指南速览：AGA和IDSA感染性腹泻诊治相关指南
检索：李雷雷 陈文森
翻译、整理：石尚世 史庆丰
审核：刘聚源 廖丹
感染性腹泻是常见的感染性疾病，2017年美国胃肠病学会（ American Gastroenterological Association，AGA）和美国感染病学会（Infectious Disease Society of America，IDSA）先后发布了《成人急性感染性腹泻临床诊疗指南》和《感染性腹泻诊治指南》，二者在参考大量的循证医学证据的基础上，对感染性腹泻的流行病学特征、诊断、治疗及预防等方面均提出了较多的推荐意见，对感染性腹泻的科学诊治、预防具有重要临床指导意义，现对这两部指南进行简单概述。
表1 指南基本情况
发布机构 | 美国感染病学会 | 美国胃肠病学会 |
指南名称 | 感染性腹泻诊治指南 | 成人急性感染性腹泻临床诊疗指南 |
发布时间 | 2017年 | 2016年 |
内容组成 | 包括流行病学特征、诊断、治疗、预防四个部分 | 包括流行病学与公共卫生、诊断、治疗、持续症状的评估、预防五个部分 |
推荐意见数量 | 60条 | 18条 |
内容特点、适用人群 | 每条推荐意见之后都含有推荐强度、证据等级，适用于疑似或确诊感染性腹泻成人或儿童患者。不可用于替代临床医生对具体患者的诊疗意见。 | 每条推荐意见之后都含有推荐强度、证据等级，以及近10年的文献回顾，适用于免疫功能健全的成人。未涉及难治性梭状芽胞杆菌相关的感染。 |
流行病学 | 从腹泻特定人群、临床表现、病情恶化和并发症的角度描述了人口学特点 | 仅描述了诊断性评估的应用条件 |
诊断 | 分别从腹泻、肠源性发热、难辨梭菌的角度，描述了应考虑的重点病原体、微生物/非微生物检测手段、后续检查的临床思维 | 仅描述了常见感染性腹泻的诊断方法 |
治疗 | 分别从经验性治疗、目标治疗、支持治疗、辅助治疗的角度，给予了推荐意见，层次分明，较为系统 | 描述了几种常见腹泻治疗的方法和注意事项，系统性欠缺 |
预防 | 分别从预防交叉传播、接种疫苗、监测报告的角度，给予了推荐意见 | 分别从饮食、手卫生、常见预防性治疗/用药的角度，给予了推荐意见 |
表2 指南主要内容概览
指南名称 | 美国感染病学会：2017年感染性腹泻诊治指南 | 美国胃肠病学会：2016年成人急性感染性腹泻临床诊疗指南 |
一、流行病学特征 | 1、对腹泻患者具有诊疗意义的临床、人口统计学或流行病学特征 2、儿童看护机构、长期病患护理机构、饮食服务机构或水上娱乐项目相关机构如游泳池工作的人员 3、发热或血性腹泻患者，应检测是否为肠道病原体感染 4、旅游史、可以食物食用、伤寒/副伤寒实验室暴露，无论腹泻与否，均需考虑肠源性发热 5、应评估急性腹泻患者脱水程度 6、当临床病史和流行病学史提示疑为产志贺毒素病原菌感染时，应行粪便样本检测 | 在已明确或疑似疫情期间，患者具备较高的疾病传播风险时，如果条件允许，应该用粪培养和免培养法进行诊断性评估 |
