【柳叶刀】近一半剖宫产可能都没必要！

全球范围内，剖宫产分娩比例为21%，高于医疗目的所需比例（10-15%）。医疗保健专业人员需要与各界合作，为产妇提供最合适的产科护理，仅在医学需要时才进行剖宫产手术。

刚过去的周末，北京妇产科医生被打事件公布了处理结果。几乎与此同时，权威医学期刊《柳叶刀》也发布了最新的全球剖宫产情况。来自全球169个国家的数据显示，全球范围内，通过剖宫产出生的婴儿数量在2000年至2015年间几乎翻了一番。大多国家剖宫产比例偏高，剖宫产手术在许多中高收入地区被过度使用，而与此同时，低收入国家地区的许多产妇却仍然缺乏手术机会以缓解分娩危险。

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妊娠和分娩是自然过程，在大多数情况下都是安全的，医学上因并发症而需要剖宫产的情况约占10%-15%。然而，2015年有63%的国家中剖宫产比例仍高于医学推荐水平，至少有15个国家的剖宫产比例甚至超过了40%。只有28%的国家剖宫产比例低于医学目的所需比例。

全球剖宫产比例快速增长，地区差异明显

根据WHO和联合国儿童基金会在全球九个地区的剖宫产趋势数据，2000年至2015年间，全球的剖宫产比例以每年3.7%的幅度不断增加，已经从2000年的12%增至2015年的21%。但各地区之间的增幅不一。南亚地区的剖宫产比例增长最快（每年6.1%）；撒哈拉以南非洲地区的剖宫产比例则一直很低，而且改善速度缓慢（每年约2%）；在另一些地区，剖宫产持续被过度使用，包括北美、西欧、拉丁美洲和加勒比地区，每年约增加2%。截至2015年，这些地区的剖宫产比例都高达医学目的所需比例的两倍甚至更多。

▲全球2000年和2015年间剖宫产比例增长趋势（图片来源：柳叶刀）

值得注意的是，中国也是剖宫产比例偏高的国家之一，而进行剖宫产手术的产妇，大多为低风险妊娠或是曾进行过剖宫产的女性。中国医院分娩的剖宫产比例高于40%（2012年为45.7%，2016年为41.3%），而教育程度也对院内剖宫产比例有所影响。中国国内各地区间的剖宫产比例差异巨大，各省从4%至62%不等。

▲中国产妇教育程度对剖宫产比例的影响（图片来源：柳叶刀）

研究作者发现，剖宫产比例在全球增长的原因主要在于卫生机构出生人口增加（占全球增长2/3），而且卫生机构剖宫产比例更高（占全球增长1/3）。

此外，低收入和中等收入国家之间也存在着巨大差异。富裕产妇进行剖宫产的概率可能高达贫困群体的6倍，私人机构中的剖宫产比例为公共机构的1.6倍。这也反映了，在弱势群体和农村人口中，卫生机构及专业人员持续短缺的问题。

剖宫产过度或不足都有危害

对于有风险的产妇和胎儿，如出血、胎儿窘迫、高血压、胎位异常等情况，剖宫产作为一项干预措施可以改善孕产妇新生儿和儿童的存活率，还可以降低产妇失禁和子宫脱垂的风险。但并不是手术就不会增加产妇和新生儿的风险，剖宫产往往与后续分娩的并发症有关。在没有医学指征的情况下，剖宫产甚至没有任何益处。

事实上，剖宫产的产妇死亡率和残疾率都高于阴道分娩。尤其是剖宫产的产后恢复更为复杂，可能导致子宫瘢痕，而这与后续分娩中的出血、胎盘异常发育、异位妊娠、早产、死胎等多种风险都有关联。这些风险虽小但后果却非常严重，而且随着女性经历更多次的剖宫产，每种风险都还会继续增加。此外，还不断有新证据表明，对于通过剖宫产出生的婴儿，激素、身体、细菌、医疗暴露的影响都可能会微妙地改变其健康状况。

英国伦敦国王学院的Jane Sandall教授表示，“了解剖宫产对妇女和儿童的健康影响至关重要，有助于帮助家庭、医生和政策制定者的信息决策。越来越多地将剖宫产用于非医疗目的，可能会引入原本可避免的并发症，我们主张只在医学需要时才进行剖宫产手术。”

未来，我们如何解决过度剖宫产的问题？

女性要求剖宫产的常见原因包括：过去阴道分娩的负面经历，对分娩疼痛的恐惧或对骨盆底损伤、尿失禁、性功能降低等分娩影响的担忧。作者建议了一系列措施来改善这一问题。比如对产妇及家庭进行放松训练、分娩培训会、教育讲座等，为医疗保健专业人员提供政策支持以缓解患者诉求的影响。

同期发表的《柳叶刀》社论表示：“尚未解决的问题是，妇产科医疗机构对于剖宫产手术的选择与医疗行政指令相悖所带来的压力。” 社论还以英国指南和世卫组织指南为例，指出产妇的选择需要尊重，但产科医生有权拒绝不符合医疗指征的剖宫产要求。

同样发表于《柳叶刀》的国际妇产科联盟（FIGO）新立场文件中，荷兰大学医学中心名誉教授Gerard Visser写道：“单靠医学专业本身无法扭转这一局面，迫切需要与政府机构、医疗保险行业和妇女团体采取联合行动，使产妇们根据个人情况接受最合适的产科护理。”

参考资料

[1] The Lancet: Cesarean section use has almost doubled globally since 2000. Retrieved October 11, 2018, https://www.eurekalert.org/pub_releases/2018-10/tl-tlc101018.php

[2] Prof Ties Boerma, et al., (2018). Global epidemiology of use of and disparities in caesarean sections. The Lancet, https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)31928-7

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