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副总经理违章指挥,作业人员盲目起吊!4人死亡...谁之过?

事故概况

时间:2020年5月13日

地点:山东潍坊

事件:物体打击

伤亡情况:4人死亡



2020年5月13日14时20分左右,潍坊市青州经济开发区山东通用起重机股份有限公司发生一起物体打击事故,造成4人死亡,直接经济损失约368.80万元。

事故

经过



2020年4月下旬



通用起重机公司计划在铆焊车间东二跨东北侧搭建喷漆房。随后,将卓远机械公司3号车间现场放置的7根立柱(高16.3m,宽1.47m,厚0.35m,重约2.5t)运到铆焊车间最西跨北头进行除锈。

5月7日上午



通用起重机公司副总经理曹某安排起重机械遥控操作人员有令某、起重机械司索作业人员杨某某使用桥式起重机将除锈后7根立柱吊运至铆焊车间东二跨,南北向顺序侧立在东西向安全通道北侧,每根立柱间隔约1m,底部垫有0.065m高槽钢,侧立高度约1.535m,未采取任何安全防护措施。

5月13日上午



副总曹某某安排临时从劳务市场雇佣的武某芹、李某花、王某英、张某美4人对立柱手工涂漆。

5月13日下午



曹某某安排起重机械遥控操作人员张某新、起重机械司索作业人员周某泉用桥式起重机将已涂完上—6—部漆的西侧第一根立柱吊至车间其他空地上刷底面漆。张某新、周某泉将起吊用钢丝绳拴挂在立柱中间位置筋板(筋板宽0.35m)两侧。

5月13日14时20分左右



曹某某安排起重机械遥控操作人员张某新、起重机械司索作业人员周某泉用桥式起重机将已涂完上—6—部漆的西侧第一根立柱吊至车间其他空地上刷底面漆。张某新、周某泉将起吊用钢丝绳拴挂在立柱中间位置筋板(筋板宽0.35m)两侧。


事故

原因



事故原因


起重机械作业人员未按规定确认起吊载荷质心,起升系挂位置不合适,在未采取任何防止载荷与其他障碍物刮碰措施的情况下盲目起吊,导致其它6根立柱依次倾倒,致使4 名涂漆作业人员死亡。


间接原因


1.通用起重机公司未落实安全生产主体责任。


(1)车间现场管理混乱。通用起重机公司生产现场物料堆放杂乱拥挤,每根侧立的立柱间隔仅约1m,小于立柱侧立高度1.535m,安全距离不足,且未采取任何安全防护措施。劳动组织不合理,张某新、周某泉均站在立柱中部开始起吊作业,站位不当,吊运作业时未按规定要求与附近作业人员保持安全距离。

(2)培训教育不到位。未对4名起重机械作业人员进行转岗前安全教育培训,也未对临时雇佣的4名人员武某芹、李某花、王某英、张某美进行安全教育培训,就直接安排上岗作业。

(3)非法生产特种设备。通用起重机公司法律意识淡薄,《特种设备制造许可证》到期后未按规定停止生产,至事故发生前非法生产起重机械12台。


2.青州市市场监管局未依法履行特种设备安全监察职责。


3.属地党委政府未依法履行属地监管职责。



事故

性质



事故性质经调查认定,通用起重机公司“5·13”物体打击事故是一起较大生产安全责任事故。



调查还发现,通用起重机公司原安装岗位人员张某新、周某泉于2019年10月转岗为铆焊车间起重机械作业人员,2人均未进行转岗前安全教育培训;临时雇佣人员武某芹、李某花、王某英、张某美未进行安全教育培训,就由曹某伟直接安排上岗作业。


副总经理违章指挥,

作业人员盲目起吊,

临时工未培训就上岗!

结果4人死亡

谁之过?


