《儿童粪菌移植技术规范的共识》解读
摘要：粪便微生物群移植，即粪菌移植（fecal microbiota transplantation，FMT）是通过各种方式将健康捐赠者的粪便菌群移植入患者的消化道内，改善其肠道微生态，以达到治疗疾病的目的。中华预防医学会微生态学分会儿科微生态学组于2016年组织制定了《儿童粪菌移植技术规范的共识》。本文就该共识涉及的儿童粪菌移植适应症、必备条件、方法学（包括捐赠者筛查、排除及剔除的标准、粪菌液制备、粪菌移植途径和剂量的选择、粪菌移植后的观察及处理以及粪菌移植后的随访）等方面的关键问题进行解读。
随着对微生态的深入研究，已知人体肠道中具有数百万亿微生物，人体正常肠道菌群的基因总和是人体自身基因的100～150倍。肠道中的微生物对于营养物质的吸收，代谢，维生素的合成，肠道屏障，肠道动力，免疫系统及中枢神经系统的调节具有重要作用。越来越多的疾病与肠道微生态结构紊乱有关，包括代谢综合征、肠易激综合征（IBS）、炎症性肠病（IBD）以及胃肠外疾病如神经精神类疾病。
粪便微生物群移植（粪菌移植）的目的是通过移植健康捐赠者的粪便菌群进入患者的消化道中，重建肠道菌群平衡，维持肠道内环境稳定达到对特定肠道内和肠道外疾病治疗的目的。目前，粪菌移植治疗艰难梭菌肠炎的疗效已获得广泛的认可，平均治愈率为87%～90%，治疗复发性艰难梭菌肠炎的治愈率达90%或更高，但其他适应证还需要更多的研究证据。2013年，美国食品药品监督管理局（FDA）批准粪菌移植用于儿童并将其纳入复发性艰难梭菌感染治疗指南。我国儿童粪菌移植的开展处于初始阶段，国内仅有数例报告，为推动这一新技术并规范化的实施，同时又防止技术的泛化而导致医疗风险，因此，2016年由中华预防医学会微生态学分会儿科微生态学组组织了全国31个单位37名儿科消化专家经反复讨论和修正最终制定专家共识，并发表于中国微生态学杂志。现就儿童粪菌移植技术规范的共识进行阐述。
一、儿童粪菌移植的适应证
由于缺乏研究资料，在关于儿童粪菌移植技术规范的共识中没有涉及粪菌移植的适应证，其指导思想是儿童粪菌移植在我国处于初始阶段，仅数家医院开展了为数不多的病例，且未开展设计对照组或采用随机分组，缺乏循证医学资料，因此，对儿童粪菌移植的适应症没有讨论，这是儿童粪菌移植深入研究的重要问题。目前粪菌移植主要用于治疗艰难梭菌肠炎，严重的或合并严重并发症的复发性艰难梭菌肠炎，炎症性肠病合并艰难梭菌肠炎，过敏性疾病，慢性便秘、肠易激综合征等以及肠外相关性疾病（儿童自闭症）。
儿童粪菌移植的适应证必须从严掌握，推荐粪菌移植应用于复发性艰难梭菌肠炎（定义为至少两次标准化治疗后未达到持久治愈）以及早期抗菌药物治疗失效的严重或伴随严重并发症的艰难梭菌肠炎，在选择全结肠切除前考虑粪菌移植。对于粪菌移植治疗其他疾病，需要更多研究证据。
二、开展儿童粪菌移植应具备哪些条件
