谈金匮理法方药

绍奇谈医虫二笔记 2020-02-10

《金匮要略》首篇的主题是甚么？

《脏腑经络先后病脉证第一》的主题是:虚实。外感病重在辨表里寒热，内伤病重在辨虚实阴阳，此仲景不言之义。不是说外感病不辨虚实阴阳，内伤病不辨表里寒热，而是说各有重点。

本篇一开始就讲:问曰:”上工治未病，何也”？

从来注家，都在”治未病”三个字即治未病脏腑这个问题上大做文章，我却认为这是借此引入正题，以虚实异治，揭出全书的纲要，这也就是开宗明义的意思。先谈肝的实证，中工不知道肝病传脾的道理，仅仅见肝治肝。不知”见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，俾脾旺不受肝邪，才是正确的治法。肝实如此，肝虚则”补用酸，助用焦苦，益用甘味以调之。”

肝实肝虚治法不同，肝脏如此，其它脏也如此。因此必须明辨虚实，(毋)虚虚，(毋)实实。实证如用虚证的补法，则邪得其助，使实者愈实；虚证如用实证的泻法，则正气耗伤而虚者更虚。还怕人不明白，最后又再度强调说:”补不足，损有余，是其义也。”

以下，更进一步从正邪关系的角度也就是”养慎”的角度展开论述:”夫人禀五常，因风气而生长”这一大段，强调了正气为本，正气在发病上的决定性作用。(“若五脏元真通畅，人即安和”，”经络受邪，入脏腑，为内所因也”)，但对于外邪也不能忽视(“客气邪风，中人多死”；”不令邪风干忤经络”)，总结起来，就是谨养正气，慎避外邪。虚者正气虚，所以要谨养正气(房室勿令竭乏；服食节其冷热苦酸辛甘；不遗形体有衰)；实者邪气实，所以要慎避外邪(包括感邪之后，趁其未入脏腑之机及时医治，并结合吐纳、导引、针灸、膏摩等方法，使其气血流通，外邪无驻足之地，以及避免虫兽灾伤等等)，如此不厌其烦，皆在教人明虚实之理，哪里是为论述病因学说而发!哪里是为阐述”上工治未病”而发!

这一段之后，是诊法举例:同一鼻头色黑，有水气与劳一实一虚之别。同一呼吸短促，有病在中焦者，实也，当下之；虚则形气不能相保，呼吸动振振摇，不治。在脉象方面，同一卒厥，有沉大而滑者，为实；有”脉脱”(细微散者)为虚。

接着是讲治法，也是举例：表里同病，有先后缓急；痼疾卒病，勿使新邪助旧疾；五脏有病，各随其所得而攻之，以及病后将息等等，都有一个虚实的问题。虚实，是贯串于本篇的一条主线。以虚实为纲来解读此篇，则通篇皆活。

见肝之病，知肝传脾，当先实脾

张介宾说:虚实为察病之纲要，补泻为施治之大法。笔者既揭《金匮要略》首篇之义为”虚实”二字，认为”见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，无非是借肝实、肝虚而明虚实治法不同，肝病如此，心、脾、肺、肾无不如此。所以原文说”虚虚实实，补不足，损有余，是其义也，余脏准此。”

肝病传脾，当先实脾，证之于临床，确为不易之法。但是不是其它脏也这样？按《内经》”传，乘之名也”。以此，则见脾之病，知脾传肾，当先实肾；见肾之病，知肾传心，当先实心；见心之病，知心传肺，当先实肺；见肺之病，知肺传肝，当先实肝。如此，则失之穿凿附会矣。恕我愚鲁，以上多不能在临床得到验证，更不可持之为定法

金匮要略札记

一.脏坚癖不止

妇人杂病脉证并治第二十二载:

妇人经水闭不利，脏坚癖不止，中有干血，下白物，矾石丸主之。

“脏坚癖不止”，文义不通，传抄之误也，应作：“脏坚癖，中有干血，下白物不止。”

二.人参汤

胸痹心痛短气病脉证并治第九载：

胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。

人参汤方即理中汤，用于此证，不能无疑。心阳虚衰，阴霾充塞，理中汤恐难以胜任。当是伤寒论太阳篇163条之桂枝人参汤(桂枝四两、炙甘草四两、白术三两、人参三两、干姜三两)，用桂枝温通心阳，以人参、甘草益气，白术、干姜健脾温中为继，于理当可通。其错似出在人参汤前遗漏“桂枝”二字。

三.百合病，见于阴者，以阳法救之

百合病多属阴虚内热，治以百合地黄汤诸方，即“见于阳者（阳热症状，如口苦小便赤，脉微数）以阴法（养阴清热）救之”，此无疑义。但仲景又说：“见于阴者，以阳法救之”，是因为世间万事，有常就有变。百合病即以阴虚内热为常，以阳气虚馁为变，故养阴清热为常法，温养阳气为变法。原文未出变法之方，而甘麦大枣汤一方，呼之欲出。

四.胁下偏痛

腹满寒疝宿食病脉症并治第十载：

胁下偏痛、发热、其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。

胁下者，胁以下也，所指不仅止胁下一处，还当包括少腹、睪丸，而这些地方恰值足厥阴肝经所过，于理当通；证诸实践，此方亦常用于慢性痢疾，慢性结肠炎、睪丸炎(偏坠、肿大)。

五.赤小豆当归散

见惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治第十六:

下血，先血后便，此近血也，赤小豆当归散主之。

此肠风、痔瘘、肛裂之出血，药用赤豆、当归，清热利湿，活血止血。程门雪先生指出:此方用之少验，与黄土汤不可同日而语，可见同是仲景之方，也有有效无效，不必古人之方尽可用也。我很佩服程先生这种实事求是的精神。以我粗浅的体会，用地榆、槐花、侧柏叶、黄连、银花、大黄当有效。

六.赤丸

见腹满寒疝宿食病脉证并治第十:

寒气厥逆，赤丸主之。

赤丸方:茯苓四两、半夏四两(一方用桂)、乌头二两(炮)、细辛一两。上四味，末之，内真朱为色，炼蜜丸，如麻子大，先食，酒饮下三丸，日再，夜一服，不知，稍增之，以知为度。

此证为阳虚阴盛，证见厥逆，故治当破阴返阳，方中实以大辛大热的乌头与细辛、半夏为主药，茯苓只是作赋形剂用，少许朱砂只是作标记之用而已。从来释此方者，皆谓茯苓淡渗化饮、朱砂重镇降逆，看其用量仅用麻子大三丸，便知不过是想当然耳!

