泌尿系统问题是脊髓损伤患者常遇到的问题，是影响其康复效果和生命质量的重要因素。如何保护泌尿系统，避免或减少相关并发症，帮助脊髓损伤患者长期健康生活，是患者和家属都非常关心的问题。
文丨北京博爱医院脊髓损伤康复二科副主任护师 孙薇
问：我女儿今年21岁，因意外造成颈椎脊髓损伤，住院接受康复治疗已经1个月，现在病情稳定，但目前还不能自行排尿，常有尿液漏出，请问我们是继续留置尿管，还是应该尽早拔除呢？
答：我们先了解一下泌尿系统的生理功能和脊髓损伤后会对泌尿系统产生哪些影响。泌尿系统由双侧的肾脏、输尿管、膀胱、尿道括约肌和尿道组成，泌尿系统分为上尿路（肾脏和输尿管）和下尿路（膀胱、尿道括约肌和尿道）。泌尿系统的功能分别为，肾脏负责生成尿液，输尿管负责输送尿液，膀胱负责储存尿液，括约肌负责控制尿液的排出，尿道负责排出尿液。尿液储存和排空的整个过程，需要通过神经来调控。脊髓损伤不会伤害肾脏或影响尿液生成，但会导致控制排尿功能的神经损伤，引起排尿和储尿功能障碍。这类由于神经系统病变导致膀胱和尿道功能障碍，进而产生一系列尿失禁症状（即储尿功能、排尿功能障碍）及并发症的疾病总称为神经源性膀胱，而脊髓损伤是常见病因。脊髓损伤的部位决定了膀胱受影响的程度。 由神经损伤引起的膀胱功能改变是不可逆的。根据神经病变的程度及部位不同，神经源性膀胱有不同的临床表现：排尿困难（尿潴留）、尿失禁、反复泌尿系统感染、尿路结石、肾盂积水等，神经源性膀胱还可引起多种长期并发症，最严重的是肾脏损害、肾功能衰竭。脊髓损伤后神经源性膀胱治疗的首要目标是保护上尿路（肾脏）功能，延长生存寿命、改善尿失禁、恢复或维持下尿路功能、提高生活质量。脊髓损伤后根据尿动力学检查结果，选择安全的排尿方式。 间歇性导尿是国际指南推荐的首选措施，是指不将导尿管留置于膀胱内，仅在需要时插入膀胱，排空尿液后即拔除的技术。留置尿管是脊髓损伤早期阶段的安全方式，不推荐长期留置尿管。因此，脊髓损伤病情稳定后应尽早停止留置尿管，选择正确的排尿方法。脊髓损伤早期开展间歇性导尿具有哪些意义呢？间歇性导尿是膀胱训练的一种重要方式，早期进行间歇性导尿可避免泌尿系统并发症发生，促进膀胱功能恢复。通过实施间歇性导尿可定时排空膀胱，模拟膀胱正常生理功能；降低膀胱残余尿量，减少尿路感染、肾盂-肾炎感染的风险，减少尿道结石的风险；保护膀胱和肾脏功能；通过间歇性导尿还可改善性能力和提高生育能力，提高生活质量。因此，脊髓损伤患者病情稳定后应尽早执行间歇性导尿。
问：请问我女儿什么时候可以开始间歇性导尿，我们需要做哪些准备工作，应该如何进行自我护理？
答：开展间歇性导尿的时机，应该选择在病情基本稳定无需大量输液、可以掌握规律饮水、无尿路感染的时候。实施间歇性导尿还要遵循一些重要的原则：液体输入最小量原则、输液后及时导尿原则、按需导尿原则、导尿时间个性化调整原则。另外，由于每日的饮水量或进食量直接影响排尿的次数及容量，甚至影响膀胱及肾功能，因此，制定和实施正确饮水计划至关重要。开展间歇性导尿前需要记录饮水和排尿日记。排尿日记是按照一定要求对液体摄入量和尿液排出量的记录，对于膀胱功能判断非常重要，需连续记录3~7天，并保证排尿日记的准确性，记录单位要精确到毫升。根据个体情况制定个性化的饮水计划，控制每日总摄入水量30ml/kg,每天早6点至晚8点期间平均分配总的摄入水量，睡前2小时尽量避免饮水，强调摄入水量包括所有液体的摄取，如静脉注射、三餐进食的汤、水、饮料、水果等。除了记录饮水和排尿日记外，还要了解膀胱容量、残余尿量、膀胱的安全压力和安全容量。膀胱容量是指膀胱产生强烈尿意时所容纳的尿液量。残余尿量是指在一次正常排尿后立即测得的膀胱内的残留尿液量。通常可以通过导尿管导尿、B超检查、尿路造影法等测得。当残余尿量超过膀胱安全容量的20%具有临床意义，需要采用导尿等方法辅助排出。安全压力是指逼尿肌漏尿点压力，大于40cｍＨ2Ｏ时则有上尿路损毁的危险。安全容量是指膀胱在储尿过程中其膀胱内压力低于40cｍＨ2Ｏ时的膀胱容量。膀胱的安全压力和安全容量需要通过专业的尿流动力学检查获得相关数据。尿流动力学检查可以对下尿路功能状态进行客观定量的评估，对于帮助脊髓损伤患者选择正确的排尿方式具有指导意义。
问：在执行间歇性导尿过程中需要注意些什么？导尿时会疼痛、出血吗？反复插管会不会出现泌尿系统感染？间歇性导尿期间需要做何种检查以监测膀胱与肾脏功能？
答：在执行间歇性导尿期间应注意：控制总的摄入水量，按照饮水计划的内容和方法去做，每日导尿4~6次，每次相隔4~6小时，避免短时间内大量饮水，单次摄入水量不超过400ml，以防止膀胱过度膨胀。切勿等尿急才排放尿液，按安全容量排放尿液，睡前须导尿，每次导尿情况需要记录在排尿日记上，切勿放弃或自行更改导尿次数，需咨询护士或医生意见。间歇性导尿期间保持大便畅通可使尿液较容易排放，保持个人卫生清洁，如每日进行沐浴、清洗、擦拭等。间歇性导尿属于侵入性操作，操作过程中不可避免会出现相关并发症。常见并发症有尿道损伤、疼痛、出血、感染等。但是导尿时疼痛或出血是暂时的，熟练掌握导尿技术，严格执行导尿流程，在一定程度上可以减少或避免尿道损伤、疼痛、出血。另外通过使用润滑止痛凝胶和应用材质优良的间歇导尿管，可以降低疼痛，减少出血，改善症状。脊髓损伤患者常常会发生尿路感染，尿路感染是如何发生的？临床发现，未按照规定时间和次数执行间歇性导尿，造成膀胱过度充盈和膀胱内压力升高，膀胱壁的血运减少，膀胱抵抗细菌的能力下降，细菌大量繁殖突破膀胱壁进入血液，引发全身感染，表现为突然发热、全身不适等。导致感染风险升高的危险因素有长时间憋尿、膀胱过度膨胀、膀胱逼尿肌压力过高、残余尿增加、每日导尿次数过少等。文献报道残余尿≥100ml时，残余尿增加是引起尿路感染最主要、最直接的因素。与留置导尿相比，通过间歇导尿定时排空膀胱，降低膀胱残余尿量，可以减少尿路感染、肾盂-肾炎感染风险，减少泌尿道结石风险，以保护膀胱和肾脏功能。另外，间歇性导尿期间还需要做好相关检查以监测膀胱与肾脏功能。建议每月进行尿常规、尿培养检查，每1~3月进行泌尿系彩超检查，每年进行尿流动力学检查,以监测膀胱与肾脏功能。