儿童粪菌移植的目的是通过移植健康捐赠者的粪便菌群进入患者的消化道中，以重建肠道微生态平衡达到治愈和改善疾病的目的。采用非培养测序技术和高通量测序技术，促进了对肠道微生态在健康和致病作用方面的研究。在儿童粪菌移植技术规范的共识中强调，开展儿童粪菌移植必须具备的条件包括获得所在医院医学伦理委员会审查和批准，具备熟练的儿童胃肠镜操作技能及十二指肠空肠插管技术，具备粪菌移植的必要设备和生物安全柜，具备必要的实验室检测技术，同时具备粪菌移植的合作团队。这些必备条件的建立，才能保障儿童粪菌移植的安全性和有效性，预防或减少粪菌移植后可能带来的不良事件。强调，儿童粪菌移植的开展不能盲目进行，不能泛化开展，不能随意开展，不能在设备和技术条件不成熟时开展，要充分认识粪菌移植可能发生不良事件，造成不可估量的损失，从而影响国内儿童粪菌移植现阶段和未来的持续发展。
三、儿童粪菌移植方法学推荐（操作流程）
在共识中重点解释介绍了儿童粪菌移植的方法学，包括捐赠者筛查、排除及剔除的标准、粪菌液制备、粪菌移植途径和剂量的选择、粪菌移植后的观察及处理以及粪菌移植后的随访等。
成人粪菌移植捐赠者选择，年龄要大于18岁，主要推荐人包括伴侣、亲戚、朋友等，应排除下列疾病和不良情况，IBD或其他慢性胃肠道疾病包括IBS、慢性腹泻和慢性便秘，有恶性疾病病史和/或接受全身性抗肿瘤药物治疗，精神疾病（抑郁症、精神分裂症、自闭症等），慢性神经/神经组织退化（如帕金森氏病、多发性硬化症），自身免疫性疾病和/或正在接受免疫抑制剂治疗的患者，HIV，甲型、乙型、丙型或戊型肝炎，慢性疼痛综合征，肥胖症（BMI≥30），代谢综合征，严重相关过敏症（食物过敏症），近期6个月内有胃肠道感染史，到过卫生条件差或流行性腹泻高发区或多重耐药菌感染高发区。滥交者，药物滥用者，最近6个月进行纹身或身体穿孔者，近3个月接受过抗生素治疗或使用其他可能影响微生态的药物（如质子泵抑制剂）。
在排除上述疾病或不良情况后必须进行血清学检查：包括HIV-1和HIV-2，甲型肝炎，乙型肝炎，丙型肝炎，人类嗜淋巴细胞病毒，梅毒，CMV，EBV，阳性者应剔除。
应进行粪便相关项目检测：寄生虫和虫卵细胞检查，感染性腹泻（肠出血性大肠杆菌、沙门氏菌、志贺氏菌、结肠耶尔森菌、空肠弯曲菌、艰难梭菌、幽门螺杆菌），阳性应剔除。
儿童粪菌移植的捐赠者包括患儿母亲、患儿同胞和健康儿童。选择患儿母亲作为捐赠者是由于患儿的肠道菌群来自于母亲。儿童正常肠道菌群经历了宫内发育期、自然分娩期及哺乳期母乳喂养或人工喂养、添加辅食时期。婴儿断奶时期到2~3岁才逐渐建立稳定的肠道微生态的平衡。因此，新生儿肠道微生态系统的形成取决于遗传因素、分娩方式、早期喂养方式和环境卫生条件。婴儿时期肠道菌群的初期定植对于抵抗病原体的定植、促进免疫系统的发育成熟和宿主新陈代谢十分重要。选用母亲和同胞作为捐赠者的适应证：早期抗菌药物治疗失败的严重或伴随严重并发症的艰难梭菌肠炎、复发性艰难梭菌肠炎。不采用患儿母亲及患儿同胞作为捐赠者的排除因素包括：遗传性疾病、过敏性疾病、代谢性综合征、肠易激综合征、炎症性肠病以及中枢神经精神类疾病。
健康儿童捐赠者选择的重要推荐：健康儿童捐赠者筛选基本上与成人筛查的内容相似，但应根据儿童的特点重点进行筛查。重点要求生长发育正常，与患儿相同性别、相同年龄段，按年龄和性别配比的捐赠者更有优势，对处于生长发育阶段的儿童尤其重要。对1岁以内的婴儿捐赠者，要求母孕期健康、足月、自然分娩、人乳喂养且生长发育正常，这是因为婴儿肠道菌群的种类及功能与成人不同。捐赠者在提供粪便菌群前1周要求避免摄入高致敏食物。