仲景时代尚无“十八反”之说，此方即乌头、半夏同用者。新世纪教材金匮要略说:“方中……用茯苓、半夏化饮，降逆以止呕，再用朱砂重镇降逆，并调和乌头与半夏两味反药之性……”，朱砂有这个作用么？请教。

“内真朱为色”当在“炼蜜丸”之下。

七.口呙僻不遂

见中风历节病脉证并治第五:

古今注家，无一例外地将“口呙僻”解释为“口眼歪斜”。其实，仲景只是说口歪，并没说眼也歪。说文解字谓“口呙，口戾不正也”；“僻”，“宛如右僻，一曰从旁牵也”，也是说口歪。只言口歪而不及于眼，可见仲景当时观察之细，用词之准。

八.病痰饮者，当以温药和之

见痰饮咳嗽病脉证并治:

论者咸以“病痰饮者，当以温药和之”是广义痰饮的治疗原则，也就是说，是包括狭义痰饮在内的诸饮的总治则。我以为此方是狭义痰饮即水在胃肠的主方。如以此为总则，则欠妥。

痰饮即水饮，当乘其停留未久，正气尚可支持之时，视水饮所在而因势利导，或发汗，或涌吐，或利尿，或泻下，攻之使去，因此仲景有小青龙汤、五苓散、十枣汤、己椒苈黄丸诸方之设。

试问，悬饮水在胸胁，溢饮水在四肢，支饮饮气相结，如何“温药和之”来解决？张子和说“饮当去水，温补反剧”，就是指此而言。和，就是调和，虽然重要，但并非万能，饮邪结实之时，呼吸都困难了，其可调和乎？当攻不攻，势必遗害无穷!

当然，强调攻邪也非不考虑正气，而是要眷眷以正气为怀，在仲景处方中，如葶苈大枣泻肺汤、十枣汤之用大枣，小青龙汤在用麻、桂、辛、夏、姜的同时，又以甘草、芍药、五味子相配，使散中有收，刚柔相济。但不能说十枣汤、葶苈大枣泻肺汤、小青龙汤也属“温药和之”之方。

九.乌头煎

见《腹满寒疝宿病脉证并治第十》:

寒疝绕脐痛，若发则白汗出，手足厥冷，其脉见紧者，大乌头煎主之。

病属阳虚寒凝，腹痛绕脐，手足厥冷，脉紧，皆足以证之。对于“若发(发作性)则白汗出”之“白汗”，历来有许多不同说法，以我的经验，无非是因疼痛剧而大汗出。李某，与我素相识，一日，在县医院不远遇见，弯着腰，坐在门坎上，唇色惨白，口吐白沫，浑身冷湿。我问他哪里不舒服，李某说早晨来赶场，还好好的，一下子肚子疼痛厉害，县医院医生说是阑尾炎，要他准备好钱去手术。诊其脉沉紧，手足冰凉，腹痛正好在脐周，口吐白沫，舌淡苔白。我说这是寒疝，即肠痉挛，李某点头说，类似这样的发作一年有两三次。于是我用川乌头15克，蜂蜜三勺，老姜一块，煮四十分钟，顿服。李取药后即在亲戚家煎药，一服而痛止汗收。

十.肝着

见《金匮要略、五脏风寒积聚病脉证并治》:

肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋覆花汤主之。

旋覆花汤方:旋覆花三两、葱十四茎、新绛少许。

肝之气血郁滞不行，故谓之“着”。胸胁相连，故言胸，实包括胁。尤怡说:“此肝虽着，而气反注于肺，……蹈之欲使气内鼓而出肝邪，”显然失之迂腐。“蹈”，注家有多种解释:1.足踏；2.“蹈”乃“掏（右边为舀）“之误，掏（右边为舀）为用手迫击；3.动也，按揉、叩击、捶打、足蹈其以振荡为目的者皆是；4.按摩。其实一个“欲”字就很能说明问题了:因为气血郁滞到于此，不得通畅，很不舒服，想请人用足去踩一踩，这样，气血就可以暂时得到流通了。初病但欲饮热，也无非是气血得热而行的意思。

原文有方名而无方，注家乃将妇人杂病之同名方补之。在妇人篇，此方主“半产漏下”，恐未合，用于肝着，郄很对证。旋覆花，《神农本草经》谓“主结气，胁下满，下气”；新绛，即绯帛，清人医案中还用，后来就没有这味药了。因为染帛为绛的原料是茜草根，所以今天以茜草作新绛用。茜草别名“血见愁”，有活血行血通络的作用。至于葱，则取其辛通。

叶天士对此方大为欣赏，称之为“络方”，在《临证指南医案》胁痛门，如沈案、朱案、汪案，都用旋覆花汤加味。

附录笔者治验一例:

肖某、女、57岁，大学职工。2001年5月12日。左乳下连及胁肋疼痛持续6天，刺痛夜甚，影响睡眠。眼眶周围黑，舌淡黯，脉沉弦。已去医院作过多项检查，仅心电图示ST段轻度缺血。病为肝着，由肝气郁滞，久而入络所致，用旋覆花汤加减:旋覆花10克、茜草10克、当归须10克、桃仁10克、丹参15克、川芎6克、赤白芍各10克、香附10克、全瓜蒌30克、降香6克、青葱管6根，6帖，应手而愈。

