有请新闻发言人丨2021医保新规来了！5月1日起正式实施，这些事都不能做！

今天（4月21日）上午

我县召开

宣传贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》

新闻发布会

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都在下面啦

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”和“救命钱”，其使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度健康持续发展。2020年12月9日，国务院第117次常务会议审议通过了《医疗保障基金使用监督管理条例》(以下简称《条例》），于今年5月1日起正式施行。该《条例》在进一步建立健全监管机制的同时，针对不同违法主体、违法行为、违法情形，综合运用多种处罚措施，分别设置相应的法律责任，加大对违法行为的惩戒力度，让违法者付出更大的代价，进而引导和督促医疗保障基金的使用主体更好做到合法合规。 自2019年1月我县医疗保障局成立以来，牢守基金监管红线底线，严格规范基金使用，对违法违规行为做到严惩不贷。紧紧围绕《浙江省医疗保障基金监管三年行动计划（2019-2021年）》，坚持开展定点医药机构警示约谈；积极部署落实“双随机、一公开”、自查自纠、交叉检查、“回头看”等专项行动；以药品“进销存”信息化监管和不同类别的医疗机构分类打击等为重点，前移基金监管关口；针对欺诈骗保行为，专题制作宣传片，在全县开展为期两年的专项整治，目前严查严处的高压氛围已经形成。

记者提问

问

《条例》的适用范围有哪些？

《条例》适用于中华人民共和国境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。
此外，职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金使用的监督管理，参照本条例执行。居民大病保险资金的使用按照国家有关规定执行，医疗保障行政部门应当加强监督。

问

《条例》中定点医药机构有哪些义务？

定点医药机构有如下义务：

(一)应当加强行业自律，规范医药服务行为，促进行业规范和自我约束,引导依法、合理使用医疗保障基金。

(二)应当按照规定提供医药服务，提高服务质量，合理使用医疗保障基金,维护公民健康权益。(三)应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作,建立健全考核评价体系。(四)应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。(五)应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证,按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务,向参保人员如实出具费用单据和相关资料,不得分解住院、挂床住院,不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药,不得重复收费、超标准收费、分解项目收费,不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施,不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。(六)应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的,应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。

问

定点医药机构违反《条例》规定，将受到哪些惩罚？

定点医药机构违反《条例)》规定，将收到如下惩罚：

(一)国务院医疗保障行政部门应当建立定点医药机构、人员等信用管理制度，根据信用评价等级分级分类监督管理，将日常监督检查结果、行政处罚结果等情况纳入全国信用信息共享平台和其他相关信息公示系统,按照国家有关规定实施惩戒。(二)定点医药机构违反服务协议的，医疗保障经办机构可以督促履行服务协议，按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使促其履行服务协议，按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追用的医药服务,直至解除服务协议。(三)定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额 1 倍以上 2 倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门 6 个月以上 1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理:1.分解住院、挂床住院；2.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；3.重复收费、超标准收费、分解项目收费；4.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;5.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；6.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；7.造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

问

《条例》中参保人员有哪些权利和义务？

参保人员有如下权利：

参保人员享有就医、购药的权利，并按照规定享受医疗保障待遇;有权要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询服务。监督医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构。有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉。有陈述、申辩权，以及依法享有申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。参保人员有如下义务：（一）参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验。参保人员有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料。（二）参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代为购药的，应当提供委托人和受托人的身份证明。（三）参保人员应当按照规定享受医疗保障待遇，不得重复享受。（四）参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。（五）参保人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。

问

参保人员违反《条例》规定，将受到哪些惩罚？

参保人员违反《条例)》规定，将收到如下惩罚：

个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；（二）重复享受医疗保障待遇；（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。（四）个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

仙居县全媒体新闻中心

图片：陈超达

编辑：荆欢

审核：石国庆

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