重症状时[持续有呼吸费力的表现(呼吸急促、鼻翼扇动、三凹征、呻吟等)，有低氧血症、呼吸暂停或呼吸衰竭]时，会使用一次看看效果，有效就继续使用，没效该收入院就收入院治疗。

那对于不是对于特别严重，但是有些喘息的孩子（年龄大点，1岁以上），这时要不要试一次呢？其实我还是一贯认为，当能缓解孩子不适，让孩子暂时舒服，同时可以承受导致的不良反应和费用时，是可以试一次的。

导致的不良反应毕竟还是少数，而如果孩子能舒服了，家长也不那么焦虑了，对孩子整体的治疗都有好处，即使没有效果，或者孩子出现心率快，立即停掉就行了。

当然在这么做之前，得给家长讲明其可能导致的副作用、必要的花费，以及这个短暂好处也只是可能出现，不是100%有效，把自己的倾向说明，让家长参与抉择。

最后，医生治疗患者的理念是不同的，当有些医生看完有不同意见，我完全理解，但是请大家得完整的看完指南，把里面相关证据水平都看完之后，把指南建议给出的原因看懂了，再给出结论。

而不能只看一个指南摘要，把大条目一看就说任何时候用沙丁胺醇治疗毛细支气管炎都是错误的，或者完全不敢质疑指南，这样虽然很省事，看起来很专业，但实际一点都不专业，对患儿也一点都不好。

指南中建议没错，但是其基于的理由可能是大的方面考虑，但现实中的医学处理，最终应该是注重个体化和充满温暖的，我们应该在正确的基础上，做的更好。

哈哈，大家看完文章，会是什么想法呢？欢迎指出，并给出理由。

- 参考文献 -

下拉看更多

[1].AAP.Clinical Practice Guideline: The Diagnosis, Management,and Prevention of Bronchiolitis.Pediatrics.2014;134:e1474–e1502.

[2].Gadomski AM, Scribani MB. Bronchodilators for bronchiolitis. Cochrane Database Syst Rev. 2014;2014(6):CD001266. Published 2014 Jun 17. doi:10.1002/14651858.CD001266.pub4

[3].Bekhof J, Reimink R, Brand PL. Systematic review: insufficient validation of clinical scores for the assessment of acute dyspnoea in wheezing children. Paediatr Respir Rev. 2014 Mar;15(1):98-112. doi: 10.1016/j.prrv.2013.08.004. Epub 2013 Oct 11. PMID: 24120749.

[4].Michelle Dunn.Reducing Albuterol Use in Children With Bronchiolitis.Pediatrics January 2020, 145 (1) e20190306; DOI: https://doi.org/10.1542/peds.2019-0306

[5].Pedro A Piedra.Bronchiolitis in infants and children: Treatment, outcome, and prevention.uptodate.2020.