小青龙汤

伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，或少腹满，或喘者，小青龙汤主之。

见《伤寒论》太阳上篇第39条。

伤寒表不解五字，即寓恶寒、发热、无汗、脉浮紧、或头痛身痛在内。水气之成，缘于水气积蓄在体内，影响所在脏器的功能，射肺则咳、喘；留胃则噎、干呕；蓄于中，则阻遏气化，津不上承而渴；在下则小便不利，而少腹满；水聚于肠，则下利(水泻)，变证多端，不一而足。外寒与水气，同属阴邪，内外合邪而为小青龙汤证。表邪宜温散，故用麻桂，水饮宜温化，故用半夏、干姜、细辛温散之品以行水饮；而又恐辛散太过，又用白芍以监麻桂，五味子收敛肺气，正是组方心思缜密处。徐灵胎因此而说“此方无微不利，真神剂也。”

四十多年来，我用小青龙汤甚多，只要是外寒内饮之证，往往投杯即效。三十多年前，在四川，有两个双胞胎男孩，其时方二岁多，生下来不久即患喘咳，此次又发作而住院治疗，我查房时，见两个孩子站在床上，不能卧下，张口喘气，状甚可怜。我用小青龙汤二剂，一剂即喘平大半，再剂即双双获愈。

又有董某，咳嗽月余，痰稀如水，夹风泡，背冷如掌大，脉沉弦，已服过中西药半月无效。我用小青龙汤三付。其人因在武斗中误伤人命，判刑三年，出狱后即来致谢谢，说我开给他的药吃完后就进去了，几年来在里面一直未犯过咳嗽。

小女何沂，体质偏寒，最近因咳嗽不已来电话索方，询知其在空调车、空调房中即咳，此刘渡老所谓“空调病”也，即投小青龙汤，仅一服即止。

小青龙汤亦见于《金匮要略》痰饮篇中。其文云“咳嗽倚息，短气不得卧，其形如肿，小青龙汤主之。”并不言“伤寒表不解”，可见单是痰饮，即无外寒，亦可用之，盖麻桂同用，可宣可温，大可用于肺寒气逆之证。

小青龙汤的方后注，仲景有加减法：若渴者，去半夏，加栝蒌根(即天花粉)。小青龙汤本可用以止渴，不过此渴乃水饮阻遏，津不得上承之假渴；真渴，则真的是津液亏耗，久病咳逆者多有此证，其证必咽干口燥，舌红而干，所以去半夏加天花粉，此为仲景的权变之法，天花粉不滋腻，和天麦冬不一样，不至有留邪之弊。

若微利，去麻黄，加荛花如一鸡子。利是下利，这里是因为饮邪走下，水饮去，则利自止。荛花，为瑞香科植物之花，《神农本草经》、《本经别录》、《千金要方》、《本草纲目》均载，谓其辛苦寒，有毒，入肠胃，功专泻水饮，治留饮咳逆上气及水肿。但不知何故此药久已废用。徐灵胎说“本草芫花、荛花，花叶相近，而荛花不常用，当时已不多得，故改用芫花，以其皆有利水之功也。”十枣汤中甘遂、大戟、芫花同用作散剂，泻水力相当峻猛，若单用芫花一味，且用小剂量入汤剂中，不是作散剂，则泻水之力就不强了。北京已故老医生张菊人先生曾治一水肿患者，喘满并作，颇以为苦，张先生即用小青龙汤加芫花五分，泻水数十遍，次日即喘平肿消。能有如此之效，以我的阅历，则非作散剂不可。

若噎，去麻黄，加附子一枚(炮)。这里的“噎”，《外名》作“饮食噎者”，水饮挟胃气上逆，吃饭喝水有噎塞不适之感。也有噫气频频者。附子大辛大热，干姜、桂枝、半夏得附子之助则水饮速化，胃气安和矣。

小便不利，少腹满，均是水饮停蓄于下之故，所以加茯苓利水。喘去麻黄，加杏仁，取杏仁降逆下气之功，利、噎、喘、小便不利、少腹满为甚么都要去麻黄？过去不少注家对此方后注表示过怀疑，认为不是仲景之文。《医宗金鉴》说是“远表而就里也”，也就是说，上述五证都是里证，所以去麻黄之散外寒，以免分散主攻方向，但仍然保留桂枝，以桂枝既可解外，又可治内，有平冲、化饮之功。说服力似乎不强。

以我使用小青龙汤的经验，这五个加减法都不大常用。最重要的，有三种见证，一是外寒内饮，又郁热在里，不得发越，而烦躁脉数者，加石膏，见《金匮》肺痿肺痈咳嗽上气篇。二是北方干燥，饮邪挟热最常见，故常加石膏，俾寒饮郁热一药而廓清。三是阳虚之体，证见畏寒喜嗳，背心足底发冷、舌质淡，苔水滑，脉沉弦者，加入附子，其效立见。（半夏不反附子，完全可以同用。）

此外，年老体弱或有心悸怔忡病史，不任发越者，我常用以下三法，一是学叶天士去麻黄、细辛；二是学范文虎法，除半夏用10克外，余者仅用数分；三是学张锡纯服小青龙得效后，即改用其自拟的从龙汤(生龙骨、炮牡蛎各30克、白芍15克、清半夏12克、炒苏子12克、牛蒡子10克)二、三剂以收功。吴鞠通也指出过小青龙汤非常服久服之剂，见效后当改用苓桂朮甘汤加半夏、生姜、苡仁、茅朮理脾化饮。张吴两位的用药，各有取义，吾侪当视其不同见证，临病制方，师其意不泥其方可也。

半夏泻心汤及其变方

《伤寒论》的五个泻心汤中，生姜泻心汤、半夏泻心汤、甘草泻心汤三方的用药较为近似。半夏泻心汤为三方中心，生姜、甘草二方可视为半夏方的加减方。

原文说“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，”可有三种情况：一、“柴胡证仍在者，复与柴胡汤”；二、“若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之”；三、“但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”

