老年性白内障治验
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I导读：白障即晶状体混浊。因人至50岁左右，开始出现老化，晶状体新陈代谢与营养发生障碍，出现晶状体退行性改变。李传课老师认为肝肾阴虚在老年性白内障中占主要地位，治宜滋补肝肾，常选用杞菊地黄丸、石斛夜光丸、明目地黄丸、四物五子汤等。对于脾胃虚弱者，治宜补脾益胃，常选用补中益气汤、正元饮、参苓白术散之类。（编辑/唐义超）
年龄相关性白内障
作者/李传课、李波
白障即晶状体混浊。因人至50岁左右，开始出现老化，晶状体新陈代谢与营养发生障碍，出现晶状体退行性改变，即表现为混浊，随着年龄不断增长，晶状体混浊也不断加重，发病的人也不断递增，故称为年龄相关性白内障、老年性白内障。
除年龄因素外，还与地理环境、生活习惯、机体整体状况以及遗传等多种因素有关。所以在相同年龄阶段，有的有白内障，有的没有白内障，就是这个道理。为双眼发病，但可有先后与轻重之分。中医学称为圆翳內障，如为核性内障则称为黄心内障。
病案举例
例一：肝肾阴虚之年龄相关性白内障早期
黄某，女，61岁，退休会计。2012年8月6日门诊。视物模糊，有复视2个月。初起眼涩不适，视物不清，有时复视，但双眼视物时未见复视，有时头耳鸣。
查：右眼视力0.5，有复视，左眼0.6。眼球运动良好，眼外不充血，眼压正常，扩瞳查眼底，见双眼晶状体皮质出现灰白色齿状混浊，基底位于赤道部，尖端朝向中央，右眼比左眼明显，有部分达瞳孔区，眼底未见明显异常。舌质偏红，无苔，脉稍细。
诊断为双眼年龄相关性白内障早期。系年老体弱，肝肾不足，精血亏虚，目失濡养，晶状体代谢失常所致。证属肝肾阴虚。治宜滋补肝肾。用《医级》杞菊地黄丸加减：熟地黄10g、牡丹皮10g、茯苓12g、怀山药10g、山茱萸10g、泽泻10g、枸杞15g、菊花10g、防风10g。水煎服，日1剂，服20剂。
二诊：临床症状减轻，复视消失，双眼视力各提高2排，但晶状体皮质混浊未见减轻。嘱服滋阴明目丸1个月，每次10g，每日3次，饭后温开水送服，以现固疗效。
例二：胃气虚之年龄相关性白内障早期
谢某，男，65岁，干部。2010年3月7日门诊。视物不清，眼前有固定条状黑影1个月。患慢性肠炎2年，有时大便稀，日行2～3次，肢体易疲。
查：视力右0.6，左0.7，眼外无特殊，眼压正常，扩瞳查眼底，见晶状体锯齿状混浊，玻璃体不混浊，眼底无明显改变。舌质淡，边有齿印舌苔薄白，脉弱。诊断为年龄相关性白内障早期。系脾胃气虚，运化失常，清气不能上升，目窍失养，晶状体代谢障碍所致。
属脾胃气虚证。治宜补脾益气。用《脾胃论》补中益气汤加减：黄芪15g、党参12g、白术10g、怀山药10g、当归10g、柴胡10g、茯苓30g、神曲10g、甘草3g。水煎服，日1剂，服15剂。
二诊：大便有好转，上厕次数减少，双眼视力各提高2排。嘱继续服15剂后，改服益气明目丸1个月，每次10g，每日3次，饭后温开水送服以巩固疗效。
诊疗心得
白内障是临床上常见的老年性眼病，早期治疗可以提高视力，缓解病情发展。但要注意以下两点。
一是在滋补肝肾时，须防滞腻碍脾。肝肾阴虚在老年性白内障中占主要地位。因为老年人的生理病理特点，多是阳常有余阴常不足，出现各种衰退现象，也常出现晶状体的退行性改变——白内障，并多兼有眼内干涩，头昏耳鸣，腰膝酸软，舌红无苔，脉细等症。治宜滋补肝肾，常选用杞菊地黄丸、石斛夜光丸、明目地黄丸、四物五子汤等。
但这些方药服用多天后，有的病人出现胃部饱胀，食量减少，肠鸣腹胀，大便次数增多等不良反应，此系滋阴助湿，滞气碍脾之弊。笔者在《原机启微》滋阴与升发同用的加减地黄丸(生地黄、熟地黄、枳壳、牛膝、当归、羌活、防风、杏仁)的启迪下，于方中加一二味辛散轻扬药，一则防其滋阴碍脾，二则取其载药上升，可谓一举两得。
具体方法：服15～20剂滋补肝肾药后，于方中加防风10g或羌活6g，这样即使连服2～3个月，也无腹胀肠鸣等副作用出现。
如李某，男，64岁，患老年早期白内障视力右0.4、左0.5，有时头昏耳鸣，间或面红耳赤，舌质红、无苔，脉细弦。处以耳聋左慈丸加减：熟地黄、生地黄、桑葚子、枸杞、怀山药、牡丹皮、山茱萸、茯苓、制首乌、磁石、五味子。服20剂后加防风10g，连服70剂无腹胀等副作用出现。视力提高至右0.7、左0.8。以后每隔半年服30剂，观察3年余，晶状体混浊未见加重，视力依然稳定。
二是在补益脾胃时，切记升清降浊。脾胃为后天之本，生化之源。李东垣《兰室秘藏》说：“五脏六腑之精气皆禀受于脾，上贯于目，脾者诸阴之首也，目者血脉之宗也，故脾虚则五脏之精气皆失所司，不能归明于目矣。”若脾胃虚弱，运化失司，升降失常，目失濡养，亦可产生白内障。
临证除晶状体早期混浊外，多兼久视无力，饮食不振，肢体疲倦，大便溏薄，舌质淡，脉缓弱等。治宜补脾益胃，常选用补中益气汤、正元饮、参苓白术散之类。其中茯苓用量较重，常用20～30g。因为脾胃虚弱患者，清气不升，浊气不降，升降失调，可影响晶状体代谢障碍产生或加重白内障发展。而茯苓味甘性，甘则健脾益气，淡则利尿渗湿，健脾可以升清，利湿可以降浊，清升浊降，效果颇佳。
如张某，男，60岁。患老年性早期白内障，视力右0.5、左0.6，久视眼睫无力睁开，口淡无味，饮食不思，大便时硬时稀，舌淡，苔薄白，脉弱。用正元饮加味：党参、黄芪、怀山药、白术、丹参、茯苓、陈皮、甘草。其中茯苓用了30g，前后进退50剂，但茯苓始终未减，视力提高右0.8、左0.9，余症明显好转。以后每月服7剂，观察4年，病情稳定。
本文摘自《李传课眼科诊疗心得集》，中国中医药出版社出版。作者/李传课、李波。编辑/唐义超。校对/柯嘉、安华。
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