根据潍坊市应急管理局公布的《青州市山东通用起重机股份有限公司“5·13”较大物体打击事故调查报告》,对事故有关责任人员及责任单位的处理建议如下:



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(一)建议移送司法机关追究刑事责任人员(5 人)   


 1. 张立新,群众,通用起重机公司起重机械遥控操作人员, 违反《起重机械安全规程 第 1 部分:总则》(GB6067.1-2010),未按规定确认起吊载荷质心,起升系挂位置不合适,在未采取任何防止载荷与其他障碍物刮碰措施的情况下盲目起吊,导致事故发生,对事故的发生负有直接责任。2020 年 5 月 16 日,被青州市公安局采取监视居住强制措施。涉嫌构成重大责任事故罪,建议司法机关依法追究其刑事责任。


2. 周海泉,群众,通用起重机公司起重机械司索作业人员, 违反《起重机械安全规程 第 1 部分:总则》(GB6067.1-2010),未按规定确认起吊载荷质心,起升系挂位置不合适,在未采取任何防止载荷与其他障碍物刮碰措施的情况下盲目起吊,导致事故发生,对事故的发生负有直接责任。2020年5月16日,被青州市公安局采取监视居住强制措施。涉嫌构成重大责任事故罪,建议司法机关依法追究其刑事责任。


3. 高奎山,群众,通用起重机公司铆焊车间主任,车间现 场管理混乱,物料堆放杂乱拥挤,立柱安全距离不足,且未采取任何安全防护措施,劳动组织不合理,培训教育不到位,对事故的发生负有主要责任。2020年5月16日,被青州市公安局采取监视居住强制措施。涉嫌构成重大责任事故罪,建议司法机关依法追究其刑事责任。


4. 曹国伟,中共党员,通用起重机公司副总经理,对生 产过程中存在的安全隐患督促指导整改不力,违章指挥未经安全教育培训的工人上岗作业,对事故的发生负有主要责任。2020年5月16日,被青州市公安局采取监视居住强制措施。涉嫌构成重大责任事故罪,建议司法机关依法追究其刑事责任。建议由青州市纪检监察机关按规定及时给予其相应的党纪处分。


5. 黄登高,群众,通用起重机公司董事长兼总经理,未 履行生产经营单位主要负责人安全生产职责,对事故的发生负有主要责任。2020年5月16日,被青州市公安局采取监视居住强制措施。涉嫌构成重大责任事故罪,建议司法机关依法追究其刑事责任。


(二)建议给予党纪政务处分的人员( 6 人)


根据《中国共产党纪律处分条例》《行政机关公务员处分条 例》《事业单位工作人员处分暂行规定》《潍坊市党政领导干部 问责办法》等规定,给予以下 6 名人员相应的党纪政务处分:


1.马喜全,中共党员,事业编制,青州经济开发区经贸办公室主任,卓远机械公司安全生产网格责任人。未按规定履行监督检查职责,对卓远机械公司及院内承租企业日常监督检查不力,落实安全生产网格化监管职责不到位,对事故的发生负有直接责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条、《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条规定,建议给 予马喜全留党察看一年、政务撤职处分。


2. 刘明,女,中共党员,公务员编制,青州市东夏镇应急管理办公室副主任(副科级),2018年11月至2020年4月任青州经济开发区市场监管局副局长,卓远机械公司安全生产网格责任领导。疏于管理,未按规定督促检查指导经贸办公室履行职责,对经贸办公室存在的落实安全生产网格化监管职责不到位问题失察,对事故的发生负有主要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条规定,建议给予刘明政务记大过处分。


3. 王永德,中共党员,公务员编制,青州市工业和信息化局四级调研员,2018年2月至2020年4月任青州经济开发区人大工作委员会主任、管委会经济发展局局长,卓远机械公司安全生产网格责任领导。疏于管理,对经贸办公室存在的落实安全生产网格化监管职责不到位问题失察,落实属地管理责任不力,对事故的发生负有重要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条规定,建议给予王永德政务记过处分。


4. 刘志栋,中共党员,公务员编制,青州经济开发区市场监管局负责人、一级科员。疏于管理,未按规定督促检查指导青州经济开发区市场监管局履行职责,对青州经济开发区市场监管局存在的监督检查不到位问题失察,对事故的发生负有主要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条规定, 建议给予刘志栋政务记过处分。


5. 孙国金,中共党员,公务员编制,青州市市场监管局特 种设备安全监察科科长、四级主任科员。不依法履行特种设备安全监察职责,未对通用起重机公司进行监督检查,未发现该公司非法生产起重机械的行为,对事故的发生负有直接责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条规定,建议给予孙国金政务记过处分。


