3大经典病例讲清，这种肺炎你可能没见过！
The following article is from 医学界呼吸频道 Author 上海公卫呼吸重症
病例1
▌ 基本信息：
患者男性，60岁，于2020-12-30收治入院。
▌ 现病史：
患者3天前受凉后出现咳嗽、咳痰，为白痰，体温38℃左右，当地医院予以对症治疗，具体用药不详，症状无明显缓解，仍反复咳嗽、咳痰，为黄白黏痰，量多，伴活动后气喘，仍反复发热，最高达39℃，症状较前加重。我院发热门诊查胸部CT提示右肺大片渗出斑片影，查白细胞、C-反应蛋白（CRP）、PCT明显升高，为进一步诊治急诊收住入院。
▌ 既往史：无。
个人史：否认接触新冠及发热患者。
门诊胸部CT：右肺大片斑片渗出影，可见支气管充气征，右下肺为著，右中叶累及。
入院查体：体温38℃，心率120bpm，血压130/80mmHg，呼吸稍促，两肺呼吸音粗，右肺闻及干湿性啰音。
入院诊断：肺部感染；脓毒症。
▌ 入院后检查：
2020-12-30
血气分析：pH 7.54↑，二氧化碳分压（PaCO2）2.81 KPa↓，动脉血氧分压（PaO2）14.60 KPa↑，碱剩余（BE）-4.7 mmol/L↓，动脉血氧饱和度（SaO2）99.4%↑，K+3.10 mmol/L↓，Na+128.00 mmol/L↓，Cl- 97.00 mmol/L↓，钙（动脉）0.93 mmol/L↓，HCO3- 17.9 mmol/L↓。
凝血指标：凝血酶原时间（PT） 15.30秒↑，活化部分凝血活酶时间（APTT） 54.30秒↑，纤维蛋白原（FIB） 7.22 g/L↑，纤维蛋白原降解产物（FDP） 21.79 μg/ml↑，D－二聚体6.46 ug/ml↑。
肝肾功能电解质：AST 84.00 U/L↑，乳酸脱氢酶（LDH） 597.00 U/L↑，直接胆红素（DBIL） 11.10 μmol/L↑，ALB 32.97 g/L↓，前白蛋白（PAB）＜1 mg/L↓，K+3.20 mmol/L↓，Cl- 98.00 mmol/L↓，Na+129.00 mmol/L↓，Cr 165.65 μmol/L↑，GLu 6.77 mmol/L↑，Ca 1.64 mmol/L↓，肌酸激酶（CK） 2384.00 U/L↑，CK-MB 38.44 U/L↑；
血常规示：白细胞计数（WBC） 9.5x109/L ，红细胞（RBC） 3.60x1012/L↓，血红蛋白（Hb） 110.00 g/L↓，血小板计数（PLT） 47x109/L↓，中性粒细胞百分含量（NEU%） 91.30%↑，中性粒细胞（NEU） 8.40x109/L↑，CRP 249.21 mg/L↑。
降钙素原（PCT） 45.29 ng/ml↑。
肿瘤指标、自身免疫指标无异常。
咽拭子甲流、乙流阴性。
入院后治疗：予心电监护，吸氧，美罗培南、利奈唑胺抗感染（2天后加用莫西沙星），氨溴索、乙酰半胱氨酸化痰，多索茶碱、甲强龙平喘、氯化钾缓释片补钾及营养支持治疗。
患者体温从入院第三天开始出现明显下降，精神状况、咳嗽咳痰有好转。食欲有增加，活动耐量开始增强。
患者住院期间体温变化：
2021-01-06胸部CT示：右肺多发实变影，可见支气管充气征及小气囊；主要累及右中叶及右下叶。两侧少许胸腔积液伴右肺下叶部分膨胀不全；较2020-12-30前片显著进展。
2021-01-07
支气管镜检查提示：各管腔通畅，右下肺少许白黏痰。
2021-01-09
肺泡灌洗液二代测序（NGS）示：鹦鹉热衣原体阳性；
肺泡灌洗液培养：阴性；
肺泡灌洗液GM实验：阴性；
肺泡灌洗液X-pertTB：阴性。
根据检查结果，停用美罗培南、利奈唑胺、莫西沙星，给予替加环素联合多西环素治疗。
2021-01-14复查胸部CT示：右肺多发炎症，部分成条索状改变，较前（2021-01-06）明显好转。
2021-01-15患者无咳嗽、咳痰、气急等不适，查双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，予以出院。出院后继续多西环素口服。
2021-01-30患者门诊随访，无咳嗽、咳痰，无发热，一般情况良好。胸部CT提示继续好转，残留少许磨玻璃影和条索影。
病例2
▌ 基本信息：
患者男性，42岁，因“反复发热1周，咳嗽咳痰4天”于2021-01-11收治入院。
▌ 现病史：
