渡十娘｜疫情：从中国石家庄到美国独树院
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文字｜张文刚
编辑｜渡十娘
作者简介：张文刚，1978至1985重庆医学院医疗系学习，硕士。1985-1988四川医学院附属医院讲师，1988-1996年美国加州大学旧金山分校博后，助理研究员。1996-1999年美国加州大学洛杉矶分校医学中心内科住院医师。1999年至今美国加州行医。
这一段时间国内的新冠疫情有复燃的迹象，又逢一年一度的春运和春节将临，搞得不好，新冠可能借春运和春节聚会，成燎原之势，象今天的美国，不可收拾。所以说，今年的春运，开还是不开放，国家面临两难境地。如果开春运，开到什么程度？有什么办法制止萨二卷土重来，是亟待回答的问题。
最大的一招，毫无疑问，应该是尽快打疫苗。中国应该拿出核酸检测的劲头，充分发挥强大的社会组织能力，把能够生产出来的疫苗的尽快打下去。为了鼓励打疫苗，各级领导带头，并广为宣传。把打过疫苗作为乘飞机车船优先条件，应该是一个非常强有力的鼓励措施。既然国家有这么强大的检测能力，也可以考虑强制规定参予春运的旅客，都应该有核酸检测阴性的证明。同时，强制规定戴口罩，鼓励勤洗手。这些做好了，应该可以考虑开放春运。至于人与人之间保持2米以上的距离，这个在春运中几乎是不可能的任务，没有办法执行，只能提倡。
石家庄是这次疫情复然的中心。注意到新闻报告中，有关疫情发展的一个细节：一些病人在发病初期看过村医，被轻率地当成常规感冒上呼吸道感染处理。这个例子充分暴露出中国医疗体系的一些根本性问题。
首先，第一线的基层医生，在这个例子中是村医，力不胜任。毛泽东当年在626指示中就谈到要把有经验的医生放到第一线。这在当年是不可能完成的任务，因为那个时候根本就没有足够训练合格的医生， 只好让城里的医生下乡去巡回医疗。现在情况不一样了，住培已经大规模开展，每年有数以十万计毕业。应该考虑采取措施，让完成培训的医师下到最基层，改进一线医生现状。在当前的新冠疫情防控大前提下，任何感冒样表现，应该首先想到新冠，除非已经除外这个可能性。在处理上， 应该教育病人居家隔离， 防止扩散，而不是只是简单地给所谓的感冒药，输液打发病人。没有指针给人输液，是中国村医的顽疾。医保经费应该不为此买单。
让完成培训的医师下到最基层，最好的办法是与推行合理签约医生制度相结合，采用比如医保支付人头费之类的措施，发展相对固定的医患关系。每个医师能够签约多少病人应该有上限，有一定地域限制，比如一个医师，最多只能签约3000人。这样当大城市里已经没有病人可供签约，医生们只好向中小城市分流。
当中小城市也没有病人可签的时候，一定会有医生向乡村发展。签约医生的资质要严格把握，起码应该是主治医师以上，或者是五年制医学院毕业，经过三年相关规范住院医师培训，考试认证合格的，才给签约医生资格。目前已经在岗，但还不合资质的医生，包括村医，应该置于合格医生的监督下工作，而不具有完全独立行医的资格。
现在互联网这么发达，用微信短信等电子医疗手段，即使在边远的乡村医生也能够得到很好的监督和支持。这个办法几乎可以立即全面提升国家在基层一线的医疗照顾水准，大大减少漏诊误诊新冠病人这种事情再次发生。当医生怀疑面前的病人有新冠可能性时，除了教育病人居家隔离戴口罩，洗手之外，要严密观察病人的生命体征，特别是脉氧分压。脉氧计这样的装备应该在基层诊所普及。如果发现低氧血症，应该尽快向上级医疗机构转送病人。如果病情不是那么严重，应该马上开始地塞米松治疗。新冠治疗强调一个早字，太晚让炎症因子风暴形成，就凶多吉少了。
另一个最重要的事情，就是采集标本，送萨二核酸检查。不可能每一村医点都有检测能力，但至少应该有取标本的相关装备。中国的乡村几乎都通了公路，绝大部分也有电和网络，标本快速送到附近医疗中心，检测以后再反馈回去，就马上可以开始下一步的防控措施，不至于搞到星火燎原，让一座城市，一个地区经济活动停摆。