二、诊断 | 1、当患者出现腹泻时，首先应考虑哪些病原菌感染，哪些诊断试验有助于明确病原菌并用于疾病暴发调查？ 2、当怀疑患者为肠源性发热和菌血症时，需行哪些诊断试验？ 3、何时进行艰难梭菌诊断试验？ 4、为提高细菌、病毒和原虫检出率，如何选择送检样本？ 5、急性腹泻患者粪便中白细胞、乳铁蛋白和钙卫蛋白有何临床意义？ 6、哪些情况下推荐使用影像学、生化学或血清学试验等非微生物检查方法？ 7、实验室确诊特异性病原体感染性腹泻患者，治疗后有改善或无明显改善仍存在持续性腹泻，应行哪些后续检查？ （见表3-5） | 1、当患者出现痢疾样、中重度腹泻或症状持续时间超过一周，考虑进行粪便诊断研究 2、当细菌培养、显微镜、免疫荧光染色及抗原检测等传统方法无法发现大部分急性感染性腹泻的病原体，可利用免培养法作为传统诊断方法的辅助以确定病因 3、不推荐将药敏试验（Antibiotic sensitivity testing）用于急性腹泻感染患者的治疗 |
三、治疗 | 经验性治疗 1、对儿童和成年血性腹泻患者，推荐何时行经验性抗菌治疗，可使用何种抗菌药物？ 免疫力正常无出国旅游史的血性腹泻者，明确病因前不推荐经验性抗菌治疗（特殊情况除外）。 成人可选喹诺酮类，儿童可选阿奇霉素，年龄＜3月或有中枢神经系统侵犯可选三代头孢 2、急性、长期、持续性水样腹泻患者，推荐何时行经验性抗菌治疗，可使用何种抗菌药物？ 大多数急性水样腹泻但无出国旅游史的患者，不推荐行经验性抗菌治疗。持续性水样腹泻超过 14 天的患者，避免行经验性抗菌治疗 目标治疗 当明确感染病原体后，应终止或修改当前抗菌治疗方案 支持治疗 1、如何管理补液方案？ 低渗口服补液盐溶液 (oral rehydration solution ,ORS) 可作为轻中度婴幼儿和儿童脱水、任何原因引起的成人急性脱水、呕吐和严重腹泻引起的轻中度脱水一线治疗方案 2、补液开始后何时可以进食？ 腹泻期间，婴幼儿可继续行母乳喂养 补液期间或补液完成后，可恢复符合其年龄段的正常饮食 辅助治疗 1、哪些辅助治疗措施可缓解症状，如何把握时机？ 充分补液后，可使用肠蠕动抑制剂（洛派丁胺）和止吐制吐（昂丹司琼）药物，需注意禁忌症。但不能取代液体和电解质疗法。 2、益生菌和锌剂在治疗和预防成人及儿童感染性腹泻中发挥什么作用？ 减轻症状，缩短病程。使用方法需参考相关文献和说明书。 3、哪些无症状但粪便培养或分子诊断试验发现病原菌的患者需要使用抗菌药物？ 粪便发现肠道伤寒沙门菌患者需接受经验性治疗；如患者在高风险环境中工作生活应在当地公共卫生部门指导下接受治疗 | 1、对严重腹泻的老年患者或有类似霍乱的水样腹泻的旅行患者，应使用平衡电解质补液代替其它口服补液措施。 2、不推荐使用益生元或益生菌治疗成人急性腹泻，但抗生素后相关性腹泻除外。 3、在轻、中度腹泻时，次水杨酸铋可以有效控制旅行者的大便次数。 4、洛派丁胺作为接受抗生素治疗的旅行患者的辅助治疗可以缩短病程并增加治愈可能。 5、经验性抗菌药物被建议用于旅行患者腹泻，而不是常规的急性腹泻。 6、抗菌药物应该避免用于社区获得性腹泻。 |
四、预防 | 1、应采取哪些有效措施预防感染性腹泻病原体传染？ 养成良好的手卫生习惯 护理腹泻患者时，应遵循戴手套和穿隔离衣、用肥皂洗手，或使用含酒精的消毒液进行手消毒等感染控制措施（手消液的选择应结合已知或怀疑感染病原体的种类和病原体传播的环境） 腹泻患者的宣教 2、疫苗（轮状病毒、伤寒和霍乱）在降低和预防感染性腹泻病原体传播方面有哪些作用，应何时使用？ 轮状病毒疫苗应给所有无已知禁忌症的婴幼儿注射 伤寒疫苗作为手卫生的辅助方式，推荐用于前往有中高度风险暴露于伤寒沙门菌地区旅行者、与确诊伤寒沙门菌慢性携带者亲密接触者，以及实验室经常接触伤寒沙门菌人群，防止伤寒沙门菌经高风险食物和饮料传播。 单剂量口服霍乱减毒活疫苗已在美国开始使用，推荐用于 18-64 周岁到霍乱流行地区旅行者 3、依法向当局报告粪便样本确诊病原体对美国感染性腹泻预防控制有哪些作用？ 