患者1周前无明显诱因出现发热，体温最高39.8℃，伴畏寒，4天前出现咳嗽、咳痰，黄色黏痰，伴头痛、流涕，无明显胸闷气急。至地段医院查血常规示WBC 6.1x109/L，PCT 0.23ng/ml，血钾2.9mmol/L。予莫西沙星联合头孢米诺抗感染，奥司他韦抗病毒及化痰等对症治疗。患者凌晨3时出现头痛，后出现烦躁，意识障碍，急行头颅MRI未见明显异常。后患者意识转清，对答切题。复查胸部CT示左下肺炎症较前加重，为进一步诊治来我院。
▌ 既往史：无特殊。
个人史：果园种植人员。
外院胸部CT平扫（2021-01-11）如下所示：
入院查体：左肺呼吸音低，闻及湿性啰音。
▌ 入院后检查：
2021-01-12
血常规示：WBC 5.13x109/L，HBC 3.73x1012/L↓，HB 115.00 g/L↓，CRP 18.95 mg/L↑。血沉（ESR） 82 mm/h↑。
生化检验报告：ALT 52.00 U/L↑，AST 72.00 U/L↑，碱性磷酸酶（ALP） 156.00 U/L↑，γ-GT 115.00 U/L↑，LDH 391.00 U/L↑，IBIL 12.70 μmol/L↑，ALb 36.12 g/L↓，PAB 61 mg/L↓，尿酸（UA） 180.88 μmol/L↓；
PCT 0.10 ng/ml↑；
真菌D-葡聚糖140.08 pg/ml↑；
入院诊断：肺部感染、低钾血症
入院后治疗：予美罗培南抗感染及化痰、止咳等对症治疗，并行支气管镜检查，送检灌洗液NGS。
2021-01-15灌洗液检查结果
NGS示：鹦鹉热衣原体阳性。
细菌、真菌培养：阴性。
GM实验：阴性。
X-pertTB：阴性。
治疗上停用美罗培南，改予莫西沙星抗感染，并继续化痰、保肝、降酶治疗。
2021-01-19胸部CT示：左肺下叶背段及部分基底段见片状淡磨玻璃影及少许斑索影。
2021-01-20患者无发热，无咳嗽咳痰，查双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，予出院。
病例3
▌ 基本信息：
患者男性，69岁，因“发热、咳嗽一周”于2019-12-02收治入院。
▌ 现病史：
患者一周前无明确诱因出现畏寒、发热，体温高达39.8℃，伴有咳嗽，咳痰，痰少不易咳出，有恶心、呕吐，为胃内容物，至外院住院治疗，查胸部CT（11-27）提示左肺炎症，给予莫西沙星抗感染治疗，患者仍有反复发热，出现痰中带血，今日复查胸部CT提示左肺病灶较前增大，为进一步诊治转来我院。病程中无头痛头晕，无胸痛胸闷，无腹痛腹泻，无尿频尿急。
入院查体：双肺呼吸音粗，左肺闻及湿性啰音。
▌ 既往史：糖尿病病史5年，二甲双胍口服控制血糖。
个人史：家中有饲养鸽子。
▌ 入院后检查：
2019-12-03
血常规示：WBC 9.0x109/L，RBC 3.71x1012/L↓，HB 119.00 g/L↓，PLT 93x109/L↓，NEU% 78.80%↑，CRP 127.77 mg/L↑。
生化检验报告：ALT 57.00 U/L↑，AST 74.00 U/L↑，LDH 295.00 U/L↑，TBIL 23.20 μmol/L↑，DBIL 13.10 μmol/L↑，ALB 30.60 g/L↓，PAB 79.02 mg/L↓，K+2.50 mmol/L↓，Na+135.00 mmol/L↓，GLu 12.05 mmol/L↑；
凝血指标：PT 15.30秒↑，APTT 44.90秒↑，FIB 8.53 g/L↑，凝血因子VII 66.00%↓，凝血因子VIII 245.00%↑，FDP 7.51 μg/ml↑，D－二聚体2.76 μg/ml↑。
免疫检验报告：CD3绝对值476 cell/ul↓，CD8百分比11%↓，CD8绝对值90 cell/ul↓，CD4绝对值375 cell/ul↓，CD45绝对值826 cell/ul↓，CD4/CD8比值4.160↑。PCT 0.33 ng/ml↑。
入院后诊断：肺部感染、2型糖尿病。
入院后治疗：入院后予比阿培南抗感染、氨溴索化痰、营养等对症支持治疗。
2019-12-04行床旁支气管镜检查并送检肺泡灌洗液NGS。
2019-12-06灌洗液NGS报告提示鹦鹉热衣原体；气管镜肺泡灌洗液细菌/真菌培养阴性，肺泡灌洗液GM实验阴性，X-pertTB阴性。
治疗上停用比阿培南，予莫西沙星抗感染，经治疗，患者咳嗽咳痰及气促症状有所好转。
2019-12-10复查胸部CT示：1、左肺上叶为主感染性病变，右肺少许炎症，左侧少量胸腔积液。对比前片（外院）略有好转。