半夏泻心汤的主证，这里点明了，是“痞”。心下，即胃，也就是胃部痞满。叙证简略，以其用药测证，还当有恶心、呕吐、肠鸣、下利与其它消化系的症状。

误下必致中虚，中虚则纳与运，皆受影响，这当然与患者平素脾胃就不健，中气虚寒夹湿有关，少阳之热邪乘虚而内陷，遂至“中虚－寒－热”错杂，中焦失其升降之机故痞满；胃气当降而反上逆，故呕恶；脾气当升而反下降，故肠鸣腹泻。其治当补脾胃之虚，而用人参、甘草、大枣；加上半夏、干姜辛热散寒，黄芩、黄连苦寒泄热，即为补中兼辛开苦降法，中气健，寒热去，升降复常，痞满呕利自已。证之临床，当见舌质红、舌体胖大齿痕、舌苔黄腻而厚。亦确多“但满不痛”，但也有痞满而兼疼痛者，此外，也未见得是在外感病太阳、少阳“下后”出现此证，只要是平素中虚挟寒湿，复患热邪，或寒湿久蕴而化热，都可出现半夏泻心汤证，这样的病机在杂病颇为多见。

邝某，年70余，华侨。其人消瘦、倦怠、食后即觉胃胀，自诉就像甚么东西搁在胃部不走了，必等二、三个小时后才缓解，下一餐又复如此，颇以为苦，因此而饮食减少，便溏不爽。舌淡胖、齿痕、苔色白黄相间而腻，脉滑数，重按无力。此痞证也，用半夏泻心汤三付。上午服药，下午即来电话，说药后胃部叽叽咕咕，一付后，顿觉开快，欣然能食矣。

生姜泻心汤即半夏泻心汤减干姜之量(由三两减到一两)加生姜四两而成，其证“胃不和，心下痞硬”，与半夏泻心汤相似，半夏泻心汤“但满不痛”，胃部按诊是软的，生姜泻心汤有痞满，按之却稍硬一些，此外更多“干噫食臭”“胁下有水气(胁痛)，腹中雷鸣、下利”，显然与半夏泻心汤同证又挟水饮，即胃部停水，此外还有不消化之饮食、气机滞塞不通，如无有形之物还好，夹有形之物，症状然就会重一些。处方依然以和中消痞为法，但重加生姜为君，既能散水，又可健胃。

甘草泻心汤即半夏泻心汤重加炙甘草(由三两增至四两)，《伤寒论》脱人参，林亿谓是脱落，诚是。其证“下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕、心烦不得安”，此下利较之生姜泻心汤更重，原文指出是太阳病误下，而为胃痞，医“谓病不尽，复下之”而成，显然是一逆再逆，重虚胃气，故其痞不仅不除，反而更甚，正虚邪陷，故重用甘草以补其虚，半夏、干姜、黄芩、黄连不仅辛开苦降治痞，呕吐下利亦都可以解决了。

痞为上下不通泰之意，原文说：“干呕心烦不得安”，点明上热；下利、肠鸣、谷不化，点明下寒，也就是胃热肠寒。但也有认为是上寒下热即胃寒肠热的。实际上，其证本来就是中虚而寒热错杂，胃热肠寒也好，胃寒肠热也好，此方都能用的。三泻心汤证大同小异，用药于小异中有变化，足见仲景辨证用药之细微严密，学者若能于此用心探求，将大有益也。

于某，年30余，首钢工人，因高位截瘫住解放军某医院。胃痛胀半年余，始终不见好，某老医长期用疏肝理气药不效，近日又加入延胡索、罂粟壳，痛胀仍不止，乃邀我诊治。察其舌红、苔黄腻，脉滑数，询知嘈杂善饥，食后脘痞，我认为病属中虚湿热，治宜补中消痞，用半夏泻心汤加砂仁、蒲公英，二付后疼止，痞满亦消。痞证的特点是“但满不痛”，我理解这是为了区别于大陷胸证的“痞硬而痛”，此例则痞而痛。痞证也有可能出现疼痛的，中虚失运，寒热错杂，气机痞塞，不通则痛，于情理上当如是。

黄连汤及干姜黄芩黄连人参汤亦半夏泻心汤的变方。

黄连汤即半夏泻心汤去黄芩，加桂枝而成，去一味，加一味，遂变治中焦痞呕之方，为平调上下之剂。黄连用量也有变化，由半夏泻心汤的一两加到二两。原文指证:“胸中有热，胃中有邪气，腹中痛、欲呕吐”，论者多以为胸中就是胸中，胃有邪气，即胃有寒，如此竟与肠无关了。实际上仲景叙述部位，往往不那么准确，例如他说胃，很多时候就是指肠。大承气汤证“胃中必有燥屎五六枚也”，就是铁证。我对黄连汤的理解无非上热下寒而已。上热指胃，波及于心胸，于证，当见胃热上冲的“欲呕吐”以及言外之意的“烦闷”(胸中有热)；所以重用黄连，独力泻心胃之火；下寒指肠，于证当见寒凝气滞的“腹中痛”，所以用干姜温下散寒。桂枝之用，并非为兼表证而设，事实上，与表证一点关系也没有。而是取其通达上下之力，使上热下寒，欲呕、腹痛的局面得以归于和解之途。其余用药，人参、甘草、大枣之补虚和中，半夏之助黄连降逆，桂枝之助干姜散寒，就不难理解了。

干姜黄芩黄连汤，从其药物组成说则半夏泻心汤去甘草、半夏、大枣而成，大体仍以寒温并用为法，治疗上热下寒之证，上热则心胸烦热(胃热熏蒸)，饮食入口即吐，下寒则腹泻腹痛，故用芩连清胃，人参干姜温脾，苦降则呕吐可止，不烦半夏之降逆；温脾则泄利自愈，无劳苓术之健脾。柯韵伯说“凡呕家发热者，不利于砂橘半，服此方晏如。”此方我常用于妊娠恶阻剧吐，心烦舌红苔黄脉数者。

