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零基础学习麦门冬汤

王付方剂学讲稿 虫二笔记 2020-02-10

这一堂,我们学习第二节的内容,就是滋阴润燥。滋阴润燥,在某种程度上,与我们学习滋阴的方,有点大同小异。这一堂,我们要重点学一个方,叫麦门冬汤。麦门冬汤这个方,是张仲景在《伤寒杂病论》中,一个著名而有效的一个方。方的组成,有麦冬、半夏、人参、粳米、大枣、甘草所组成。同学们已经发现,麦冬用量比较大。这个方,我们在学习药物组成的时候,要重视麦门冬与半夏用量的比例关系。可以这样说,这个方在很多很多情况下,考试它会考麦冬与半夏用量的比例关系。你一定要看清楚,是麦冬在前,还是半夏在前。为何考试比较多?其中我认为一个主要原因,就是告诉人们,在临床实际中,你开麦门冬汤,必须重视麦门冬与半夏用量的比例关系。如果忽视了用量的比例关系,直接影响治疗效果。不过呀,今天我们在开的时候,也面临着一个大的问题。我听有些同学说,麦冬价格有点贵。这样我在临床中开方,在万不得已的情况下,我才开170克,在诸多情况下,我把麦冬的量酌情减少,再加上其他滋阴的药。在临床中,我总是要问病人,我说有一味药,有点偏贵。如果病人说没有关系,我们把麦冬量开到170克,如果病人说,能不能不开那样贵的,我说也是可以的。我们学习麦门冬汤,要重视这个方中用量。同学们又发现一个问题,麦门冬汤这个方,在煎煮方面,服用方面,有一个特殊性。这个方,以水一斗二升,煮取六升,温服一升,日三夜一服。这里边还剩多少升?两升。这两升怎么办呢?有些同学说,口渴了喝呗。是这样的,麦门冬汤这个方,同学们已经知道煎煮的时间,大概是多长时间?半个小时。温服一升指的是,第一次服的量少一点,第二次,第三次,第四次吃得多一点。千万,万万要记住,并不是说今天把药煎好了,到了明天早上再吃,明天中午再吃。为何明天再吃呢?那还剩了两顿呢。那就相当于一剂药吃了一天半。它不是这个意思,而是告诉我们第一次吃的量偏少一点,然后把它吃完就行。麦门冬汤这个方的功用就是滋养肺胃,降逆下气。这是我们中医长期以来的一种认识。当今在研究麦门冬汤的时候,认为它的药理作用,具有镇咳、促进唾液分泌、抗组织胺、抗自由基、保护胃粘膜等作用。

根据麦门冬汤方的组成及用量,总结治疗中医的证,是虚热肺痿证。虚热肺痿证,这个虚应该是偏于什么虚呢?气血阴阳,应该是偏于什么呢?偏于阴,是吧?偏于阴虚。我们要思考一个问题,阴虚这样的病人唾液多还是少?现在这个问题,我们先不说它。先说一个什么问题呢?你说,病在肺,肺的基本症状表现,那就是咳嗽、气喘、痰。你说肺的基本脉证就是咳喘痰。那现在为何要说是虚热肺痿呢?说到这里,还想让同学们思考一个问题,你说中医在认识肺病的时候,尤其是张仲景在认识肺病的时候,肺病有几个?我们再回想一个问题。肺的基本脉证就是咳喘痰,张仲景在论述肺的病有几个?为何还要认识肺的病呢?张仲景在认识的时候,它一个叫肺痿,一个叫肺痈,一个叫肺胀,三个病。后人在研究肺病证的时候,他根据肺病证的特殊性,又有一个肺病叫做肺痨。咳嗽算不算肺的一个病?喘算不算?应该算肺病过程中的一个症状,可以这样说吧?我们在认识问题的时候,要认识到张仲景为何专门提出来一个肺痿?他对肺痿还真下了一个定义。下了一个什么定义呢?这个定义就是告诉人们,肺痿它有一个唾涎沫,也就是说唾液有点偏多了。张仲景在论述肺痿的时候,他主要有两个大的方面,两个代表方,一个代表方就是麦门冬汤,代表的是虚热;甘草干姜汤,代表的是虚虚寒。刚才又问同学们,问了个什么问题?这个虚偏于什么虚?实际上,他偏的是两个虚,一个是阴虚,一个是气虚。有没有气虚占主要矛盾方面?我们可以这样看一下。麦冬是滋阴的,人参是补气的,粳米是补气的,大枣是补气的,甘草补气的。这就告诉人们,麦门冬汤,治疗虚热肺痿,它的病变证机是两个大的方面,一个大的方面是阴虚,一个大的方面是气虚。阴虚,它应该出现什么症状?口干咽燥,手足心热。它还有一个气虚。气,中医怎样认为呢?气有固摄的作用,气虚,气不得化津,气不得固摄阴津,它会出现唾液多。