确保当局实行相应的预防控制措施 | 1、可考虑针对高危并发症的患者及其密切接触者行基于患者水平的急性肠道感染预防咨询。 2、为防止旅行过程中腹泻的发生，可行如何避免高风险食品和饮料方面的咨询。 3、洗手及含酒精手消剂的使用可有效预防低量病原体引起的腹泻。 4、如无次水杨酸铋的使用禁忌且依从性较好，可考虑用其预防旅行腹泻。 5、不推荐使用益生菌、益生元、合生元预防旅行腹泻。 6、高危人群可考虑用抗菌药物预防腹泻，但仅限于短期使用。 |
表3 腹泻的相关因素与病原体
暴露因素及条件 | 病原体 |
食源性 | |
酒店，游船，度假村，餐馆，招待活动发生的暴发 | 诺如病毒，非伤寒沙门菌，产期荚膜菌，芽孢杆菌，金葡菌，弯曲杆菌，产肠毒素大肠杆菌，产志贺毒素大肠杆菌，李斯特菌，志贺菌，圆孢子虫，隐孢子虫 |
食用未经高温消毒的牛奶或奶制品 | 沙门氏菌，空肠弯曲菌，小结肠耶尔森菌，产毒金葡菌，隐孢子虫以及产志贺毒素大肠杆菌。李斯特菌很少与腹泻有关 |
食用生的或未煮熟的肉类或家禽 | 产志贺毒素大肠杆菌（牛肉），产气荚膜杆菌（牛肉，家禽），沙门氏菌（家禽），空肠弯曲菌（家禽），鼠疫耶尔森菌（猪肉，猪肠），金葡菌（家禽），旋毛虫（猪肉，猎物的肉） |
未经清洗的水果以及果汁、蔬菜、绿叶和豆芽 | 产志贺毒素大肠杆菌，非伤寒沙门菌，孢子虫，隐孢子虫，诺如病毒，肝炎以及单核李斯特菌 |
食用未煮熟的鸡蛋 | 沙门菌，志贺菌 |
食用生贝类 | 弧菌、诺如病毒，甲肝，假单胞菌 |
接触暴露 | |
饮用未处理生水或在其游泳 | 空肠弯曲菌，隐孢子虫，贾弟鞭毛虫，志贺菌，沙门菌，大肠杆菌，假单胞菌 |
在处理过的水中游泳 | 消毒剂浓度不足时，隐孢子虫和其它潜在水源性病原体 |
医疗保健，长期护理，监狱或就业 | 诺如病毒，艰难梭菌，沙门氏菌，隐孢子虫，轮状病毒 |
儿童保育中心 | 轮状病毒，隐孢子虫，贾弟鞭毛虫，沙门氏菌，产毒大肠杆菌 |
近期抗生素治疗 | 艰难梭菌，多重耐药沙门氏菌 |
前去医疗医院欠佳的地区旅游 | 大肠杆菌，沙门氏菌，伤寒杆菌，非伤寒沙门氏菌，霍乱弧菌，痢疾内变形虫，贾弟鞭毛虫，圆孢子虫，隐孢子虫 |
家中宠物腹泻 | 空肠弯曲菌，鼠疫耶尔森菌 |
接触猪的粪便 | 结肠小袋纤毛虫 |
接触爬行动物或禽类 | 非伤寒沙门菌 |
参观农场或动物园 | 大肠杆菌，隐孢子虫，弯曲杆菌 |
暴露危险因素 | |
年龄 | 诺如病毒（6-18个月），非伤寒沙门菌（0~3个月新生儿或伴有粥样动脉硬化的成人），志贺菌（1~7岁），弯曲杆菌（青年人） |
免疫抑制 | 非伤寒沙门菌，隐孢子虫，弯曲菌，志贺菌，鼠疫耶尔森菌 |
血色素沉着症或血红蛋白病 | 沙门氏菌，结肠耶尔森菌 |
AIDS或免疫抑制治疗 | 隐孢子虫，孢子，囊等孢虫，鸟分枝杆菌，巨细胞病毒 |
肛交、口交或电子设备进行肛检 | 志贺菌，沙门氏菌，弯曲杆菌，阿米巴虫，贾弟鞭毛虫，隐孢子虫等可通过性行为感染的病原体 |
表4 临床表现和可能的感染源
症状 | 可能的病原体 |
持续性/慢性腹泻 | 隐孢子虫，贾弟鞭毛虫，环孢子虫，贝氏孢子虫，阿米巴原虫 |
血便 | 产志贺毒素的大肠埃希杆菌，志贺菌，沙门氏菌，空肠弯曲菌，阿米巴原虫，非典型霍乱弧菌，鼠疫耶尔森菌，结肠小袋纤毛虫，假单胞菌 |