中国现在动辄需要检测上百万，上千万人次，实在是因为基层医疗网不健全，有大漏洞，而迫不得已采取的措施。如果在基层医疗网点，比如这个村医点，连采集标本的装备都没有，这就不是村医的错了，而是政府相关卫生行政当局的失误。武汉之后，全国已经有多次零星小规模流行发生。每次都是采取封城，加全地域撒网般的新冠检测，压下疫情，效果令人羡慕，但也代价巨大。是不是可以改换一下思路，从医疗服务网的基本建设入手，趁机搞一个能以不变应万变，不但能对付萨二，也不怵萨三萨X的体系？如果一个基层的一线医生，在今天的大环境下，能够首先做好自己的防护，面对可疑病例，能够提高警惕，指导病人自我隔离，减少传播机会，有能力鉴别出和转诊危重症病人，恰当处理轻症病人，能够正确的采集标本，发现阳性病例，能及时通报有关当局，和控制病人，国家就很可能不用采取高射炮打蚊子的方式来防止新冠这样的传染病，减少对国民经济的冲击。
美国的新增病例1月8号达到30多万的高峰，日死亡病例在1月12号达4400百多。现在从这个高峰有所回落，但仍然是在高位。相比之下，石家庄的区区一百多例真不值一提。我们那个叫独树的老人院，全院99位居民，除一人以外，全部感染。加上三十多位员工感染，几乎就是石家庄的患病数量级。因为这家老人院的感染发生在12月，他们没有能够参加这次的疫苗接种，要等到几个月以后才能打上疫苗。这家老人院已经基本恢复到正常运作，全部是绿区，但仍然不能够接待家属访问。
因为不少员工辞职，现在严重的人手短缺，许多平时只做管理工作的老护士，也重新挽着袖子在一线工作。附近其他两家老人院的员工和居民，不管过去有没有感染，先后全部接种了新冠疫苗，而且这些病人绝大多数都没有任何反应，甚至没有感觉到注射部位的疼痛，就好像美味的汤圆，味道都没有尝到就吞下了肚。这也符合文献报道的，接种新冠疫苗后，年纪越大，一般情况越差，对疫苗的反应越轻。
我一位87岁的病人，接种育苗两个小时后，出现低血压，被送到急诊室。他本身有严重的类风湿性关节炎，全身关节变形，功能性的四肢瘫痪，痉挛，还有糖尿病。双下肢以下截肢。最近发现肺肿块，折腾了一年多，才终于在一次肺穿刺中，找到了癌细胞。现在又并发了胸水，严重贫血。送到急诊室，X光发现一侧肺完全实变，胸水，肿块，还有肺炎。这个病人是不抢救DNR状态，但是抗菌治疗以后，居然又好了起来。很显然，他的低血压不是因为疫苗注射的错。而他的注射部位也没有肿疼，他甚至完全不记得有过打了疫苗这回事儿。老人院的员工和居民的接种是由一家全国连锁药房CVS负责提供的。所有新冠疫苗接种全部是免费，由美国政府买单。
我工作的医院，已经开始登记75 岁以上病人打新冠疫苗。Kaiser 已经推进到65 岁以上人群。加州的新冠疫苗接种进度在全国排名垫底，但仍在稳步地推进。州长又在电视上吹牛，说是要在一周內打下一百万份育苗。而过去的一个月才打了一百万。于是，马上有相关的专家出来说话，认为按照现在的安排和做法，这是几乎不可能完成的任务。拜登也宣布他就职以后，首要的事情是控制疫情，一个主要措施，就是要在第一个100天内，让1亿美国人接种上疫苗。疫苗，俨然是战略武器了。对于独树老人院的15位新冠死者，疫苗的来到就晚了一个月。
独树院
曾经，
独树院门，
随便进出，永远开着欢迎。
门前小院，
绿草如茵，花儿笑脸盈盈。
长长走廊，
轮椅骑士，等待搭讪乡音。
敞亮餐厅，
花样翻新，总是挤满了人。
去年，
同一大门，
终日紧闭，试图隔开死神。
门前小院，
花草依旧，却都没了精神。
长长走廊，
堆积箱柜，行人身形诡异。
宽大餐厅，
冷冷清清，恐怕只纳游魂。
开年，
不变院门，
依然紧闭，乐观拈量谨慎。
门前小院，
花草一新，磨练忐忑耐心。
长廊标示，
由红转绿，仍然关户闭门。
重启餐厅，
桌椅互语，谁是劫后归人？
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