一文读懂基层医疗机构如何做医养结合
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转自：汇祥医养咨询
目前医养结合服务模式大致分为养老机构内设医疗机构、医疗机构内设养老机构以及养老机构与医疗机构相协作三种模式。基层医疗机构主导型医养结合模式显然属于医疗机构内设养老机构服务模式。
与其它医养结合模式相比，该模式有哪些内部的优势和劣势，会面临哪些外部发展机遇和威胁，本文基于SWOT方法对此进行分析。
优势（Strengths）
01价格低
目前各种高端医养结合服务的月均费用动辄过万元，超出多数老年人的经济承受能力。相比之下，基层医疗机构可以提供价格较低的医养结合服务。首先，基层医疗机构开展医养结合服务的投资和运营成本较低。
目前，许多基层医疗机构拥有大量相对闲置的医疗资源。数据显示，2016—2017年我国一级医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院以及民营医院的病床使用率在60%左右，近40%的病床闲置。基层医疗机构完全可以利用这些闲置病床开展医养结合服务而无需额外新建养老设施。同时，基层医疗机构现有医疗设施，如独立诊室、治疗室、处置室和输液观察室等相对完善，基本能够满足医养结合服务需求，可极大节约医疗设施投资成本。
另外，基层医疗机构服务成本低，盈利性要求不高。基层医疗机构既可向购买医养结合服务的老年人提供医疗服务，也可向社区其他居民提供医疗服务，规模经济明显增强，有利于降低医疗服务的长期平均成本。而且基层医疗机构多为公立医疗机构，有财政保障，开展医养结合服务对盈利性要求不会太高，有利于为广大中低收入老年人提供价格低廉的医养结合服务。
社区居家养老是我国养老服务的主要发展方向。与传统居家养老相比，社区化养老的大部分服务由社区提供，可实现“就地养老”“就近养老”，一方面可减轻子女养老负担，另一方面也便于满足老年人社会交往需要。基层医疗机构多以所在社区居民为服务对象，其开展医养结合服务具有明显的社区化特征，在提供便捷医疗服务、满足老年人社会交往需要、减轻家庭养老负担方面具有明显优势。
医养结合的“医”并不是指“住院治疗”，而是指老年人需求量较大的初级医疗服务。对此，基层医疗机构具有比较优势。与大医院相比，基层医疗机构掌握社区老年人健康信息，可就近为老年人提供便捷的初级医疗服务。与养老机构内设医疗机构相比，基层医疗机构运营规范，且多与大医院存在一定合作关系，更容易实现“大病去医院，小病在社区，康复回社区”。此外，基层医疗机构遍布城乡，经过适当改造，可形成全覆盖的社区医养结合服务网络。
劣势（Weaknesses）
服务定位滞后
01
在许多发达国家，社区卫生服务机构向居民提供公共卫生服务和日常诊疗之外，还将养老、幼儿保育等与健康有关的社区服务纳入服务范围。而在我国，基层医疗卫生机构的服务定位一直停留在提供公共卫生服务和日常诊疗服务，社区养老还没有被纳入其服务范围。这种“医养分离”的服务定位导致目前多数基层医疗卫生机构缺乏医养结合服务意识。
医养结合服务经营能力不足
02
基层医疗机构开展医养结合服务要求管理者既要有一定的医疗服务管理能力，还要具有一定的养老服务经营能力。但是目前大多数习惯于公立医疗机构运作的管理者，还不具备医养结合服务经营能力，对开展医养结合服务信心不足。
激励机制不足
03
相对于医养结合服务，大多数基层医疗卫生机构更有积极性开展建立居民电子健康档案、家庭医生签约等享受政府补贴的业务，对目前还不明确享受政府补贴且盈利性较低的医养结合服务缺乏兴趣。由于缺乏有效的激励和考核机制，基层医疗卫生机构对开展医养结合服务既缺乏动力，也缺乏压力。
01发展空间大
基层医疗机构主导型模式更适合我国老龄化的一些主要特点，发展空间巨大。首先，老龄化导致病残老年人数量持续增加。病残老年人主要包括慢性病老年人和失能、半失能老年人。2013年我国慢性病老年人突破1亿人，预计到2050年将增长到3亿人；而失能和半失能老年人到2020年预计占老年人总量的17%。其次，孤寡老年人数量不断增多，主要包括“空巢”老年人、失独老年人和单身老年人。
随着家庭结构小型化、人口流动加快以及单身人群的增加，孤寡老年人数量持续增加，预计到2020年将达到老年人总数的49%。与发达国家相比，我国人口老龄化是在人均收入相对较低情况下出现的。日本1970年进入老龄化社会时人均GDP为1974美元，而我国2000年进入老龄化
社会时人均GDP仅949美元。目前我国刚进入中等收入国家行列，大多数老年人属于中低收入人群，其中，低收入老年人约占全国老年人总数的10%。老龄化的三大特点构成了我国养老服务模式的重要约束条件，也就是说，我国的养老服务模式必须以解决病残老年人、孤寡老年人和中低收入老年人养老问题为主要目标，重点发展满足医养结合、社区化和价格低廉三个条件的养老模式。基层医疗机构主导型医养结合模式恰好满足上述条件，因此市场需求十分巨大。
