已赔付7360.2万元！

看似一张小小的保单
但却能在关键时刻
给予无数重病家庭温暖和希望

——宜春惠民保——
自2023年登陆宜春
坚持以惠民利民为基点
2023年参保人数达310396人
承保保费合计3899.28万元

截止今年2月
共计已完成理算案件量7396件
已理算赔付金额7360.2万元

本期推文就让我们一起来看看
去年部分真实理赔案例

理赔案例


李女士

36岁，宜春市上高县人，2023年购买了“宜春惠民保”。2023年1月5日-2023年12月30日，因突发恶性心律失常、昏迷、呼吸衰竭等症状，分别在上高县人民医院、南昌大学第一附属医院、宜春市人民医院住院治疗。

住院共计5次，发生医疗总费用713634.74元。医保基金+医疗救助总支付482083.03元，责任一报销87834.81元，责任二报销36174.61元，宜春惠民保共计报销124009.42元。

吴女士

53岁，宜春市丰城市人，2023年2月27日-2023年6月14日，因患急性胆源型胰腺炎在南昌大学第一附属医院治疗。

发生医疗总费用730374.68元，医保基金支付总额346926.90元，责任一报销175316.95元，责任二报销47833.75元，宜春惠民保共计报销223150.70元。

❤❤❤❤疾病无情，守护常在一串串理赔数字的背后正是宜春惠民保
践行对参保人的健康承诺
参保后如何理赔？
接着往下看
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理赔指南
1理赔需要的材料有哪些？

（一）住院医疗材料

包括但不限于：

1.被保险人身份证正反面的复印件

2.被保险人银行卡(存折)的复印件

3.医保结算单

4.入/出院记录(小结)

5.出院疾病(诊断)证明书

6.住院用药费用清单

7.医疗住院发票

8.宜春惠民保保险金给付申请书和承诺书

9.若确诊为重大疾病的，需提供病理检查（诊断）报告、穿刺报告等

（二）特定药品医疗材料

包括但不限于：

1.被保险人身份证正反面的复印件

2.被保险人银行卡(存折)的复印件

3.医保结算单

4.病案首页

5.影像检查报告

6.入院记录

7.出院记录(小结)

8.出院疾病(诊断)证明书

9.住院用药费用清单

10.医疗住院发票

11.病理检查(诊断)报告

12.免疫组化/基因检测报告

13.医院开具的药品处方

14.外购药证明（药房出具的药品发票、付款凭证及销售单等）

*共保体需收取医疗材料原始件，请妥善保管好医疗材料原始件

申请理赔的重要提示：

若被保险人已通过其他途径（医疗救助、任何第三方机构和商业医疗保险等）获得相关医疗费用补偿的，应提供加盖支付费用单位公章的医疗费用分割单或医疗费用结算证明（原件）；

若被保险人罹患白血病的，须同时提供“骨髓细胞形态学”/“脑脊液细胞学”/“骨髓穿刺细胞学”/“骨髓活检”等相关检查报告；

若被保险人是未成年人，监护人领取赔款的，须同时提供监护人身份证件、关系证明（比如：出生证明、户口本等复印件）；

保险金作为被保险人遗产时，须同时提供可证明合法继承权的相关权利文件（所有受益人有效身份证明和关系证明、所有受益人签名并按手印的理赔金委托转账授权书等）；

若涉及第三方交通事故性质，须提供交通事故责任认定书等相关材料；

非疾病且无第三方责任造成的意外伤害，须提供基本医疗保险意外伤害排除第三方责任承诺表或参保人员外伤鉴定申请表。

2其他商业保险理赔金额可以抵扣起付额度吗？

其他商业保险不能抵扣宜春惠民保起付线额度。

3如果已经购买了其他保险产品，再买“宜春惠民保”，报销顺序是怎样的？

“宜春惠民保”客户需要通过宜春市各县（市、区）医保服务大厅合署办公窗口或者商保公布的服务网点进行基本医疗保险申请报销，理赔顺序可根据客户自身需求而定，也可以先通过其他商保进行报销后再通过相关网点进行报销。