旋覆代赭汤为生姜泻心汤的变方，即生姜泻心汤去干姜、芩、连三味，加入旋覆花代赭石二味。其证与生姜泻心汤相比较，相同的有“心下痞硬”，不同的是生姜泻心汤，还有“腹中雷鸣，下利”。又“旋”方“噫气不除”，“不除”，噫气频频之谓，“生”方“干噫食臭”，噫和干噫同义，都是指嗳气，即只是嗳气，而无食物随之而出；食臭，则指有不消化食物的腐馊气味，此则为“旋方”所无。所以楼全善说“病解后，心中(下)痞硬，噫气，若下利，此条旋覆代赭汤也。”若不下利者，前条生姜泻心汤也。徐灵胎也说:“此乃痞已向愈，中有留邪，在于心胃之间﹐与前泻心汤法，大约相约。”

旋覆代赭汤多用于杂病，其人必脾胃素虚，因痰气上逆而致心下痞硬，噫气频频者。方用人参、甘草、大枣，补脾胃。生姜用量独重，比甘草泻心汤之四两还多一两，是因其既能健胃，又能降气化饮。半夏既能温化痰饮，又能降气散结。旋覆花既化痰又行气，赭石既重镇降逆又可坠痰。药取两用，故于痰凝气结的病机十分切合。

此方亦用于治疗胃虚痰气上逆而引起的呃逆，反胃。最善以此方化裁，更由消化系病扩大到呼吸系多种疾病的，是张锡纯先生。其自拟之参赭镇气汤、镇逆汤，治疗虚气上逆之胸膈满闷、喘逆、膈证、呕吐、恶阻、吐血，治验颇多。“诚以临证日久，凡药之性情能力及宜轻宜重之际，研究四十多年，心中皆有定见，而敢如此放胆，百用不至一失。”

近世论者多认为此证为胃虚，标则为痰气，所以仲景赭石用量较小，唯恐其用量过重再伤胃气，此固一说也，证之实践，也不尽然。有谓赭石苦寒性味恐伤胃阳，因此每剂只用3克，赭石苦寒之说虽见于《神农本草经》，其实何苦之有？张锡纯《赭石解》说赭石“性质和平，虽除逆气而不伤正气”，“心气虚又佐以人参、尤为万全之策也”。《衷中参西录》中，有很多重用赭石的记载，如一人上焦满闷，难于饮食，胸中觉有物窒塞，用赭石六钱，研末，浓煎人参汤送下，须臾腹中如爆竹之声，胸次胸中俱觉通豁，至此饮食如常。”他感叹说：“如此良药，今人罕用，间有用者，不过二、三钱，药不胜病，用与不用同也。”张锡纯常用生赭石研末数钱吞服，汤剂则每用一、二两以上，效如桴鼓而不伤人。原书俱在，可复按也。

风湿三方

见《伤寒论》太阳篇174、175条：

伤寒八、九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。（桂枝四两、附子三枚（炮）、生姜二两、大枣十二枚、炙甘草二两）。

风湿病是伤寒病的类证，风湿相搏，似应作“风湿相抟”，“搏”与“抟”，可能是形近之误，风与湿皆为病邪，何以相搏？应作“抟”。“抟”者，合也。风寒湿先后杂至，合而为痹，以至身体疼烦，转侧都困难。甚么是“疼烦”？即是疼痛剧烈，又表示无休无止。何以只言“风湿”不及于“寒”？寒湿同气故也。所谓“风湿”实际上是风寒湿合邪。不呕、不渴，是说病与少阳、阳明无涉，还在太阳。浮，表示病邪在表，虚则无力之脉，卫阳不振也；涩，则营卫为湿邪所郁之象，治用桂枝汤为基础，则汗出畏风之证自不待言矣。假若无汗表实，那就是麻黄加术汤证，无用桂枝汤之理了。用桂枝汤，为何要去掉方中的芍药？是因为主要矛盾在卫外之阳不振，芍药酸寒，反而牵肘，故去之，更增桂枝量，再加附子之大辛大热，旨在温经散寒振阳镇痛。附子用至三枚，则至少在30克以上了，此为仲景方用附子之最大量者，殊堪注意。历来用此方尚属对证，而效不佳者，恐怕关键就在附子的用量上。我治风寒湿痹，附子总在每剂30克以上，只要单味先煮40分钟，即无中毒之虞。曾治沈阳一女性类风湿性脊柱炎患者，连续用药四年，已服附子数十斤之多，疗效不错，也未见蓄积中毒。

同一条文中，又有白术附子汤证：

若其人大便硬，小便自利者，去桂，加白术汤主之。

从前许多注家和研究者如舒驰远、陆渊雷、程门雪以及我的一位老师，对此条都表示过怀疑，认为当改作“大便溏，小便不利。”

我认为：（1）这一段文字，是承接前文来的，也就是说，风湿在表，并且是在用过桂枝去芍加附子之后，卫阳不振，风寒虽去，而湿邪犹留，身体仍痛，不能自转侧。

（2）大便硬（《金匮要略》作“大便坚”），小便自利，正是点明湿不在里，不要以为这就无湿了。风去，则无须桂枝之辛散走表；湿留，故有取于白术，术得附子，逐湿之功益着，盖湿为阴邪，非温不解也。何以知术附能逐在表之湿？其方后注云：“右五味以水六升，走取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之，三服却尽，其人如冒状，勿怪，此以附子术并行（《金匮》‘行’作‘走’）皮内（《金匮》‘皮内’作‘皮中’），逐水气未得除，故使之耳”。（《金匮》“故使之耳”作“故耳”。）

