【行业调查】台复兴航空坠河空难调查报告：飞行员错关发动机
2月4日上午，复兴航空班机从台北松山机场起飞后不久，坠毁在基隆河，43人罹难，遇难者中有多名大陆乘客。经过4个多月的调查，昨日飞安会公布了黑匣子完整内容，并公布了飞航操作、适航维修、记录器、生还因素、气象航管五组报告与总体报告。
“飞安会”表示，昨公布的仅是事实资料，今年11月会分析原因，最终报告会在明年4月出炉。
疑点一：显示异常 机长却“继续起飞”
据报告，在飞机起飞前两分钟，驾驶舱内并无异状、气氛轻松，监控驾驶员刘自忠在指导观察员洪炳衷操作机械，廖建宗则说自己在“放空”。
该班机在跑道上滚行后四秒，刘自忠就呼叫“没有ATPCS armed（自动起飞动力控制系统没运作）”，操控驾驶员廖建宗却回答“继续起飞”。
自动起飞动力控制系统（Automatic Take-off Power Control System，ATPCS）是飞机起飞时，侦测两边发动机扭力、并保护飞机正常飞行的系统。若任何一具发动机在起飞过程中，出现扭力低于百分之十八，甚至失效，造成扭力与推力不一致时，系统会自动增加另一具发动机的马力，并将失效的发动机自动顺桨，让飞机在起飞时可以持续安全飞行。
根据“飞安会”调查，复兴GE235班机在飞机道滚行发现灯号未亮时，速度仅有三十至四十浬，随后持续起飞，灯号也恢复正常。不过，“民航局”表示，依据ATR72-600型操作正常程序，ATPCS灯号未亮、飞机速度未达七十浬时，应不得起飞。
开南大学空运管理系助理教授卢衍良分析，当时驾驶决定持续起飞，已违反操作规定；应检视两位驾驶训练纪录，了解两位驾驶对ATR72-600型机型操作的认知、规定程序是否有落差，导致驾驶违反规定起飞。
疑点二：二号发动机熄火 却收回一号机
第二大疑点是，当天飞机的机件异常，导致系统误判二号机熄火，发出警示并自动顺桨、怠速；但驾驶却连关四次一号发动机，最终导致两具发动机失效。
据调查报告，起飞后37秒，驾驶舱和屏幕提醒二号发动机熄火，但廖却收回一号发 51 29218 51 14987 0 0 4192 0 0:00:06 0:00:03 0:00:03 4192动机。刘又说“确定是二号发动机熄火”。两人对话“鸡同鸭讲”，一号发动机总共连收四次，收到断油而熄火。
这时驾驶舱内不断出现失速警告声响，一直没有出声的洪炳衷也质疑“怎么这样子？”驾驶舱内的对话也愈来愈短促，廖不断说“重新开车”，刘回答“开不到”。
这时，驾驶舱传来廖建宗惊呼“哇！油门收错了！”刘再次紧急呼叫开车，洪炳衷也大叫说“Brace for Impact!（要撞到目视物了）！”两位驾驶接连发出“啊！”八秒后黑盒子纪录终止，该班机坠机。
“飞安会”执行长王兴中指出，根据残骸及飞航记录器发现，二号发动机其实没坏掉，而是飞机内部一个自动顺桨单元（AFU）内显示“扭力”的连接线接触不良，导致系统“误判”二号发动机失效。
飞航专家表示，单发动机失效时，根本不用关任何发动机，只要倚赖一具发动机继续飞行至稳定高度即可；若驾驶认为无法持续飞行，可以呼叫塔台返航；但该驾驶却持续关闭一号发动机，成为这次空难的“最关键错误”，令人费解。
另一名飞航专家分析，失事班机的一号发动机曾有多次维修纪录，有可能驾驶看到“熄火警示”就条件反射地认为是一号发动机失效，才一直试图想关闭。
飞航专家还说，驾驶舱有三位合格机师，其中正副驾驶飞行ATR72-600型的时数都不长，很可能是造成一连串失误原因之一。
专家指出，据黑盒子对话纪录，两位驾驶根本“鸡同鸭讲”，可能跟复兴航空不当训练、机师工作压力等心理因素有关，造成驾驶舱内部沟通不顺畅，终酿悲剧。
针对疑点，“飞安会”未进一步解读仅表示，昨公布的仅是事实资料，今年11月会分析原因，最终报告会在明年4月出炉。
来源：人民网
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