2019-12-18患者无发热，咳嗽、咳痰明显减轻，予出院。
2019-12-31患者门诊随访症状完全消失，复查胸部CT示：左上叶小斑片、条索影，局部通气不良，较前片（12.10）明显好转。
衣原体是一类真核细胞内寄生的微生物，宿主包括人、动物和原虫等，本质上是一种细菌。这类微生物有细胞壁，含有DNA和RNA两类核酸。跟人与动物疾病相关的衣原体至少有12种，常见的如沙眼衣原体（chlamydia trachomatis），可引起眼部及泌尿生殖道疾病；肺炎衣原体（chlamydia pneumoniae），可引起肺部疾病；鹦鹉热衣原体（chlamydia psittaci）等。值得一提的是，1956年中国学者汤飞凡在全世界首次分离出沙眼衣原体（当时称为“沙眼病毒”），堪称衣原体研究史上的里程碑事件，因此汤先生也被世人尊称为“衣原体之父”。
鹦鹉热衣原体的天然宿主主要是鸟类，尤其是鹦鹉、鸽子等，家禽甚至家畜也见有携带者。病原体存在于鸟类的粪便、尿液等排泄物及动物体表，人通过接触携带病原体的动物受到感染导致疾病发生，主要的传播途径是呼吸道黏膜，也有通过结膜感染的报道。人与人之间的传播理论上有可能，但非常罕见。
该病临床表现多样，常见全身非特异性症状及呼吸道症状，如发热、头痛、肌肉酸痛、咳嗽、咳痰、呼吸困难、胸痛等。需要注意的是有些病例有肺外脏器的表现，如胃肠道症状、皮疹，甚至心肌炎、肝损伤等。少数患者还可能进展到危重症，出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、多器官功能障碍综合征（MODS）等，甚至需要体外生命支持治疗。
鹦鹉热衣原体肺炎与肺炎衣原体肺炎的影像学表现有相似之处，胸部CT常表现为单侧病变，轻者以磨玻璃影为主，重者可出现大片实变、多叶段表现，可见支气管充气征及囊状改变，也可合并少许胸水。有部分病例出现粟粒样播散病灶以及引流区域淋巴结肿大等表现。病灶恢复期可出现纤维条索影等。鹦鹉热衣原体肺炎的影像学表现虽无明显特异性，但仍有一些特点，比如：实变趋向于肺野外侧（靠近胸膜）更严重；胸水量一般较少；即使是危重症也极少见到空洞等，这些特点可以帮助我们进行病原体的初步判断。
目前认为鹦鹉热衣原体肺炎治疗的一线选择为四环素类药物，如米诺环素、多西环素，也有采用新型大环内酯类抗生素如阿奇霉素、克拉霉素，及新一代氟喹诺酮类药物包括左氧氟沙星、莫西沙星等。临床上药物治疗起效较慢，发热等症状一般需48-72小时方可控制，重症患者的疗程可延长至10-14天，短于该疗程可能导致复发。
鹦鹉热的诊断并无统一标准，一般认为包括以下几个要点：1、鸟/禽类直接接触史，或排泄物接触史；2、患者呼吸道分泌物中培养出病原体；3、微量免疫荧光测试，并且确认对鹦鹉热衣原体的特异性；4、鹦鹉热衣原体PCR检测阳性；5、血液、肺泡灌洗液等二代测序结果阳性。该病既往报道较少，主要是因为诊断困难。部分患者无法明确回忆鸟类接触史，衣原体在常规技术条件下培养困难，分类鉴定需要特殊的技术手段等都为确诊带来挑战。
随着二代测序技术的推广，越来越多的感染者被识别出来。NGS不依赖传统的微生物培养，直接对临床样本中的核酸进行高通量测序，能更快速、客观检测样本的病原微生物，且无须特异性扩增，尤其适用于急危重症和疑难感染的诊断。考虑到NGS对于胞内菌和厚壁微生物检出率低，因此，NGS中该类微生物即使序列数不高，也要考虑为致病病原体的可能，尤其是当样本类型为外周血、BALF等无菌体液时。
上述病例2及病例3两例患者均有鸟类接触史。病例2患者种植果园，地面有大量的鸟类粪便，病例3家中饲养鸽子，结合患者的白细胞不高及CRP明显升高，影像学的实变等特点，需要高度怀疑鹦鹉热衣原体肺炎可能，最终通过NGS确诊。
中国目前无关于鹦鹉热衣原体体外药物敏感性实验数据，根据临床分离出的沙眼衣原体及肺炎衣原体的相关数据，提示目前从生殖系统样本分离出的沙眼衣原体对四环素类药物耐药率较高，从呼吸道样本分离出的肺炎衣原体对大环内酯类药物耐药率较高。因此临床多选用氟喹诺酮类药物。
上述三个病例均使用过莫西沙星，第一个病例当体温及症状出现好转后，影像学反而出现明显进展，安全起见更换了抗感染药物。病例二及病例三中，院外均已使用过莫西沙星，疗效不好前来就诊，当通过NGS确诊后再次回到了莫西沙星的治疗。该三个病例最终均取得了较好的治疗效果，如何评价病程中的影像学变化及药物治疗的作用是一件很值得探索的事情。
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