6. 王恒,中共党员,公务员编制,青州市市场监管局党组成员、公平交易局四级主任科员,分管特种设备安全监察科工作。疏于管理,对特种设备安全监察科存在的不依法履行特种设备安全监察职责问题失察,对事故的发生负有重要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条规定,建议给予王恒政务警告处分。


(三)行政处罚建议


1. 依据《安全生产法》第一百零九条第二项规定,建议青州市应急局对事故发生负有主要责任的通用起重机公司处以罚款。


2. 依据《特种设备安全法》等有关规定,建议潍坊市市场监管局依法查处通用起重机公司非法生产特种设备的行为。


3.依据《安全生产法》第一百零八条规定,建议青州市政府对通用起重机公司依法予以关闭,建议潍坊市行政审批服务局依法吊销通用起重机公司营业执照。


4.依据《安全生产法》第九十二条第二项规定,建议青 州市应急局对黄登高处上一年年收入百分之四十的罚款;依据《安全生产法》第九十一条第三款规定,黄登高自刑罚执行完 毕之日起,五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。


 5.根据《对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法》(安监总办〔2017〕49 号)和《关于建立安全生产领域“红黑名单”制度开展联合激励和惩戒的实施细则》(鲁安监发〔2018〕92 号)规定,建议将通用起重机公司及黄登高纳入安全生产失信联合惩戒“黑名单”。


(四)问责建议


1. 责成青州经济开发区党工委、管委会,青州市市场监管局向青州市委、市政府作出深刻检查。


2. 责成青州市委、市政府向潍坊市委、市政府作出深刻检查。





违章指挥随时会导致

生产安全事故发生,

殃及一线员工的生命安全。

15种违章指挥的表现

快对照自查!

 15种违章指挥表现


1

在有事故隐患、安全防护装置缺少或失灵的设备上,强行安排生产任务;明知有事故风险,强令工人冒险作业。

2

多工种、多层次同时作业,现场无人指挥和监护,不制订安全措施;或者安全措施制定不准确,缺乏针对性和严密性。

3

分配工作缺乏适当的程序,用人不当,指派身体健康状况不适应本工种要求的人员上岗操作。

4

安排生产任务和技术任务交底时,未进行安全指令和安全措施交底,或交底不认真。

5

申批签发安全作业票不认真、不把关、走过场;发现职工违章作业时不及时制止、纠正。

6

制定检修计划时,未同时制定安全措施和检修方案;安排检修任务时,安全措施不到位;在机电设备检修的同时,没有把安全防护保险装置项目纳入检修计划。

7

对已发现的事故隐患,没有认真按照“方案、资金、人员、责任、时限”,“五落实”原则及时整改,又不作整改规划。

8

为了赶工期、赶进度、赶产量,在无安全生产保障措施和考核制度的情况下,布置工人拼设备、拼体力、抢时间、争速度。 

9

劳动纪律松驰,生产管理混乱;工作现场脏、乱、差,放任自流,不积极治理,影响安全生产。

10

新建、改建、扩建、挖潜革新项目,不执行“三同时”规定,不履行审批手续;不按有关规定要求设计施工,乱改乱建;不经竣工验收、擅自决定投入使用。

11

设备安装不按照技术标准和规定程序进行施工、检查、验收、移交;对在检查验收中提出的问题尚未解决前就擅自投入使用。 

12

不按安全教育规定对新工人、复工工人、换岗工人进行教育;没有对从事特种作业的工人,进行专业培训和考核发证;在采用新工艺、新技术、新设备、新材料生产时,操作者未经学习教育;节假日加班不进行安全教育等。 

13

不按要求及时批转、传达贯彻上级有关安全生产方面的文件、规定、通知等,或借故拖延、积压、拒不执行者。

14

对安全监察等相关部门已发出的停止使用通知单上的设施,未消除隐患,擅自安排使用。 

15

发生工伤事故,不按“四不放过”的原则,认真接受教训和采取必要的防范措施,仍继续冒险作业。 


对于管理者要杜绝违章指挥

对于作业者有权利拒绝违章操作


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❒ 来源:潍坊市应急管理局、中国安全生产网、班组安全❒ 编辑:黄芷欣
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