十娘客厅｜这位美国医生为什么自杀？
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文字｜张文刚
编辑｜渡十娘 Eric.T
作者简介：张文刚，1978至1985重庆医学院医疗系学习，硕士。1985-1988四川医学院附属医院讲师，1988-1996年美国加州大学旧金山分校博后，助理研究员。1996-1999年美国加州大学洛杉矶分校医学中心内科住院医师。1999年至今美国加州行医。
1，医生为什么自杀？
中国最有男人味的诗是女人写的, 就是李清照那首《夏日绝句》。
这两天，新冠患病，全世界三百多万，美国过百万，死亡六万。千呼万唤，今天公布的Remdesivir临床实验研究报告，看图上对照组与用药组曲线如此接近，真的是只有用统计分析才能找到差异，证明这个病毒防不易，治更难。为了战疫，美国各行各业全体动员，NBA提前推出纪录片《最后一舞》，害我昨晚看过半夜。为了提振士气，美空军的雷鸟和海军天使飞行队，一对冤家，居然联袂在纽约表演，这是史上第一次？然后，就是医师 Lorna M. Breen自杀的新闻。
新冠流行以后，医务人员因染疾伤亡不少，不知道Dr. Breen 是不是第一个自杀的。记得另外有一个日本卫生部官员在处理钻石公主号游轮疫情时自杀。
有人说Dr. Lorna M. Breen 自杀是因为PTSD，创伤后应激障碍。这个不对，PTSD我见多了，Dr. Breen 不应该在那个人群里面。应该是Moral Injury , 大概是Acute Adjustment Disorder 那个类别。
上网查了一下，这一个词是在阿富汗伊拉克战争中多起来的，指军人在经历道德违规行为后的自我调节障碍。这些道德违规行为包括同道背叛，领导无能，对平民反抗过度施暴和财物损毀，与个人所持道德观价值观无法通融，个人又无力制止，过度内疚。可以想象，Breen 医师在全世界最强大最富有的美国，在全世界医疗资源最充沛的纽约，耳闻武汉封城，眼见欧洲沦陷，二月之后，亲历一波又一波的新冠病人来到自己当主任的急诊室，发生医疗挤兑，部分人不能得到符合标准的治疗，她会是一种什么样的心境？在夺去自己年轻的生命之前，会有怎么一番内心的争斗？那只能是叫做痛不欲生！
这个新冠病毒可能不会轻易善罢甘休，应该积极采取措施防止医师负担过重，步Breen 后尘。道德创伤引发的自杀可以产生改变历史进程的结果，比如西楚霸王项羽的不肯过江东，更近代的例子是中途岛海战中，日本几百名最好的舰载机飞行员选择与航空母舰共沉，害得日本人在随后的马里亚纳海战中，因为飞行员大多是新鸟，被美国人当火鸡样射落，到后来，日本人落入有航母没有飞机，有飞机没有飞行员的境地，要不然，中国的抗战可能𣎴止八年。
但防止Breen 医师这类自杀，不能当一般的抑郁，或者PTSD，用Acute Adjustment disorder 可能更恰当。与一精神科医师讨论这个问题，说Moral Injury 不是一个独立诊断，在DSM－V上没有。
Breen 医师当然是值得纪念的英雄，项羽那样的悲剧英雄，是战场上选择自杀的将军。在DSM－V上没有沒关系，建议精神科同道们为这一类疾病新创立一个诊断，急性道德创伤障碍，Acute Moral Trauma Disorder, or Acute Moral Injury Disorder, AMID.
烈士总立在潮头，见识难与常人同。苛求完美到极致，不成自戕也英雄。
2，美国医疗系统崩溃与老人院危机
这几天开封的躁动占据疫情新闻报道中心，与之相伴的是老人院出事的报道。纽约一家SNF叫Sapphire 的康复中心死27，新泽西州的 Andover老人院重叠陈尸18人，维吉尼亚州Canterbury 中心死45人，美国疫情暴发早期西雅图市郊的Life Care 中心死43，我住家旁边Orinda 市一家SNF最近22老人发病，已经出现第一例死亡。据CDC资料，65岁以上的老人占全美迄今死亡总数13130的78%，正是迫于这个残酷的事实，加州州长公布开封6指标中，将老人安全有保障放在第二位。
美国住院治疗费用非常贵，一般病房6、7千一天，一进ICU起码一万一天。住院费用由保险公司与医院直接结算，一般按诊断打包付费，医院只有尽快送病人出院才有赚头。比如换膝关节术后二、三天，換髋关节三、五天就送出院。出院后的理疗康复，如果病人情况及家庭条件允许，送回家行居家理疗康复, 否则去SNF。住院一天的费用可以够在SNF住近一个月。美国这些都是市场经济使然，基本上不是靠人为安排, 由此派生出一个stepdown system 次级医疗机构。
次级医疗机构，指介于医院与家庭之间的医疗服务机构，包括急性康复中心 (Acute Rehabilitation Center)，长期急性医院(Long-Term Acute Care, LTAC)，专业护理所(Skill Nursing Facility， SNF)，辅助看护所(Assisted Living Facility)，寄宿院 (Board and Care Facility)，居家护理 (Home with Home Health Care)，等等，以满足病人出院后到回家前各个层次的不同康复需求。这样做可以更合理地利用医疗资源和费用：在中国，这些个康复过程大部分都是在医院住院完成。
由于缺乏次级医疗照顾体系及其他原因，中国医院的病床周转率低，病人平均住院日数是美国的二、三倍，十分不经济。为了改进医院利用率，也为了应对社会老年化需要，中国应该大力发展次级医疗体系。我曾经和潘天力医师合作写过一篇文章，发表在中华医学杂志上，有兴趣可以读一下。
SNF没有常住医师，按规定必须有RN，注册护士，但干活的都是更低一级的护士和护工。照顾的病人数量比在医院多得多，养护质量可想而知。而且大部分护士都是菲律宾来的新移民，大慨薪酬也低，人员流动大。稍微有点办法的，几个月一年半载之后就跳槽去了医院。这些人通常身兼数职。
新冠之后，许多SNF 防护措施奇缺，连口罩都不能保证供应，难免一人感染，全体中招。SNF 规定员工一旦工作的其他地方有新冠病人，就不能回来上班。南加州出现过一个SNF，一天早上没有一个护士接班的情况。SNF 为代表的老人照护机构成了新冠抗疫中最薄弱的一个环节。
新冠一起，弄不好就出现武汉、纽约那样的医院资源挤兑。美国的办法是尽可能腾空医院，也针对SNF下达了准备接受新冠病人的指南。但政府一般情况下是不能干涉医院运作的，因此必须要依法宣布处于紧急状态，才能让医院停止所有非紧急手术和操作，几天功夫，医院就有了大量空床。因为住院减少，送去SNF的也少，也大量空床。
现在的问题是，我们这个地方疫情控制良好，没有出现大量新冠病例需要住院的情况，医院经济状态陷入困境。就是在纽约有大量新冠病人的地方，医院财务也会恶化，因为许多医院赚钱的是择期手术和操作，所以有些地方出现大疫时期，大量裁减医护人员的现象。美国国会通过的紧急救援措施中，一大笔钱是用来帮助整个医疗体系生存下去的。
这个现象短期还好，时间稍长，经济会垮掉，出现抗疫措施大大超过疾病流行本身造成的损失，所以，解除封城状态势在必行，早迟而己，有危险也沒有办法。而雪上加霜的是，联邦政府和州不同心不同调，不同腔调也不同步调，这个非常危险！
而最危险的是老人院居民。这二家SNF过度反应，可以理解。
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