狂犬病——肆虐至今的疯狂之灵
2014年12月12日下午，北大第三医院抢救室，一名32岁男子因狂犬病发身亡。北京疾控中心随即于当日启动防范措施，通知与其接触的亲友、同事及医护人员注射狂犬病疫苗。 这则新闻平常不过，如果不是记者使用了这样的标题，恐怕根本引不起人们阅读的兴趣。 狂犬病从有文字可查的记录来看，肆虐人间至少2500多年了。直到今天，它每年在全球造成的死亡例数仍有5万多人，但分布率有差异，约90%的狂犬病发生在亚洲和非洲。据WHO估计，被狂犬病流行地区覆盖影响的人数达到25亿。 中国的发病数居世界第二位，近十年来每年超过2000人，仅次于印度，属于狂犬病严重流行的国家之一，而各省份流行程度也不一。 狂犬病病毒属于弹状病毒科（Rhabdoviridae）的狂犬病病毒属（Lyssavirus）。这个分类很有特点也很好记：弹状病毒科是指病毒的形态很象子弹，而狂犬病毒属则使用了Lyssa这个名称，它在希腊神话中是黑夜女神Nyx的女儿，代表“疯狂”的幽灵。 它并不耐热，100摄氏度时2分钟就可灭活，它也害怕紫外线、强酸、强碱，普通消毒剂如70%酒精、0.01%碘液，1～2%肥皂水也能轻松杀灭它们；但是，它却很耐寒耐干，零下70度也能存活数年。许多感染了狂犬病毒的野生动物可以在死亡前的长时间内排出病毒，并且在发病后还能存活很长时间。几乎所有温血动物均能感染狂犬病病毒，但人与人之间的一般接触不会（感染后发病前几天到发病后有机会传染）；冷血动物不会传播狂犬病病毒。 通常情况下，狂犬病病毒无法穿过完整的皮肤，但可以通过伤口或者粘膜直接进入体内。它们对神经组织有强大的亲和力，侵入伤口后会先在肌肉感受器的神经纤维中大量繁殖（潜伏期），然后再侵入附近大量分布的末梢神经，沿看神经轴索逆行奔袭到脑部、脊髓的中枢神经系统（侵入期），最后再从中枢系统向周围神经扩散并侵入各器官组织中，其中尤以唾液腺、舌部味蕾、嗅神经上皮处的数量最多（扩散期）。因为神经受损，患者可出现相应神经支配的功能异常症状，比如吞咽及呼吸困难、怕光怕水怕风、唾液分泌增多及情绪波动、高热、头痛、呕吐、腱反射消失、瘫痪等神经系统症状。新闻中报道的那个案例，患者曾出现生殖器的异常勃起及射精，就是狂犬病毒侵犯到控制勃起和射精的神经系统导致的。 当病毒侵犯到心脏神经节后，病人就可出现心血管系统功能紊乱，最后常死于呼吸循环衰竭。 不是。比如美国CDC数据，他们的狂犬病多由蝙蝠咬伤引起。事实上，狂犬病毒更多是潜伏在臭鼬、狐狸、浣熊、蝙蝠这些易感宿主体内，但是这些动物较少接触人类。犬类只算是狂犬病毒的温和宿主，被感染比例不算高，尤其是在注射了疫苗之后；人也不是狂犬病毒的易感宿主，即使被狂犬咬伤，被感染的机会也只有15-20%左右，如果能及时採用正确的医学处理，可以将这15%的感染机会大幅下降。 世卫组织最新的狂犬病专家磋商报告中已有答案：“…咬人动物有狂犬病疫苗接种史并不能确保该动物没有狂犬病…由于接种方法不当或疫苗质量不佳、动物健康状况差、一次剂量的疫苗接种并非一定能给犬提供永久的保护等原因，动物疫苗可能失效…流行地区的暴露，应立即进行暴露后免疫…”因此，被咬后还是别侥幸了。 如果首次暴露在狂犬病毒中，应尽早接种狂犬病疫苗。目前国际上有两套疫苗注射方案： 一是“2-1-1”方案，首次应在被咬伤后24小时内注射两针疫苗，即当天需在左、右臂各打1针，接着在第7天、第21天再分别打1针，共就诊3次，注射4针； 二是“5针法”，应在被咬伤后当天（0天）、3天、7天、14天、28天分别接种1针狂犬疫苗。 这两种方法效果相当，但显然方法一更方便些。 如果在接种疫苗的过程中再次被动物咬伤或抓伤，只需继续执行原来接种程序即可，不需要增加接种次数。 但如果在打完疫苗6个月到1年内再次被咬伤，应当于0天和3天各接种1剂疫苗；在1-3年内再次被咬伤，应于0、3、7天各接种1剂疫苗；超过3年者就要全程接种疫苗了。 WHO最新发布了狂犬病专家磋商会议报告中特别强调：“暴露后免疫中，一周内完成前3剂疫苗的注射是预防的关键”。 不是。狂犬病的潜伏期长短不一，从5天至数年不等，而初次接种狂犬疫苗一般需7-10天体内才能产生足够多的狂犬病抗体，所以即使及时注射了疫苗，仍可能会出现未等到抗体出现就发病的情况。因此，只有在狂犬病疫苗的基础上再联合使用狂犬病免疫球蛋白才能起到全面的覆盖保护作用。 因为实际上感染5天就发病的情况很少，我国统计多数在2～3个月内，平均66.9天。且潜伏期长短受年龄（儿童较短）、伤口部位（头面部被咬伤后发病较早，平均39天）、伤口深浅（深比浅的潜伏期短）、入侵病毒数量及毒力有关，所以并非人人均需注射狂犬病毒免疫球蛋白。 一般建议注射的只是那些被严重咬伤的患者、咬伤不严重但是免疫功能低下的患者、咬伤头面部的患者、被明显烦躁不安的动物或被没有主人的流浪狗致伤的患者。如果患者属于免疫功能低下，或首次注射时间距被咬伤时间超过48小时，首次剂量应加倍。 狂犬病是一旦发病，死亡率几乎100%，但也有例外：2004年，美国曾有成功治愈狂犬病的案例：一名15岁少女由于被蝙蝠咬伤而感染狂犬病病毒。发病后第6天，医生用药物使她处于昏迷状态，让其身体在维持基本功能的同时自行清除狂犬病病毒，并通过使她的脑部处于深度休眠状态以减少病毒对神经系统的伤害。治疗一周后，病人血液和脑脊液中产生了高滴度的狂犬病抗体，随着病毒的逐渐清除，控制深度昏迷的药物开始减量，使患者逐渐恢复知觉。这种带有相当高风险的治疗方法称作“密尔沃基疗法”。 但这一病例还不足以确定密尔沃基疗法对于狂犬病治疗的有效性。此后，美国和南美一些国家一直尝试治疗狂犬病病人，但极少获得成功，迄今全球只有5名未接种疫苗的狂犬病患者经这种疗法治疗后康复。理想效果的原因很可能是这些患者自身的免疫系统对狂犬病病毒的抵抗力较一般人强，也有可能是他们感染的病毒毒性较弱。 现代医学认可一种药物是否有效需要大样本双盲对照试验；而对于某些难以实施双盲对照试验的手术/疗法，则常通过观察患者是否达到改善或痊愈的指标进行，更关键的是这种手术/疗法是否具备可重复性，如果成功率低是难以获得高强度推荐的，没办法，现代医学就是这么任性，不会对偶尔蒙对的成就沾沾自喜。因此，可以这么说，虽然密尔沃基法是目前唯一治愈过狂犬病的疗法，但狂犬病目前仍是无法治愈的疾病。
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