发热 | 细菌，病毒和寄生虫均可引起发热，且不可高度区分。一般情况下，高热提示有细菌性或阿米巴虫病。患者感染产志贺毒素的大肠埃希杆菌时通常不发热 |
腹痛 | 产志贺毒素的大肠埃希杆菌，沙门氏菌，弯曲杆菌，鼠疫耶尔森菌，非典型霍乱弧菌，艰难梭菌 |
严重腹痛且伴有血便（低热） | 小结肠耶尔森菌，肠结核，以及伪阑尾炎 |
持续时间小于24小时的恶心和呕吐 | 摄入金黄色葡萄球菌肠毒素或蜡状芽孢杆菌（短时间呕吐综合征） |
持续1~2天的腹泻或腹部痉挛 | 摄入艰难梭菌或蜡状芽孢杆菌（长时间呕吐综合征） |
呕吐和持续小于3天的非出血性腹泻 | 诺如病毒（40%的感染可在24小时内发生低热） |
慢性水样腹泻（持续1年或更久） | 脑炎腹泻（病原体未能明确），感染后肠易激综合征 |
表5 感染性腹泻相关病原体实验室诊断方法
病原体 | 诊断方法 | 最适宜标本 |
艰难梭菌 | NAAT或艰难梭菌毒素检测试验 | 粪便 |
沙门氏菌，弯曲杆菌，志贺菌 | 常规粪便病原菌培养或NAAT | 粪便 |
伤寒和甲型副伤寒沙门菌 | 常规培养 | 粪便，血，骨髓 |
产志贺毒素的大肠杆菌 | 大肠杆菌O157培养以及志贺毒素免疫测定或志贺毒素基因NAAT | 粪便 |
鼠疫耶尔森菌，假单胞菌，爱德华菌，金葡菌，大肠埃希菌（产毒素，肠侵袭性，肠致病性，肠聚集性） | 特殊粪便培养或分子检测、NAAT | 粪便 |
产气荚膜梭菌 | 专业毒素检测方式 | 粪便 |
蜡状芽孢杆菌，金葡菌 | 专业毒素检测方式 | 食物 |
肉毒梭菌 | 鼠致死性评价 | 血清，粪便，肠内容物，呕吐物 |
阿米巴原虫，人芽囊原虫；结肠小袋纤毛虫，贾弟鞭毛虫，线虫（一般不伴有腹泻），蛔虫，毛首鞭虫，类圆线虫，钩虫，绦虫，血吸虫 | 虫卵或寄生虫的染色涂片，或NAAT | 粪便 十二指肠液（贾弟鞭毛虫和类圆线虫） |
溶组织内阿米巴 | 特异性免疫检测或NAAT | 粪便 |
蓝氏贾第鞭毛虫 | 酶联免疫测定或NAAT | 粪便 |
隐孢子虫 | 直接免疫荧光，酶联免疫测定或NAAT | 粪便 |
环孢子虫、贝氏孢子虫 | 浓缩标本进行改良抗酸染色，紫外荧光显微镜，或NAAT | 粪便 |
微孢子虫（目前已归为真菌） | 浓缩标本进行改良三色染色法 电镜下组织病理检测 | 粪便 小肠活检 |
杯状病毒（诺如病毒，札如病毒）；肠腺病毒，肠道病毒，小RNA病毒 | NAAT | 粪便 |
轮状病毒 | 酶联免疫测定 | 粪便 |
肠腺病毒，肠道病毒，小RNA病毒 | 病毒培养 | 粪便 |
巨细胞病毒 | 组织病理学检验 巨细胞病毒培养 | 活检 活检 |
注：NAAT，核算扩增试验
参考文献：
[1] Shane AL, Mody RK, Crump JA, et al. 2017 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Infectious Diarrhea. Clin Infect Dis. 2017 ;65(12):1963-1973.
[2] Riddle MS 1, DuPont HL 2, Connor BA 3. ACG Clinical Guideline: Diagnosis, Treatment, and Prevention of Acute Diarrheal Infections in Adults. Am J Gastroenterol . 2016;111(5):602-22.
图文编辑：小小牧童