按照2009年医改“保基本、强基层、建机制”的要求，医疗资源配置重心不断向基层医疗机构下移，基层医疗机构服务能力不断增强，覆盖城乡的社区卫生服务网络日趋完善，为基层医疗机构开展社区医养结合服务提供了强有力的资源支撑。
近年来，各级政府推出了一系列鼓励基层医疗卫生机构开展社区医养结合服务的政策。中共十九大报告特别提出，将医养结合确定为实施健康中国战略、加快老龄事业和产业发展的重要举措，基层医疗机构开展社区医养结合服务的外部环境日益优化。
威胁（Threats）“医护不分”的医疗服务体制
01
目前我国医疗服务体制是“医护不分”。一方面，大医院在提供急症诊断治疗服务的同时也提供长期照护和康复护理床位，导致大医院医疗资源低效率使用以及医疗资源紧张。另一方面，基层医疗机构主要提供日常诊疗服务，对老年人需求较大的康复护理服务却开展不足，其比较优势无法发挥，部分医疗资源闲置。
尚未普遍建立长期护理保险制度
02
医养结合的重点服务人群是失能半失能老年人。从发达国家经验看，建立长期护理保险制度是解决这部分老年人养老和护理问题的关键。目前我国长期护理保险制度还处于试点阶段，失能标准及其分类、长期护理保险的费率评估和补偿标准还没有形成统一标准，长期护理保险的筹资渠道也不明确。
以最早试点长期护理保险的青岛市为例，其长期护理保险的资金来源目前主要依赖基本医疗保险基金结余和财政补助，但医保基金不可能长期保持结余，而财政资助又缺乏明确的制度保障，筹资渠道不稳定导致长期护理保险存在较大支付风险。在这种情况下，基层医疗机构对那些缺乏稳定支付能力的护理服务项目缺乏兴趣，抑制了基层医疗机构开展医养结合服务的积极性。
社会资本参与度低
03
基层医疗机构独自开展医养结合服务的力量有限，需要吸引保险公司、房地产公司、健康管理公司等社会资本参与，多方合作。但目前社会资本参与医养结合面临政策、市场、资本和运营等多种风险以及诸如“区域卫生规划”等准入管制，社会资本参与医养结合的积极性不高。
人力资源培养相对滞后
04
基层医疗机构开展医养结合服务需要全科医生、社区护士、社区机构管理者以及养老护理员等各类人力资源。从目前情况看，社区全科医生缺口较大，加上全科医生待遇普遍较低、社会地位不高、职称晋升困难，职业发展路径不清晰，社区医疗机构很难留住人才。而社区机构管理者的培养以及养老护理员的上岗培训制度，目前还是一片空白。人力资源培养和激励机制的缺失是基层医疗机构开展医养结合服务面临的一大挑战。
基层医疗机构开展社区医养结合服务的对策建议
以基层医疗机构为主导的社区医养结合服务既有利于解决失能半失能老年人、孤寡老年人和低收入老年人养老难和就医难问题，又有利于发挥基层医疗服务网络优势，提高基层医疗资源配置效率，构建全覆盖的社区医养结合服务网络，是非常适合我国国情的一种养老服务供给模式。要将该模式的各种潜在优势充分发挥出来，还要采取强有力措施，克服各种内部劣势和外部障碍。
借鉴发达国家经验，将社区医养结合服务作为基层医疗机构新职能，鼓励业务量不足的基层医院和民营医院转型为老年病医院。同时，政府卫生部门将医养结合服务开展状况作为对基层医疗机构绩效考核的指标之一，明确基层医疗机构作为社区医养结合服务提供者的新职能。
取消对基层医疗机构的公共卫生补贴和家庭医生补贴，将这些补贴用于补充基本医疗保险和长期护理保险，将各类公共卫生项目分类纳入医疗保险支付和长期护理保险支付，实现基层医疗机构的收入机制由补贴支付为主转为保险支付为主，从而构建以居民购买服务为主的医养结合服务支付机制。这样既可以激励基层医疗机构主动开展医养结合服务，也可以弥补基本医疗保险基金和长期护理保险基金的不足。
放松对社区医疗卫生服务、养老服务的政府管制，鼓励保险公司、房地产公司、商业健康保险公司、健康管理公司、专业养老机构等社会资本通过公私合作、以房入股、连锁经营、服务外包等方式，参与社区医养结合服务的投资与经营。
城市三级医院重点提供急危重症和疑难杂症的住院治疗服务，超过一定时限的康复护理、长期照护、临终关怀等服务应主要由基层医疗机构提供，实现医护分离，通过完善分级诊疗体系，进一步推动基层医疗机构开展以老年人康复护理、长期照护、慢性病管理为特色的社区医养结合服务。
目前全科医生培养以全科医疗教学为主，应适当增加养老服务方面的教学内容，培养一支既懂医疗又懂养老的全科医生队伍。同时，加快构建养老护理员的职业培训体系，建立护理员持证上岗制度，最终形成以全科医生为主，包括社区护士和养老护理员在内的社区医养结合服务团队。
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