我们再举一个例子。在门诊上班,遇到一个男同志,将近70岁。他怎样说呢?他说,他有慢性支气管炎。我问他有多长时间了?他说差不多相当于你们房间两个年轻人。我在门诊上班,我们的年轻人二十岁吧?那他有多少?四十年。他说年轻的时候,经常咳嗽,自己觉得自己年轻无所谓,重了吃点药,一吃药不咳了。过上一段时间,又咳了,如果咳得轻,不吃药,重了才吃药。说着说着,六十了,觉得病怎样?不吃药那根本控制不了。他说,说着说着,到六十一岁的时候,病发生变化了。整天觉到口干,口干,喝水不解渴,怀疑他又有糖尿病,说明口干舌燥、喝水不解渴。不过,他又说了,他自己知道他不是糖尿病。为何知道,他自己不是糖尿病呢?他自己说,口干,想喝水,喝了水还是想喝水。他说,忽然间变了,不是小便多,而是口水多。接着怎样哩?他说和别人一说话,口水流出来了。他说,不说话,口水也流出来了。那一天他就是,喝喝水,流流口水,流流口水,喝喝水。他自己知道是什么哩?他是慢性支气管炎,他想想年龄有点偏大了,不治吧,觉得一天痛苦,治吧,又觉得这个病时间太长了。他这样一说,根据他的表现,不断的流口水,来的时候,还拿一个杯子,杯子里边还装什么?注意,他这个杯子,不是我们一般的杯子,他这个杯子跟那个小暖瓶差不多,有这样粗,这样长。我们想到他是什么病?再看一下舌质、舌苔。想到了虚热肺痿。我给他开方的时候,我就跟他说,有些药有点贵,他说只要能治病。这就好办了。我们给他开方,吃了一个多月,达到了预期治疗目的。我们不是说,把他的慢性支气管炎,彻底治愈了,而是说什么哩?而是咳嗽、喘、口水多,得到了有效控制。说不定他永远不会复发,也说不定二年不复发。病人自我满意,我们作为一个大夫,也是满意的。这是我们学习麦门冬汤治疗的病证是什么?虚热肺痿证。虚热肺痿,一定知道,这个虚代表的是阴虚,气虚。

麦门冬汤治疗的第二个病证是胃阴虚。一说胃阴虚,使我想到,我们在前面学习一个方,没有重点去学它,说这个方可以治疗胃阴虚。同学们刚才说是益胃汤。我们在学习益胃汤的时候,当时也提出了一个问题,益胃汤它可以治疗胃阴虚,但是我们要知道它的组方用药有点局限性。当时我们也提出了一个问题,这个方在治病的时候,应该加上什么药,应该再加上什么药,疗效会更好一点?我们也说了,治疗胃阴虚,我们到后边会学到一个方,效果是显著的。说到这里,再补充说明一个问题,西医有一个病,叫萎缩性胃炎。萎缩性胃炎,在很大程度上,人们在认识的时候,说它有可能演变为胃癌。萎缩性胃炎,这样的病治疗的难度偏大,如果从我们中医角度去认识,我在临床中,通常把它分为大的方面是三个证型。一个证型以半夏泻心汤为基础方,一个证型就是以理中丸为一个基础方,最后这一个就是麦门冬汤。病证的表现是胃脘隐隐作痛,再一个表现,它就是饥不想吃东西。饥,我们中医怎样认为呢?认为它主热。热,是主动的。动是渴食的,病人感到肚子饿。饿,你叫他吃,他又不想吃。究其本质是虚占主要矛盾方面,要用什么方?麦门冬汤。根据张仲景论述麦门冬汤,他既没有提到治虚热肺痿,也没有提到治疗胃阴虚,都是后人在研究的过程中,进行总结归纳麦门冬汤,可以治疗什么?虚热肺痿证、胃阴虚证。我们今天应用的时候,到目前为止,还没有说哪一个方,治疗虚热肺痿能取代麦门冬汤,治疗胃阴虚证取代麦门冬汤。这说明麦门冬汤,它是的的确确是治疗虚热肺痿证,胃阴虚证的重要代表方。我们在前面学习一个方的时候,也提到它可以治疗虚热肺痿。我们在学习的时候,也提到在后边还要学一个方,可以治疗虚热肺痿,后边这个方治疗虚热肺痿,效果是显著的,就是我们今天所说的麦门冬汤。刚才所说的话,就是说麦门冬汤治疗虚热肺痿证、胃阴虚证,具有显著的疗效。刚才我也说了,张仲景在论述的时候,没有明确提出来治疗虚热肺痿,也没有提出来治疗胃阴虚证。

