Bowen's，你见过吗？

好医师导语

鲍恩病又称上皮内上皮癌（intraepithelial neoplasia），最早由美国皮肤科医生Bowen作为一种癌前期角化不良详加描述。从病理学上讲，以角结膜上皮内上皮癌的名称最为确切。

发病机理

（一）发病原因

根据发病特点提示角结膜上皮细胞的癌变与日光紫外线的照射可能有关。

（二）发病机制

紫外线照射等因素可使细胞内DNA受损，当DNA修复延迟或修复失败等情况下，正常上皮细胞可发生癌变，并转换成肿瘤细胞式发展。

临床表现

多见于60岁以上男性。肿瘤弥漫生长，外观呈灰红色胶样扁平状隆起（极少情况下可呈肉芽状），富有血管，与邻近正常组织之间有明显界限，触之有粗糙感。肿瘤多位于睑裂区，由角膜缘开始，同时向结膜、角膜伸展，但多向结膜侵犯，向角膜侵犯只有数毫米。临床上常被误认为慢性肉芽组织，有时也可在原先存在的炎症、创伤或烧伤的病灶上发生而被长期忽视。在裂隙灯下，肿瘤与正常组织界限分明。大凡被松针状血管翳波及或如霜染的上皮处，在组织学上均可找到癌变细胞，是已经癌变的上皮组织。病变虽迁延多年，在裂隙灯下仍只侵犯角膜表浅部位，基质切面清晰锐利，临床上并无明显的炎症征象。

肿瘤发展缓慢，相对静止，可在若干年中局限于上皮内。但也可能突然发展为恶性肿瘤。有些患者已发生远处转移而局部病灶却无明显变化。应强调的是有些患者在体内其他部位同时有黏膜白斑病或器官癌肿。

根据肿瘤的生长特点及外在表现，确诊最终依靠病理学检查。

辅助检查

病理学检查：可见肿瘤部位上皮细胞呈一致性增生，棘细胞为圆形或卵圆形，大小不一，有明显的极性紊乱和细胞核分裂像。在增生的上皮与正常上皮之间境界分明，肿瘤细胞局限于上皮内而不突破基底膜。完整而清晰的基底膜是该病与鳞形上皮细胞癌的主要鉴别之点。另一重要特征是有奇异核的肿瘤细胞，核大而浓密，与正常细胞相比，癌细胞的胞核占据整个细胞的极大比例，胞质较少。也可呈现为几个核聚集在一起的多核瘤巨细胞，这种多形性巨核或多核细胞，可出现在上皮的各个水平。　

肿瘤所在的上皮下有淋巴细胞浸润和新生血管。有些增生的肿瘤细胞，有明显核仁，胞质呈伊红染色。新生血管多。肿瘤的表层有角化不全细胞，但可见完整的前弹力膜。

无其他特殊辅助检查。

光动力治疗手指鲍恩病一例

1病史

患者， 女， 64 岁。主因左手无名指皮损 3 年余，于 2013 年 12 月 20 日就诊。3 年余前， 患者左手环指出现一小红斑， 无自觉症状， 渐扩大并出现脱屑、 破溃、 反复糜烂、 不易结痂， 累及第一指节的屈面和侧面，多次在当地医院以湿疹治疗无效。患者既往无高血压病、 糖尿病病史， 无光敏史和药物过敏史， 无家族遗传病史。体格检查：一般状况良好， 全身浅表淋巴结无增大， 系统检查无异常。 