好一个“附子、术并行皮内，逐水气”（湿）!不是很明白地告诉我们术附同用逐湿于表么？

（3）表有湿而里无湿的情况应该是有的。因为这两条三方一开始点明“伤寒八、九日”，就可见其病程不长，还在表，在太阳，不是表里同病，不是中外皆湿。

（4）当然，如果真是表里都有湿，外见身痛不能自转侧，内见“大便溏，小便不利”，用此方则表里之湿并逐，亦属正治。

如留聚于关节之寒湿失治，而见骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧(寒主收引，主痛，寒湿相合，更加留连不解)，小便不利(湿无出路)，身微肿(亦是湿聚)，仲景又续出甘草附子汤一方，因为病久(不止八、九日)，而表卫不固，汗出恶风不欲去衣，更加短气(阳气受伤)，诸证合而观之，乃为表里之阳俱虚，风寒湿邪俱胜。甘草附子汤用桂枝附子温振表里之阳，白术、甘草崇土驱湿。唯湿邪之性，黏滞缠绵，不能遽除，故以甘草名方，示人以缓而行之之义。玩味此方用药，是将桂枝去芍加附子汤，桂枝去桂加白术汤二方合为一方去姜枣而成，如果说桂枝去芍加附，偏重于风(寒)，去桂加白术，偏重于湿(寒)，那么此方则表里之阳共振，风寒湿邪并祛之法也。

饶有兴致的是《金匮要略》治疗历节病的桂枝芍药知母汤，竟是此三方与麻黄加术汤、乌头汤的一个合方，方用桂枝、麻黄、防风、生姜祛风寒通经络于表，白术祛湿于里，用附子既助麻黄桂防姜祛风寒于表，又助白术祛湿于里，一物两用，相得益彰。至加芍药、知母的意思，多以病久，风寒湿邪郁而化热作释。但风寒湿邪并未完全转化为热，所以只用芍、知兼顾其热。临床我以为应用本方可见多种情况:一、全身怕冷，局部肿痛灼热；二、虽无局部肿痛灼热的症状，但有口燥、咽干；三、甚么局部有热的症状也没有，也无口干，但要长用久用，用知、芍防止热药化燥伤阴。

姜春华老师曾经指出：桂枝芍药知母汤，对风湿性、类风湿性关节炎有卓效。关键在于附子，不用则无效。我在这里还要补充一点自已的体会：附子用量不足亦不效。

桂枝加附子汤

此为太阳病治疗不当引起的变证。太阳之治，本当发汗，仲景善用汗法，但特别谨慎，不说表实证之用麻黄汤了，就是表虚证的桂枝汤，也反复叮咛﹕要取微似有汗，不可如水流漓，否则病必不除。太阳病，既可能是麻黄证、大青龙汤证过汗，也可能是桂枝证误用麻黄汤而汗漏不止，一“漏”字形容汗出不止历历如绘，似比“如水流漓”更重，盖“如水流漓”犹有止时，“漏”则无休无止之谓，其病机则为卫阳虚不能固密。“其人恶风”是指阳虚失于温煦，“小便难，四肢微急，难以屈伸”，既与阳气失养，气化不行有关，也与汗出太多大伤津液不无关系。

仲景因此而用桂枝汤加附子，调营卫，固表阳，则汗可止，汗止则津液自复。前人有说此条是误汗而阳气阴津两亡，似乎言之过重，如是亡阳那就要用四逆汤回阳救逆，而非此方所能治的了。

此证多见，患者一旦伤风感冒，便中西药杂投，遂至大汗不止者，比比皆是。转思前人畏麻桂如虎狼，不知今之胡乱用药，更远逾麻桂矣。犹记78年一个夏天，正值抢种抢收季节，一女青年因夜晚加班干活受寒，头痛恶寒发热无汗，医者既注射安乃近针，服APC，再加中药荆防败毒散，冀其速愈，遂至汗漏不止，恶风，盖三床被子，门窗紧闭，犹自呼冷，已近半月矣。我用桂枝附子汤合玉屏风散，调治多日始愈。又，七十年代末，我在北京读书时，岳美中先生的女婿唐老师，患感冒，自用速效感冒胶囊4个，即汗如雨下不止，手足拘挛不能屈伸，恶风，小便难，急召时振声老师往诊，时即用桂枝加附子汤，又输了几瓶盐水才好。

桂枝加厚朴杏子汤

《伤寒论》太阳病上篇，桂枝加厚朴杏子汤证，历来有两种不同的句读，一作﹕“喘家作，桂枝汤加厚朴杏子佳。”一作“喘家，作桂枝汤，加厚朴杏子佳。”前一种读法，是说平日素有喘病，今又发作(作，作“发作”解)；后一种读法，是说平日素有喘病者，用桂枝汤(作，作“用”解)。当以后者为是。为甚么要作(用)桂枝汤？说明必有桂枝汤证如恶风、发热、汗出、脉浮缓也；何以会有桂枝汤证？太阳中风，营卫不调也。此必喘病宿疾，为非时之感引动，所以在处理主证用桂枝汤的同时，更加厚朴、杏仁下气平喘照顾宿恙也。“喘家”所患的也可能是麻黄汤证，也可能是小青龙汤证，也可能是越婢加半夏汤证，都可以依此原则处理。小青龙汤方后即有“若喘者去麻黄加杏仁半斤(去皮尖)”，可为例证。

一“佳”字，颇觉亲切。佳者，好也。这可以是仲景信笔记下的心得体会，也可以理解为仲景当日“博采众方”留下的一点痕迹。

一老人，有喘病史，每年冬天都要因呼吸道感染住一、二次医院。今值隆冬，因开窗透气感寒而病，其证恶风发热，微汗、气喘、脉浮滑、舌淡紫，我用桂枝加厚朴杏子汤后一剂知、二剂已。我学用仲景书的方法是﹕方证完全相符者，可以径用原方，如本患者是；方证大体相符者，用原方加减；方证不符者，即当另觅处方或独立思考，因“证”用药，不拘于原方。