分娩方式能影响婴儿肠道菌群的发育，阴道分娩儿肠道定植菌源于母体的粪便和阴道环境，剖宫产儿肠道双歧杆菌数量较阴道分娩者少，且剖宫产儿肠道中类杆菌、双歧杆菌和大肠杆菌在肠道定植较阴道分娩儿童晚，更容易发生过敏性疾病。早产儿肠道菌群定植菌无论在时间、构成和数量上不同于足月儿，肠道中菌群定植明显晚于足月儿。母乳喂养一方面可以直接为婴儿胃肠道输送细菌，另一方面母乳中会有一种能够促进双歧杆菌生长的寡糖，因此母乳喂养的婴儿以双歧杆菌占优势。因此，选用自然分娩、足月、母乳喂养的婴儿作为健康捐赠者对重建患儿的肠道菌群平衡，修复肠黏膜以及对免疫系统等具有重要的作用。
儿童粪菌移植技术规范的共识中对剔除标准进行了推荐，对捐赠者有下列阳性者需要剔除：捐赠者有胃肠道疾病，特别当前有胃肠道症状（如恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、便秘等），患有慢性胃肠道疾病（如慢性腹泻、慢性腹痛、IBD等）、胃食管反流、消化性溃疡、肝胆疾病、过敏性疾病、曾有胃肠道外科手术史者。特别强调，三个月内接受过抗生素治疗，已正在急性或慢性传染病（结核、麻疹、梅毒、HIV、急性细菌性痢疾等），严重贫血，营养不良，代谢综合征。捐赠者必须进行血清学、粪便筛查及其他必要的检查。共识中强调捐赠者若有甲肝、乙肝、丙肝、CMV感染、EBV感染、微小病毒B19、结核感染、过敏性疾病（食物及吸入过敏原、IgE测定）、肝肾功能异常者必须剔除。
粪便检查：粪常规、虫卵、粪便细菌培养（大肠杆菌、志贺氏菌、沙门氏菌、弯曲杆菌属、霍乱弧菌、耶尔森菌属、艰难梭菌及幽门螺杆菌等）必须严格筛查排除。
若有必要，对捐赠者应进行血电解质、免疫功能、粪便宏基因检查。
以上列举的众多剔除标准，使得粪菌移植捐赠者的募集将面临只有少数捐赠者符合筛选条件的情况，因此临床粪菌移植难于及时开展。目前儿童粪菌移植捐赠者主要靠患儿家长根据上述有关条件寻找，然后进行筛查，合格率只有20%~30%，理论上母亲家庭的一级亲属是最佳捐赠者，因为与受者共享大部分肠道菌群，受者能够从亲属那里获取更加匹配的肠道微生态，有血缘关系的捐赠者粪便比没有血缘关系的捐赠者粪便更容易定植。然而，对于采用粪菌移植治疗基因易感性疾病（如IBD），捐赠者无关捐赠者不与受者共享易感基因缺陷，更适合粪菌移植捐赠。
没有资料显示男女之间粪便样本存在差异性，但共识指明了按年龄和性别及喂养方式配对。有研究显示，按年龄和性别配比的捐赠更有优势。为杜绝不良事故的发生与随访，捐赠者与患儿应同时签署知情同意书方能进行。
粪菌液的制备：儿童粪菌液制备包括粪便的收集、转运、分离和纯化等。国内外暂无粪菌液制备的统一标准，共识中要求操作人员在制备过程中应严格遵守无菌原则，从收集捐赠者新鲜粪便后立即置于厌氧袋中运输至粪菌液制备室，并在1~2h内完成移植。成人大多数临床研究采用新鲜粪便（指排出6小时之内的粪便标本），应保存在2~8℃密闭容器内。在厌氧罩提取粪菌液选择生理盐水，采用手动搅拌或粪菌搅拌机使之成均匀的黏稠物，随后进行过滤备用。
粪菌移植给药途径的选择：目前粪菌移植的途径包括：①通过鼻胃管、鼻十二指肠管或内窥镜下给药到达近端胃肠道；②采用内窥镜灌注至近端结肠；③肛门导管直入直肠或近端结肠。
