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慢性肾病起病隐匿，却非常普遍，在全球一般人群中的患病率已高达14.3%，中国流行病学研究显示，18岁以上人群慢性肾病患病率约10.8%。高血压是诱发慢性肾病的主要原因之一，也会促进慢性肾病恶化。对于慢性肾病患者而言，将血压控制在正常范围非常重要。近日，改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）发布了慢性肾病血压管理的最新指南，包括12项推荐和20项实践要点。研究作者之一，约翰霍普金斯大学Kathryn Foti博士表示，“这是针对慢性肾脏病患者的一套有影响力的指南的重要更新。”建议1.1：采用标准化的诊室血压测量，而非常规诊室血压测量。（1B）实践要点：标准化主要强调的是为血压测量做好充分准备，而非设备类型。基于示波法设计的电子血压计系统可能优于手动设备。建议1.2：通过动态血压监测或家庭血压监测的诊室外血压测量值，来补充标准化的诊室血压读数。（2B）2. 对于未接受透析的慢性肾病患者，生活方式干预措施可降低血压
建议2.1：高血压和慢性肾病患者的钠摄入量限制在<2克/天，或<5克氯化钠食盐/天。（2C）实践要点：由于可能引起高钾血症，DASH饮食或用钾盐可能不适合晚期慢性肾病患者，或肾功能低下醛固酮过多症，或其他钾排泄障碍的患者。建议2.2.1：高血压和慢性肾病患者应进行中等强度的体育锻炼，每周至少累计150分钟，或达到与他们的心血管和身体耐受性相适应的水平。（2C）实践要点：对个人而言，制定锻炼计划请考虑心肺健康状况、身体局限性、认知功能和跌倒风险。如有必要，调整锻炼形式和强度。即便降低锻炼目标，也仍然可能具有重要的健康益处。
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3. 患有或不患有糖尿病且未接受透析的慢性肾病患者的血压管理
建议3.1.1：对于患有高血压和慢性肾病的成年人，接受治疗并以收缩压<120 mm Hg为控制目标。通过标准化的诊室血压测量来管理血压。（2B）实践要点：如果血压测量是非标准化的，收缩压<120 mm Hg的干预可能带来风险。对于预期寿命非常有限或症状性体位性低血压的患者，临床医生可以合理地减小降压治疗的强度。建议3.2.1：对于患有高血压、慢性肾病和严重蛋白尿（G1–G4，A3）且无糖尿病的患者，建议开始使用RASi类降压药（肾素-血管紧张素系统抑制剂，包括血管紧张素转换酶抑制剂[ACEi]或血管紧张素II受体阻滞剂[ARB]）。建议3.2.2：患有高血压、慢性肾病和中度蛋白尿（G1-G4，A2）且无糖尿病的患者，建议开始使用RASi类降压药（ACEi或ARB）。（2C）建议3.2.3：患有高血压、慢性肾病和中重度蛋白尿（G1-G4，A2和A3）且合并糖尿病的患者，建议开始使用RASi类降压药（ACEi或ARB）。（1B）建议3.3.1：对于患有或不患有糖尿病的慢性肾病患者，避免将ACEi、ARB和直接肾素抑制剂（DRI）联合使用。（1B）使用RASi（ACEi或ARB）治疗患有高血压、慢性肾病但没有蛋白尿的人群（无论是否患有糖尿病）可能是合理的。使用所耐受的最高批准剂量来服用RASi（ACEi或ARB），以实现临床试验中已证实的益处。在开始或增加RASi剂量后2-4周内，检查血压、血清肌酐和血清钾的变化。出现低血压症状或高钾血症不可控，考虑减少剂量或停用ACEi或ARB，或在治疗肾衰竭时减轻尿毒症症状（估计肾小球滤过率[eGFR] <15 ml/min/1.73 m2）。盐皮质激素受体拮抗剂可有效治疗难治性高血压，但可能引起高钾血症或肾脏功能可逆性下降，尤其是在eGFR较低的患者中。
4. 肾移植受者的血压管理（慢性肾病 G1T–G5T）
建议4.1：将CCB（二氢吡啶钙通道阻滞剂）或ARB类降压药用于成年肾移植受者的一线降压药。（1C）实践要点：采用标准化的诊室血压测量，高血压的成年肾移植接受者的降压目标为收缩压<130 mm Hg，舒张压<80 mm Hg。建议5.1：对于慢性肾病儿童，根据年龄、性别和身高不同，通过动态血压监测，24小时平均动脉压（MAP）应降低≤50%。（2C）建议每年进行一次动态血压监测，每3-6个月用标准化的诊室听诊血压测量方式进行一次监测。血压较高的慢性肾病儿童，如果难以进行动态血压监测，以标准化的诊室听诊血压测量方式评估，降压目标为收缩压 <90%相同年龄、性别、身高段正常儿童值。使用ACEi或ARB作为高血压慢性肾病儿童的一线治疗。这些药物可减少蛋白尿，并且通常具有良好的耐受性，但具有高钾血症和影响孕妇胎儿健康的风险。
推荐等级说明：建议强度分为1级（推荐）或2级（建议）；支持证据质量分为A（高）、B（中等）、C（低）或D（非常低）。
参考资料
[1] Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood Pressure Work Group. (2021). KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease. Kidney International, DOI:https://doi.org/10.1016/j.kint.2020.11.003
[2] New blood pressure-lowering guidelines could benefit 25 million Americans with chronic kidney disease. Retrieved February 24, 2021, from https://medicalxpress.com/news/2021-02-blood-pressure-lowering-guidelines-benefit-million.html
注：本文旨在介绍医药健康研究进展，不是治疗方案推荐。如需获得治疗方案指导，请前往正规医院就诊。
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