1人坠池5人施救，6人全遇难！事故调查报告公布！
2019年10月11日13时11分许，陕西安康市恒翔生物化工有限公司停产期间污水处理站絮凝混合池发生一起中毒窒息事故，造成6人死亡，经济损失715万元。
近期，陕西安康市应急管理局公布了《安康市恒翔生物化工有限公司 “10·11”较大中毒窒息事故调查报告》。
事发经过
2019年10月11日13时2分左右，安康市恒翔生物化工有限公司负责留守污水处理站看门女工唐某和工友汪某吃完午饭后，两人先后在院内走动。13时11分许，唐某走到絮凝混合池，擅自打开污水絮凝混合池帘子向里张望(门框帘子未加安全防护设施)，不慎坠入池中。紧随其后的工友汪某向跌落池中的唐某喊了两声无回应，汪某立即向隔壁生产厂区方向进行呼救，并给厂长郭某打电话报告了情况。隔壁生产厂区留守看厂人员吕某等人听到呼救后赶往污水处理站，汪某打开污水处理站大门，吕某等 5 人先后进入污水处理站絮凝混合池对唐某 进行施救。5人在不清楚絮凝混合池内气体环境且未佩戴防护用品的情况下发生中毒窒息。遇险6人经抢救无效死亡。
直接原因
1.安康市恒翔生物化工有限公司因原材料短缺停产，污水站的净化装置设备关闭停运，新增设污水池玻璃钢密封罩棚造成污水池内硫化氢等有毒有害气体集聚。
2.安康市恒翔生物化工有限公司女工唐某未严格按照有限空间作业要求，擅自进入有限空间，违章操作，导致事故发生。
3.安康市恒翔生物化工有限公司员工李某、吕某、张某等5人在不清楚絮凝混合池内气体环境且未佩戴防护用品的情况下盲目进入絮凝混合池中施救，引发事故死亡人数增加。
间接原因
1.安康市恒翔生物化工有限公司主体责任落实不到位，是导致事故发生的主要原因。
2.相关监管部门安全监管不力，是导致事故发生重要原因。
事故责任者处理建议
一、不予追究（6 人）
唐 X 安全意识淡薄，在未安排任何工作情况下，擅自违章进入有限空间引发事故，对本起事故发生负有直接责任。李X、吕X、张 X、吕 X、张 X5名员工，在不了解有限空间危害环境且未佩戴任何防护用品，盲目施救，对本起事故发生负有直接责任。鉴于6人在事故中死亡，建议免予追究责任。
二、移送司法机关处理人员（2人）
1.张X，女，19XX年XX月生，安康市恒翔生物化工有限责任公司法定代表人。自担任法人代表以来，长期在家抚养小孩，未到厂上班，未履行生产经营单位主要负责人安全生产监管职责，对本起事故发生负有直接管理责任。
2.郭X，男，安康市恒翔生物化工有限责任公司厂长，受法人委托负责该厂全面工作。未认真履行安全生产主体责任和安全管理责任，未认真开展生产安全事故隐患排查、巡查检查和教育培训等工作，对本起事故发生负有直接安全管理责任。
三、安康市恒翔生物化工有限责任公司及相关人员处理建议
1.安康市恒翔生物化工有限责任公司，未严格落实企业安全生产主体责任，存在安全生产教育培训、有限空间管理、隐患排查治理和应急演练工作落实不到位，事故应急预案制定简单、操作性、针对性不强，未按规定组织应急预案培训和演练，为从业人员未提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品、未建立事故隐患排查治理制度等管理缺失行为，对本起事故发生负有直接管理责任。依据《安全生产法》第一百零九条规定，建议给予安康市恒翔生物化工有限公司行政罚款的处罚。
2.依据《陕西省安全生产委员会办公室关于印发安全生产不良记录“黑名单”管理暂行规定的通知》（陕安委办〔2016〕114 号），建议将该公司纳入省安委办管理的安全生产不良记录“黑名单”。
3.吕 X，安康市恒翔生物化工有限责任公司污水处理站安全管理人员。未认真履行安全管理责任，未认真开展生产安全事故隐患排查、巡查和有限空间检查工作，污水絮凝混合池帘子未加安全防护设施，对本起事故发生负有安全管理责任。依据《安全生产法》第九十三条和第九十四条第五项规定，建议给予吕 X撤销安全生产有关资格，建议给予行政罚款的处罚。
四、恒口示范区管委会及相关人员处理建议（10人）
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1、对有关人员的处理建议
（1） 张斌，男，中共党员，恒口示范区经济发展与招商局原局长。未采取有效措施加大安全监管工作力度，对行业安全教育培训、隐患排查等工作督促落实不力，对本起事故发生负有领导责任，建议向恒口示范区管委会写出深刻书面检查，并由恒口管委会予以通报批评。
（2） 李建勇，男，中共党员，恒口示范区经济发展与招商局副局长兼招商一局局长，分管工信商贸科、规划体改科、招商一局。组织对辖区工业企业认真开展安全生产监管工作不到位， 落实安全生产“双重预防机制”工作不力，未对监管对象开展危险辨识和隐患排查治理工作，对本起事故发生负有监管责任。依据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国公务员法》等法律规定和《中共中央、国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》《中国共产党问责条例》等有关规定，违反了《地方党政领导干部安全生产责任制规定》第十八条第四项规定，根据《地方党政领导干部安全生产责任制规定》第十九条，建议给予政务警告处分。
（3） 叶金根，男，中共党员，恒口示范区经济发展与招商局工贸科科长。未建立企业隐患排查台账，对事故企业隐患排查治理工作不深入、不扎实，安全监管不到位，对本起事故发生负有一定管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国公务员法》等法律规定和《中共中央、国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》《中国共产党问责条例》等有关规定。违反了《地方党政领导干部安全生产责任制规定》第十八条第四项规定，根据《地方党政领导干部安全生产责任制规定》第十九条，建议给予诫勉谈话处理。