关于理中汤的两种加味

仲景原文并没有把理中汤、丸作为太阴病主方。理中丸见于《伤寒论》辨霍乱病脉证并治篇。太阴病以吐、利、腹痛、腹满为特征，属太阴脾虚寒证，仲景提示治法是“当温之”，“宜服四逆辈”。理中丸由人参、白术、干姜、炙甘草组成，当属“四逆辈”。理中丸及汤的加减法中，本有腹满（阳虚寒凝），去术加附子一枚，寒者加干姜，足证其当属“四逆辈”。正是由于如此，后世才移用此方作为太阴病主方。

理中汤的加味方很多，在我用理中汤的经验中，有一热一寒的两味药的加入最为重要。

一.理中汤加附子

这就是理中汤与四逆汤的合方。加附子是为了振奋脾肾之阳，是虚寒之象的进一步发展，也可以是太阴传少阴，太阴少阴同病。其证除吐、利、痛、胀外，尚见手足逆冷。

周某，女，8个月。体质弱。先因伤食，医用消导不应，改硝黄下剂，即腹泻不止，后来改用西药，不意服硅碳银、活性炭后，药亦随大便排出，泻出物皆稀水，日十余次，精神萎顿，头额冷汗，肢厥，舌淡。补液后腹胀。病在太阴，脾阳衰败，累及少阴，虚寒证也，用理中汤加附子、灶心黄土，一帖泻止，易以异功散调理数日而安。

左某，男，64岁。初春某日，晨起放牛上山，归家即呕吐、腹泻、肢厥，昏睡不起，察其舌淡苔白，脉沉细。初议用四逆加人参汤（红人参10克，附子24克，干姜15克，炙甘草6克），后采纳会诊医生意见再加白术、龙牡，浓煎以进，一服即酣然入睡，尽剂而安。

周某本脾虚不足之体，由误下而致太阴虚寒，累及少阴。所服活性碳亦随之泻出，中阳不振也；补液更增腹胀，中虚失运也，此际若至用理中汤，犹嫌药力不足，必得附子之大力，姜附协力，始可回阳救逆，挽回败局。左案则为寒邪直中太阴、累及少阴，非“四逆辈”不可为功。

二.理中汤加黄连

方出丹溪《证固脉治》。张潞说本方主治“胃虚挟食，痞满发热”，戴复庵说“盛暑逼于外，阴冷伏其中”，俱难得其要领。我的理解，无非脾胃虚寒而又挟肠热，多年来用此方治疗泄泻屡收捷效。

黄某、女、76岁，久患糖尿病，最近突发不明原因的泄泻，日四、五次，在某医院治疗半月不效，腹部隐痛，时胀，食不下，口不渴，察其舌质色淡而苔黄腻，断为中寒而挟肠热，用连理汤三剂而愈。

谢谢某、女、56天，腹泻52天，体重不增，某医院用过消导健脾药多付不效。精神萎靡，面色苍白，皮肤干皱，啼哭不宁，而肛门红灼，遂用连理汤，二剂泻即止，易方调理而愈。

小陷胸汤

小陷汤方(黄连6克、半夏9克、全瓜蒌30克)，见《伤寒论》太阳病篇138条。

小陷胸汤，原文颇简略:“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之”。心下，言其病位；浮滑脉主痰热，言其性质。按之痛，则痰热结滞，陷于胸脘，气机不得升降宣通之故。

考《伤寒论》、《金匮》二书中，均无“痰”字，《内经》亦然，然则仲景时代，岂无痰热之病乎？有之，此方即典型的痰热方。半夏，痰饮之常用药，体滑性降，而不免于辛温，合黄连、瓜蒌，则辛以开结，寒以泄热，能通能降，药虽寥寥三味，却至精至当，后世方几无与匹敌者也。

小陷胸汤证多见于:慢性支气管炎急性发作、肺炎、胸膜炎、胃炎、黄疸肝炎等疾病过程中，凡表已解，痰热阻滞，病在胸脘(呼吸系、消化系)，证见:1.脉浮滑而数；2.舌质红、舌苔黄腻；3.咳喘而咯痰黄稠胶黏；4.黄疸；5.便秘；6.胃部痞满；7.胸膈或胃部“按之则痛”者皆有卓效。我很惊讶，仲景的观察竟如此细致!记得几年前我为一87岁老人重症肺炎会诊，病已一周，病情日重，已上呼吸机。我按他的胸膈部及胃部，他虽不能讲话，神色却立见痛苦之状，投以小陷胸汤，立见转机。

小陷胸汤证，多见于伤寒在表误下而致者。需要提醒:误下，不要片面理解为是用芒硝、大黄，大凡表未解者，苦寒之剂在某种意义上皆与攻下剂相同，表邪内陷而冰伏，邪热熏灼津液为痰，而酿成痰热结于胸脘之候。当然，也有痰热久蕴，为外邪引动，或热邪直接由表入里炼津为痰者，未必都是表证误下所致。

小陷胸汤在《外感温热篇》中，叶天士称作“苦泄法”或“苦辛开泄”。用于温邪传入气分，痰热互结，黏滞难解。叶氏强调小陷胸证“必验之于舌”，而典型的小陷汤舌象便是他说的“舌黄”“或黄或浊”。王孟英则强调此证真伪，“必察胸脘，如按之痛或拒按，舌红、苔黄厚腻，脉滑数者，必先开泄，即可用小陷胸汤”。都是对仲景叙证的重要补充，盖仲景书独详于脉而略于舌诊也。

栀子豉汤

“发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之。”

“发汗，若下之，而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之。”

“伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。”