2皮肤科情况

左手无名指第一指关节屈面及侧面可见一 3 cm×2.5 cm 出血性糜烂性红斑， 边界清楚， 部分边缘略隆起、 结厚痂（图1）。 

3皮损组织病理

表皮角化过度伴角化不全， 棘层增生， 表皮各层细胞排列紊乱， 细胞有不典型性，细胞增大， 核有异形、 深染， 可见角化不良细胞， 基底细胞层完整（图 2）。

4诊断

鲍恩病。

5治疗

考虑该例患者皮损部位手术治疗可能会影响手指的美观和功能性， 决定给予光动力治疗。采用外用盐酸氨基酮戊酸散（ALA， 商品名艾拉， 上海复旦张江生物医药股份有限公司）， 加入凝胶基质配制成 20%ALA 凝胶。外敷于皮损处， 塑料薄膜封包，外加铝箔锡纸以避光， 5 h 后使用 LED-IB 型光动力治疗仪（武汉亚格电技术有限公司） 照射， 给予波长635 nm 的红光， 能量密度 90 mW/cm2 照射治疗左手无名指第一指节屈面 30 min、侧面 30 min，共治疗 3 次，每次间隔 7 ～ 10 d。患者在每次治疗结束后均外涂红霉素软膏预防感染。患者第 1 次治疗结束后 1 周复查，左手无名指皮损糜烂面变浅， 出血减少， 厚痂已消退。第 2 次治疗结束后 10 d 复查， 糜烂面大部分消褪， 无出血、 结痂。第 3 次治疗结束后 2 个月复查， 皮损已完全消退（图 3）。原取材部位再次行组织病理检查示：被覆鳞状上皮轻度增生伴角化过度， 真皮内灶性纤维组织增生， 未见鲍恩病样组织病理改变（图 4）。随访半年余未见复发， 目前该例患者仍在继续随访中。

光动力治疗手指鲍恩病二例

临床资料

患者，男，58岁。主因左耳背部红褐色斑块8年余， 于 2014 年 9 月 8 日就诊。8 年前无明显诱因，患者左耳后出现红褐色斑块，无明显自觉不适，皮损逐渐增大，1 个月前于当地医院行组织病理检查示鲍恩病。因考虑手术后左耳无法完全保留，患者拒绝接受手术切除。既往史和过敏史无特殊。

查体：未见异常。

皮肤科检查

左耳背侧可见直径约 3.5 cm 的不规则 浸润性红褐色斑块，界限清楚，表面不光滑，有破溃、结痂，斑块中央可见行组织病理检查后愈合瘢痕（图 1a）。

组织病理

灶性角化不全，表皮增生，增生的细胞有明显异形性，可见瘤巨细胞及核分裂相；真皮浅层较多炎性细胞苔藓样浸润，真皮下 层及皮下组织未见明显异常（图 2）。

诊断及治疗

诊断：鲍恩病。

 治疗方案：患者要求接受光动力治疗。首先给予盐酸 氨酮戊酸散外涂皮损， 3 h后给予艾拉光动力治疗仪治疗。治疗 4 次后皮损明显消退（图 1b，1c），因地域所限，电话随访至发稿日截止共计半年，皮损已完全消退（图 1d），无复发，治疗效果满意。

治疗措施

手术前详尽作裂隙灯检查，精确标志或记录有松针样血管翳或霜染样上皮的范围；用荧光素或虎红作角结膜上皮染色，癌变和角化不全的角结膜上皮区有弥漫的或细微的着色，而正常的上皮不会被染色。切除范围可在上述边界以远2mm，足以囊括肿瘤组织而又可最大限度地保留正常的角结膜组织，使视功能损害尽可能减少。肿瘤范围<1/2全周的病例，不一定在肿瘤切除的基础上再做角结膜移植，而只需在肿瘤切除同时联合羊膜贴敷（amniotic membrane patching，AMP）一期完成手术。只要瞳孔区不受侵犯，术后视力可接近于术前。如果肿瘤范围>1/2全周，尽管肿瘤侵犯较为浅表，但考虑到角膜缘切除范围太大，单靠剩余的角膜缘干细胞通过代偿性分裂增殖，恐难使角膜缘干细胞功能获得全面康复，因而对手术切除部位实施角膜缘移植（limbal transplantation）联合羊膜贴敷仍属必要。

早期局部切除疗效可靠。切除肿瘤时，深度控制在1/4～1/3角膜厚度，将整个肿瘤连同其周围约2mm的正常组织一并切除。无需其他治疗。由于容易复发，术后应定期随访。复发者再手术仍有可能治愈。角膜广泛受累者，可行全角膜板层切除，同时行全板层角膜移植术。有人局部应用0.02%的丝裂霉素点眼治疗结膜角膜上皮内瘤，4次/d，共14天。1个月后肿瘤开始消退，并伴有显著的结膜充血，4个月后只有轻度角膜混浊，病灶处剩下一些大血管。随访9个月，临床未见肿瘤复发。在治疗中应高度重视丝裂霉素C局部应用的潜在的、严重的毒副作用。

如癌变范围广泛，可酌情行眼球摘除手术或眼内容剜除术，该肿瘤对放射性治疗一般不敏感。

预后

肿瘤可稳定多年，一般预后良好。但也能像乳头状瘤那样增大，还可以发生退变（5%）。还可出现溃疡、恶变，形成鳞状上皮癌，引起转移。

End

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