42024年3月至5月份已经产生的医疗费用可以报销吗？

对于2024年3月1日-5月31日期间已发生的符合保险责任的医疗费用，经审核，属于保险责任期间内的，符合理赔条件的，可以报销。

5异地就医（在外地看病就医）可以理赔吗？如何申请？

在基本医疗保险定点医疗机构发生的异地就医医疗费用可以理赔。具体理赔申请详见公众号《理赔须知》等相关内容。

6今年购买了这个保险，什么时候可以用？

2024年3月1日至2025年2月28日产生符合理赔条件的医疗费用都可以报销。

7

请问既往症并发症会赔付吗？

会，只要参加宜春惠民保，符合本产品约定的18种既往症病种引发的并发症按约定的既往症比例赔付。

既往症包含：（1）先天性疾病、遗传性疾病。（2）恶性肿瘤(含白血病、淋巴瘤)；（3）肾功能不全；（4）肝硬化、肝功能不全；（5）缺血性心脏病(含冠心病、心肌梗死)、慢性心功能不全(心功能三级及以上)；（6）脑血管疾病(脑梗死、脑出血)；（7）高血压病（III期）；（8）慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭；（9）糖尿病且伴有并发症；（10）系统性红斑狼疮；（11）瘫痪；（12）再生障碍性贫血；（13）溃疡性结肠炎；（14）胰腺炎；（15）严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症；（16）严重阿尔茨海默病；（17）主动脉疾病、主动脉创伤；（18）其他已患疾病，特指在获得被保资格之前，两年内医生已有明确诊断，长期未间断治疗的有关疾病或症状。

8

哪些自费费用可以报销？

（1）住院期间发生的医保政策范围内超医保限定支付条件，但经医疗机构出具证明属合理且必须的医疗费用纳入责任二赔付范围。

（2）住院期间发生的医保政策范围外药品，进入《医保目录外医疗费用责任可报销的目录外正面清单药品》的纳入保险责任二范围，非正面清单中的药品不予报销。

（3）超基本医保支付限价的，被系统认定为自费费用纳入责任一保障范围。

（4）在江西省双通道定点医院/药店发生的13种特药费用。（上述特药根据医保政策调整进行调整）

9

13种特殊药品购买流程及理赔需要什么材料？

特药的购买，首先患者要在江西省双通道定点医疗机构门诊或住院，由双通道责任医师出具诊断书和处方笺，再到江西省双通道定点药店进行购买。双通道机构可以在江西省医疗保障局官网搜索关于公布2023年度双通道谈判药品定点医药机构、责任医师名单的通知。江西省医疗保障局通知公告关于公布2023年度双通道谈判药品定点医药机构、责任医师名单的通知 (jiangxi.gov.cn)。

特药的报销，被保险人按保险合同约定在指定药店购买特定药品后，可通过线上宜春惠民保微信公众号上传理赔资料进行报销或通过线下宜春惠民保报销（在宜春市各县（市、区）医保服务大厅或人保财险各县支营业网点现场办理宜春惠民保报销申请），对于不属于保险责任范围内的特定药品费用应由被保险人自行承担。

被保险人进行特定药品报销时，应提交相关理赔材料，主要包括被保险人的有效身份证件、诊断证明，与诊断证明相关的病理显微镜检查、血液检验及其他科学方法检验报告，药品处方、购药发票以及其他所需要的医学材料。

如果被保险人未按本合同约定提交相关材料或“宜春惠民保”保险公司共保体审核药品处方时有权要求补充相关的医学材料，所提交的医学材料不全或有其他瑕疵，理赔申请未通过审核，“宜春惠民保”保险公司共保体不承担给付特定药品医疗保险金的责任。

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理赔材料要在什么时间内提交才有效？

“宜春惠民保”出院时可通过宜春惠民保微信公众号申请报销。也可到宜春市各县（市、区）医保服务大厅或人保财险各县支营业网点进行报销申请，建议尽早申请理赔。

我们无法确认疾病什么时候来但假如疾病不幸来临了可以通过“惠民保”获得帮助这就是不幸中的万幸

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咨询电话：400-1100888

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（出品：宜春市融媒体中心）

（来源：记者龙姣）

（编辑：小优；校对：刘敏；编审：谢芳芳；监制：邓雯、黎向农）

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