（4） 李明鑫，男，中共党员，安康市恒口生态环境局副局长（主持该局日常工作）。在主持工作期间，未对辖区环保领域 安全生产工作进行安排部署，存在漏管行为；落实恒口示范区安委办《关于开展“防风险保平安迎大庆”安全生产执法检查专项 行动的通知》（安恒安委办发〔2019〕6 号）要求不力，未认真履职落实该项工作，对本起事故发生负有领导和管理责任。依据
《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国公务员法》等法律规定和《中共中央、国务院关于推进安全生产领域改革发展 的意见》《中国共产党问责条例》等有关规定。违反了《地方党政领导干部安全生产责任制规定》第十八条第四项规定。根据《地 方党政领导干部安全生产责任制规定》第十九条，建议给予政务警告处分。
（5） 熊鹏，男，中共党员，恒口示范区生态环境局执法大队队长。未发现监管场所污水处理站絮凝混合池存在安全隐患，未要求企业对新增设的玻璃钢罩棚门帘设置安全防护设施，对本起事故发生负有一定管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国公务员法》等法律规定和《中共中央、国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》《中国共产党问责条例》等有关规定。违反了《地方党政领导干部安全生产责任制规定》第十八条第四项规定，根据《地方党政领导干部安全生产 责任制规定》第十九条，建议给予诫勉谈话处理。
（6） 郑开军，安康市恒口生态环境局派驻安康市恒翔生物化工有限公司工作人员。未对事故企业污水处理站加盖污水池玻璃钢密封罩棚而造成有毒有害气体聚集进行监测检测及报告，事故发生时不在位，存在履职不到位的问题，对本起事故发生负有重要管理责任。建议安康市恒口生态环境局解除与郑开军的劳动关系。
（7） 龚传安，男，中共党员，恒口示范区应急管理与市场 监管局局长。组织开展全面综合监管工作不扎实，对行业主管部 门隐患排查工作督促不到位，对本起事故发生负有一定领导责任， 建议向恒口示范区管委会写出深刻书面检查，并由恒口管委会予以通报批评。
（8） 王振，男，中共党员，恒口示范区应急管理与市场监管局副局长兼任示范区安委办副主任，分管政策法规科、安全生产监管科、市场监管科。对恒口示范区安委办《关于开展“防风 险保平安迎大庆”安全生产执法检查专项行动的通知》（安恒安委办发〔2019〕6 号）中“对各部门工作开展的情况进行暗访、抽查，并将暗访存在问题及时反馈给各分管领导和部门负责人” 职责履行不到位，对本起事故发生负有综合监管责任。依据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国公务员法》等法律规定和《中共中央、国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》《中国共产党问责条例》等有关规定。违反了《地方党政领导干部安全生产责任制规定》第十八条第四项规定，根据《地方党政领导干部安全生产责任制规定》第十九条，建议给予政务警告处分。
（9） 杨宝康，男，中共党员，恒口示范区应急管理与市场监管局安全监管负责人。未对事故企业进行全面综合检查、对隐患排查工作不扎实、不细致，对事故负有一定管理责任。依据《中 华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国公务员法》等法律规定和《中共中央、国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》《中国共产党问责条例》等有关规定。违反了《地方党政领 导干部安全生产责任制规定》第十八条第四项规定，根据《地方 党政领导干部安全生产责任制规定》第十九条，建议给予诫勉谈话处理。
（10） 赵烈坤，男，中共党员，恒口示范区党工委委员，负责安全生产、质量技术监督、市民服务、教育体育等工作。落实上级党委、政府关于安全生产的决策部署和安全生产“三管三必须”要求不到位，对本起事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国公务员法》等法律规定和《中共中央、国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》《中国共产党问责条例》等有关规定。违反了《地方党政领导干部安全生产责任制规定》第十八条第四项规定，根据《地方党政领导干部安全生产责任制规定》第十九条，建议给予诫勉谈话处理。
2.对恒口示范区管委会及相关部门的处理建议
（1） 恒口示范区管委会对《安全生产法》第五十九规定的 “县级以上地方各级人民政府应当根据本行政区域内的安全生 产状况，组织有关部门按照职责分工，对本行政区域内容易发生 重大生产安全事故的生产经营单位进行严格检查”工作落实不力， 督促落实本级监管部门安全生产“党政同责、一岗双责”不到位， 未明确辖区安全生产相关监管部门职责分工，对本起事故负有领 导和管理责任。依据《安康市安全生产综合监管十项制度（试行）》的通知（安政办发〔2016 年〕114 号）《安康市安全生产约谈制度》，第二条（县区政府、管委会、市直部门、生产经营单位主 要负责人和主管责任人有下列情形之一的，应启动约谈机制）第一项规定，建议责成恒口示范区管委会向市人民政府做出深刻书 面检查，并由市安委会对其管委会相关领导进行约谈。
（2） 恒口示范区经济发展与招商局、生态环境局、应急管理与市场监管局三个部门对事故企业隐患排查、应急管理、教育 培训、有限空间管理等工作存在监管不到位的情况，对事故发生负有管理责任，建议由恒口示范区管委会对上述三个部门班子成员给予集体约谈。
事故暴露出的隐患值得我们警醒！
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❒ 本文来源：中国应急管理
❒ 编辑：黄芷欣