那张仲景当时他论述麦门冬汤的时候,是治疗什么病呢?他是这样说的,他说“大逆上气,咽喉不利,止逆下气,麦门冬汤主之。”他告诉人们,麦门冬汤是治疗咽喉不舒服的一个重要代表方。它治疗咽喉病证,应该是什么证型?应该是虚热咽痛证,或者说是虚热咽喉不利证。举一个例子。今年的上半年,在门诊上班,我们中医学院有一个女同学,把她母亲带来看病了。我一问她,她母亲怎样说呢?她说,生她的女儿是在夏天生的。那说明夏天天比较热。她说啊,她的母亲,她丈夫的母亲,非常关心她。你说,夏天热不热?她说生她女儿的时候,天是特别热,她说能有多热就有多热。是她夸张的,还是她说事实的?无据可查。不过,她说的我相信是真的。她说,热的呀,在房间热得她受不了,她真想开空调,两个母亲不让她开,她说她真想用电扇,也不让她用。想用扇子,也不让她用,就让她热。说你在房间也不干啥呗,热一点怕什么呢?她说三热两不热,大概到了半个月左右,出现嗓子有点哑,说着说着发音有点不太正常。她的两个母亲怎样说呢?说再过一段时间,你再忍受一段时间,她想想应该忍受一下。一忍受,嗓子哑,发音受到了障碍,整天感觉咽喉不舒服,一下到了今天,来找我们看病。她这样一说,我问了一下她的情况,看了一下她的咽喉,判断她是气阴两虚,热伤阴,热伤气。又根据她说的,一劳累,话就说不出来了。她又怎样说呢?她说一到夏天就加重了,说不定到了冬天会缓解一些。我当时我给她开麦门冬汤,我又给她开了一个方,是张仲景的桔梗汤。我给她开方的时候,是既用炙甘草,又用生甘草。因为张仲景所设的是桔梗汤,用的是什么?是生甘草。这个人大概吃两个多月,她说她不想吃药了,她基本上她满足,她觉得治疗效果是可以的。

现在我们学习麦门冬汤,已经知道麦门冬汤在临床中,治疗的病应该有几大方面?三大方面。一个大的方面是虚热肺痿,一个大的方面是胃阴虚,一个大的方面是虚热咽痛证,也可以说是虚热咽喉不利证。刚才我举这个例子,病人咽喉痛不痛,她不痛。她就是什么?嗓子哑。当然口干不干?她是口干的。我们学习麦门冬汤,如果它针对的病位在肺唾液多,如果是在胃不一定唾液多,如果是在咽喉呢,也不一定唾液多。那当然,你假如说我们在临床实际中,遇到一个病人,他就是唾液多,能不能用麦门冬汤呢?也是可以的。我给它举个例子。在门诊上班,来了一个男同学,他怎样说呢?他说他有个毛病,他说话的时候,带唾液。他说带的唾液比较多,他说和人说话的时候,他总是向后退,对方也是总是向后退。他又怎样说呢?他说和同事朋友在一起吃饭的时候,人家都不愿意和他坐在一起。他一说话,基本上能喷到哪个地方呢?能喷到靠他周边的盘子里边。他都不敢说话,他还要说。一看他的舌质、舌苔,摸一下脉象,符合什么?气阴两虚证。我们给他开方,最后怎样?达到了预期治疗目的。麦门冬汤这个方,是我们在临床中,治西医病比较多的一个方。对于这个方,我们要引起高度重视。

    麦门冬汤这个方,证与方之间的辨证应用关系如何?我们首先考虑到,病人应该是有两个虚,一个是阴虚,麦冬它就是滋阴的;第二个虚就是气虚,人参、粳米、大枣、甘草,它就是补气的。如果这个人以阴虚为主要矛盾方面,补气的药也是不可少的,阴得气而化生。方中用半夏的量,也是偏大的。为何说也是偏大呢?张仲景在《伤寒杂病论》中,用半夏的时候,在绝大多数情况下,他用的量是在半升。这个方用的是一升。下面,好像给同学们留过这样的思考题,张仲景在《伤寒杂病论》中,用半夏的量最大是多少?我们现在正在学辨证学吧?作为一个思考题。半夏,它所起到的作用是什么?滋阴的药,壅滞气机;补的药,壅滞气机。半夏第一个作用,它可以制约滋阴的药、补气的药在发挥作用的时候出现弊端。第二个主要作用就是降逆。你比如说,肺气上逆了,咳喘,半夏可以降逆吧?治疗咳喘吧?如果饥不欲食,胃不通降了,那半夏有什么?降逆,可以是行气和胃。如果是咽喉不舒服了,那半夏是什么?它其中一个作用就是利咽喉。可以这样说,半夏既是治病的药,又是纠正药物在发挥作用出现弊端的一个药。所以,在临床中用的时候,这个药的用量一定不能忽视。如果我们把这几个方面学好了,我们就能用好麦门冬汤,就能起到良好的治疗作用。

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