这三条原文都明确指出：栀子豉汤证是因为误治而造成的。证之临床，也有不因误治，而在热病病程中自然形成的，常见于在表不解而初入于里之时。

虚烦，一“虚”字，点明非是热邪入里与有形之痰、水、宿食互结，故此“虚”亦非虚弱之虚，而是空虚无物之虚。有人说“虚烦虽无实邪，但却是火热之郁”，这句话有语病，甚么叫“实”？“邪气盛则实”，火热是实邪，不过火热为无形之邪而已。

栀子豉汤的主证是“烦”(虚烦、烦热)、失眠(不得眠)、“胸闷”(胸中窒)、“心中结痛”；烦甚则“反复颠倒，心中懊憹”。其么叫“反复颠倒”？《医宗金鉴》说“烦，心烦也，躁，身躁也。身之反复颠倒，则谓之躁无宁时，三阴死证也。心之反复颠倒，则谓之懊憹，三阳热证也。懊憹者，即心中欲吐不吐，烦扰不宁之象也”。这里有三点值得商榷：烦与躁不尽相同，栀子豉汤证只说“烦”，未说“躁”，所以不应该混入“躁”。把“反复颠倒”强分为“心之反复颠倒”，“身之反复颠倒”亦有悖于原意；懊憹云何？说是烦扰不宁是对的，但哪里有“欲吐不吐”的意思。柯韵伯说：“反复颠倒”四字，切肖“不得眠”之状，为“虚烦”二字传神”。实际上“反复颠倒”就是说翻来覆去睡不看，卧起不安。“心中懊憹”就是说郁闷心烦不可名状；我曾问过几个河南人，都说是这个意思，并且说现在河南口语中也有“心中懊憹（读“恼”）得慌”。

胸中窒﹕胸闷，胸有窒塞之感。

心中结痛﹕或谓“绞痛”，或谓“支结疼痛”，或谓“火邪郁结而作疼痛”，或谓“如物支撑作痛”，俱觉不妥。实则胸中窒，较之“烦热”重一些，“心中结痛”，较之“胸中窒”又重一些，既然是无形热邪，上扰心胸，只有热，而无痰水相合，即无所谓“结”。这里的“结”，是“聚”的意思，热邪壅滞不散，气机不利，故“胸中窒”，气机因热邪而窒塞不通。最严重的后果，就是心胸疼痛了，也都是热邪无从发越、聚结不散的缘故，故“结痛”之“结”，是言其原因，“痛”是言其后果。由于烦热不得眠、胸中窒、心中结痛都是由邪引起的，所以用栀子豉汤祛热，热去则胸无留邪，胸中气机流通，则诸证自已。

过去很多注家包括教材都说栀子豉汤证是热扰胸膈，与一般的心火、肺火、肝火等不同。不知烦热，不得眠，甚则反复颠倒，心中懊憹，胸闷窒痛，无一不是心肺之病，即使是热在胸膈，火性炎上，也必定会扰乱主神明的心，主气化的肺，影响心肺的功能，而出现上述症状。

临床用栀子豉汤，最多、最巧的，当推清代叶天士。王旭高说此方“治温邪之的方”，他指出叶氏温热论“温邪上受，首先犯肺”未出主方，只说“挟风则加入薄荷、牛蒡之属，挟湿加入芦根滑石之流”，没说加入何方之内，实际上当是此方。读《临证指南医案》，风温门叶案(风温入肺，肺气不通，热渐内郁……心中懊憹，脘中痞满，犹是气不舒展)，郭案(风温入肺，气不肯降，形寒内热……胸痞，皆膹郁之象)；温热门某案(温邪入肺)，陈案(热病后不饥不食不寐)；温门李案(时今湿热之气，触自口鼻，由募原以达中道，遂至清肃不行，不饥不食)都用栀子豉汤加味。至于杂病中的气火上郁，用栀豉“开通壅过”，心痛“肝阳直犯胃络”；肠痹，“便不通，不能纳食，乃气痹为结”；黄疸，“一身面目发黄，不饥溺赤”；喘胀，“气壅不通，便不通爽，弱短浑浊，嗽血，痰多纳减脘闷”，也都用栀子豉汤加味。大旨无非解其陈腐郁热，宣其陈腐郁结而已。今人之临床运用，尚不能出叶氏范围。

栀子豉汤是阳明清泄之方，而绝非涌吐之剂，柯韵伯认为栀子并非吐药，唯豉之腐气能令人吐，并以瓜蒂散取用豉汁合服为证。王旭高于此提出批评，他说瓜蒂本是吐药，用豉汁调服，是因为豆豉有调中下气的作用，恐过吐伤其中气，非瓜蒂必得豉而吐也。

豆豉究竟有甚么作用？过去都认为它有发汗解表作用，如谓豆豉发汗，读仲景原文就说不过去，既指出“发汗、吐下后”，岂有再发汗之理？姜春华先生曾经指出，豆豉并无发汗作用，也没有催吐作用，先生总结其用有四﹕1.除烦；2.调理肠胃；3.有轻微解热作用；4.作治寒性哮喘的砒制剂紫金丹的赋形剂。(上海成药名寒哮丸)。乡前辈李孔定先生则认为豆豉为滋阴之品，功能滋肾宁心，开胃消食，其滋阴之力不及地黄麦冬，但无地麦之呆滞碍胃，因此用于内热尚盛，阴未大虚者，与栀子合用，颇为合拍。外热尚盛，微见阴虚，与葱白合用，亦甚相宜。豆豉加盐即为食品，李时珍曾说它“香美绝胜也”。今天对其成份的研究证实了：豆豉富含蛋白质，并分解出多种氨基酸，此外还含钙、铁、磷及多种维生素，有帮助消化，增加食欲，消除疲劳，增强脑力，减慢老化，提高肝脏解毒能力的作用。所以在初起恶风发热无汗，配葱白之发汗（葱豉汤）；太阳初传阳明，虚烦不眠心中懊憹，胸闷，配栀子之清热（栀子豉汤）；温毒热入营血，发斑，配生地黄（黑膏），皆取其平和之性，香美之味，既有滋养营阴，又调气和中之