粪菌移植可通过鼻胃管、鼻空肠管、胃十二指肠镜、结肠镜和灌肠等途径。一项近期回顾研究显示，在成人患者中，粪菌移植选择结肠镜的占42.0%，采用鼻胃管、鼻十二指肠管、胃镜、或经皮内镜下胃造瘘术到达胃或十二指肠的占22.7%，灌肠或滞留性灌肠的占12.4%，或者联合上述任何两种方法组合的占11.8%，鼻—空肠途径仅占2.5%；接受粪菌移植治疗的儿童患者大多数选择灌肠（45.5%），然后是经鼻胃管或经皮内镜下胃造瘘术（36.4%），结肠镜途径（18.2%）。共识中指出，对儿童粪菌移植可采用鼻胃管、鼻空肠管、食管胃十二指肠、结肠镜和保留灌肠等途径。粪菌移植途径的选择取决于疾病的类型及患病部位。如代谢性疾病倾向于鼻胃管或鼻空肠途径，因为小肠更多地参与了膳食葡萄糖和脂肪的吸收，以及固有免疫系统应答。选择结肠途径更符合患者的生理接受度和胃肠生理，患者更容易接受。在粪菌移植前进行结肠清洁有助于清除原有的致病菌，但对于婴幼儿不必常规进行肠道清洁的准备。
共识中强调儿童患者若存在下列情况不应接受粪菌移植，包括：发热、肠梗阻、肠出血、多器官功能衰竭、严重免疫缺陷病以及其他对粪菌移植可能引起全身严重反应的疾病。因此粪菌移植前，必须严格评估。粪菌移植可能造成呕吐，发生吸入性肺炎、脓毒症、腹胀、小肠脓肿、持续发热等不良事件发生，因此共识中强调了儿童粪菌移植后的观察及处理。包括：（1）粪菌移植后出现腹胀、腹泻、呕吐、发热等，应寻找发生的原因和采取对症处理，补充水和电介质等；（2）认真仔细操作，避免操作过程中出现上下消化道黏膜损伤、出血、穿孔，一旦发生应采取综合措施，外科处置并进入PICU治疗。
对于儿童粪菌移植必须进行随访，由于儿童的特点和目前缺乏大样本对照研究的循证医学证据，故需制定严格的随访制度，观察治疗效果，注意近期和远期的不良反应。共识中指出随访时间为粪菌移植后的1周、2周、3周、4周、8周、12周，随访内容包括：原发疾病的临床症状、体征及实验室相关检查以及消化道内镜、粪便宏基因组检查，评估儿童生长发育指标及与疾病相关的指标。
为保障儿童粪菌移植的安全性和有效性，共识中强调了以下几点：（1）进行粪菌移植前，认真向家属及较大儿童讲解粪菌移植的适应证、方法及可能出现的并发症，并签署知情同意书。（2）严格遵守粪菌移植的适应证及禁忌证。（3）严格无菌操作程序。（4）在收集捐献者粪便后于1~2 h内进行移植。（5）严密观察病情。（6）保存患者治疗前后粪便样本和捐赠者粪便样本至随访期结束。
国内儿科消化专家就儿童粪菌移植的技术规范已达成共识，但由于我国开展此项工作处于初始阶段，建议成立国家粪菌移植注册中心，建立儿童粪菌移植的粪便标本库，其目的是跟踪随访和报告粪菌移植后短期和远期不良事件和其他安全性问题。儿童粪菌移植有许多需要解决的问题，包括治疗指征、治疗时机、治疗方法、长期安全性，需要进行多中心临床研究以及循证医学证据。
参考文献：中华预防医学会微生态学分会儿科微生态学组.关于儿童粪菌移植技术规范的共识[J].中国微生态学杂志,2016, 28 (4) :479-481.
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