感控专家聊评审丨第27期：Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率

作者：王广芬  宁波市医疗中心李惠利医院

责编：刘   滨  柳州市工人医院

为迎接新一轮等级医院评审，让大家更好的理解和落实《三级医院评审标准（2020年版）》评审各项条款，SIFIC感染官微正式开辟全新专栏——《感控专家聊评审》，新专栏将陆续推送新版评审标准中与医院感染相关的条款细节和解读，从“评审专家”和“被评单位”两个不同视角，解读和探讨新版评审标准各项条款的正确迎检与精准落实。

本期邀请到宁波市医疗中心李惠利医院王广芬主任丰富的临床管理经验为您深度解读Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率如何顺利达标。

在《三级医院评审标准（2020年版）》中，医院感染管理质量控制指标之一——“Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率”。2020版标准更加注重数据过程监控，通过监测发现存在问题，并落实持续质量改进，形成闭环管理。

Ⅰ类切口（清洁手术）指手术脏器为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿道、生殖道等人体与外界相同的器官。我国在病案首页中将手术切口分为I、II、III类，I类与抗菌药物指导原则中I类同，II类相当于指导原则中II、III类；III类相当于指导原则中IV类。病案首页0类切口，系指体表无切口或经人体自然腔道进行的操作以及经皮的腔镜操作。本文中的Ⅰ类切口手术指抗菌药物指导原则中的Ⅰ类切口（清洁手术）。

了解了切口分类，下面将从Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用基本知识、如何做好日常管理及等级评审准备、评审专家可能关注点等三方面进行进行探讨。

一、  Ⅰ切口手术抗菌药物预防使用基本知识

Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用的目的是预防手术部位感染,包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染,  但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。

1. 用药指征：

Ⅰ类切口手术通常不需要预防用药，Ⅰ类切口手术抗菌药物使用率不得超过30%，仅在以下情况使用：

(1) 手术范围大、时间长、污染机会增加；

(2) 手术涉及重要脏器，如颅脑、心脏等；

(3) 异物植入手术；

(4) 有感染高危因素：如高龄、糖尿病、免疫低下等。

7类手术原则上不需要围术期预防用药：腹股沟疝修补术（含补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱术、颅骨肿物切除术、经血管途径介入诊断手术。

2. 用药途径及时机

给药途径大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药。

静脉输注应在皮肤、黏膜切开前 0.5～1 小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术前 1～2 小时开始给药。

抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。手术时间较短（＜2 小时）的清洁手术术前给药一次即可。如手术时间超过 3 小时或超过所用药物半衰期的 2 倍以上，或成人出血量超过 1500ml，术中应追加一次。

3. 品种选择

Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑林或头孢呋辛，有循证依据。对某些手术部位感染会引起严重后果者，如心脏人工瓣膜置换术、人工关节置换术等，若术前发现有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)定植的可能或者该机构MRSA发生率高，可选用万古霉素、去甲万古霉素预防感染，应严格控制用药持续时间，但2015抗菌药物未给出MRSA发生率高的标准，可操作性差。对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素预防葡萄球菌及链球菌感染。

4. 用药疗程

Ⅰ类切口手术的预防用药时间不超过24h，心脏手术可视情况延长至48h。美国CDC 2017年预防SSI指南指出：对于清洁手术/清洁-污染手术，不应该在手术结束后再继续给药，即使有引流管存在（IA 推荐）。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。

二、如何做好日常管理及等级评审准备

1. 日常管理

抗菌药物管理需多学科、跨部门协作。做好Ⅰ类切口围术期预防用药主要从以下几点入手：

(1) 注意用药时机及术中给药的具体精细化管理。如何保证手术患者皮肤、黏膜切开前0.5-1h内或麻醉开始时给药，是否有手术准备间；术中追加给药是否真正执行，是外科医生带入还是术中医生开医嘱手术室药房给药等，哪种方式更适合自己医院使措施真正落实，需要根据现有条件进行精细化管理，如手术室建立术前准备间，术前药物集中配送到术前准备室使用等。

(2) 信息化管理是做好围术期预防用药的最基本保障。有条件的医院应利用信息化加强围术期预防用药管理。根据2015版抗菌药物指导原则设置围术期抗菌药物品种选择及疗程，信息化管理可有效规范一类切口围术期预防使用抗菌药物的品种选择和疗程。

(3) Ⅰ类切口围术期预防用药数据的收集。

I类切口手术抗菌药物预防使用率定义：I类切口手术预防使用抗菌药物的患者数占同期I类切口手术患者总数的比例。

计算公式：I类切口手术抗菌药物预防使用率= I类切口手术预防使用抗菌药物的患者数/同期I类切口手术患者总数×100%

意义：反映I类切口手术患者抗菌药物预防用药使用及管理情况。

有条件的医院可以信息化督查及收集，是最便捷高效的方式。督查及收集Ⅰ类切口围术期预防用药情况，针对存在的问题进行反馈、整改、效果评价。督查及收集的内容除了I类切口手术抗菌药物预防使用率，还需进一步细化如手术预防使用指征、手术预防使用抗菌药物品种选择合理性、手术预防使用抗菌药物疗程合理性、术中追加用药执行情况等。

(4) 多部门协作管理。医务科、药剂科、院感科、护理部等相关科室需开展围术期预防用药相关知识的培训、处方点评、开展日常督查、多途径反馈临床存在的问题，并对存在问题进行闭环管理。如术前用药时机选择、术中追加给药有无落实，这需要临床科室、手术室及麻醉科等多方协作才能保证有效落实。

2. 等级评审准备

(1) 制度保障。根据国家及省市抗菌药物相关文件制定医院围术期抗菌药物预防使用管理制度，要求权责明确，流程清晰、制度具有可操作性。

(2) 院科两级管理。根据制度开展相关培训，并监督制度的执行情况，需要落实职能科室督查与科室自查相结合，并建立台账资料，对督查中发现的问题进行销账管理。

(3) 持续质量改进。Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率持续质量改进有效，各项指标进一步完善。有持续改进报告。

三、评审专家可能关注点

1. 制度有效执行   通过病例调查、现场询问及查看资料等检查制度执行情况。如随机选择一份清洁手术病例，看抗菌药物预防使用时机、品种选择、是否术中追加及疗程等是否合理；询问手术室护士术前和术中围术期预防用药是如何开展；通过抗菌药物管理部门查看一类切口围术期抗菌药物预防使用是否上报上级部门及数据指标实际完成情况等等。

2. 关注不容易做到的领域  如术前用药时机如何保障术前0.5-1h给药，有无术前准备间；术中追加给药如何有效落实，有无相关追加给药流程，护士或麻醉医生术中是否提醒手术进行时间，追加抗菌药物医嘱谁开，如何拿药等细节管理来看是否真的落实；围术期预防用药信息化管理是否开展，如何设置围术期预防用药的品种和疗程，医生是否必须按照围术期信息化流程开医嘱等。

3. 关注院科两级质控管理及信息化管理  构建院科两级Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用质控管理体系，基于信息化的围术期预防用药流程设计，并建立督查闭环管理，实现Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用管理工作的标准化、规范化、常态化。