肥胖是“根本”问题…防治高血压，怎么减肥才有用？AHA发布饮食、运动和治疗建议

▎药明康德内容团队编辑

肥胖与原发性高血压密切相关，而高血压是心血管疾病（包括心梗、心衰和中风）和肾脏疾病的主要危险因素。随着肥胖症患病率不断增加，如缺乏防控，高血压和相关的心肾疾病也将增加。世界卫生组织牵头并于近日发表在《柳叶刀》的报告也显示，全球1/3成人患有高血压，其中80%没有控制血压达标。

近日，美国心脏协会（AHA）最新发表科学声明，为“减肥以预防和治疗高血压”提供了策略建议。

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“我们往往治疗了继发问题（高血压或糖尿病），但我们并没有积极对待根本原因 （肥胖）。” 该声明专家组主席，密西西比大学医学中心（the University of Mississippi Medical Center）Michael E. Hall 博士表示，“通过健康饮食和增加体育锻炼来减轻体重，是治疗与超重有关的高血压的基石。在特定的超重或肥胖人群中，当与生活方式改变相结合时，减肥药物和外科手术可以成为减肥和血压控制的有效长期解决方案。”

肥胖与高血压、心血管代谢风险

根据世界卫生组织的估计，2016年全球超过10亿成年人超重，其中>6.5亿人患有肥胖症。同时，儿童和青少年肥胖和超重的患病率正在急剧增加，影响全球超过18%的儿童青少年。

体重增加和肥胖是高血压的主要危险因素，并且常见于高血压患者群体。肥胖和高血压都与血管系统、心脏、肾脏和大脑中的靶器官损伤密切相关，而且高血压是肥胖靶器官损害的关键解释因素。

大规模研究的证据明确表明，人越胖，心衰、冠心病和中风风险越高；与BMI为25 kg/m²相比，BMI达到40 kg/m²与肾功能下降或终末期肾病风险翻倍相关。而与常规治疗相比，代谢手术带来的体重显著减轻与肾功能改善、心血管疾病事件风险降低有关。

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肥胖会通过多种机制导致原发性高血压的大部分风险，包括激活交感神经系统（SNS）和肾素血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）、炎症和肾功能障碍。

因此，对于超重/肥胖的高血压患者，减少肥胖对靶器官健康至关重要，也是降低慢性病和死亡风险的理想方式。

怎么吃？推荐两种饮食模式

声明强调遵循整体饮食模式，而不是个别食物和营养素。其中，相对更为推荐的健康饮食模式是地中海饮食和得舒（DASH）饮食。

这两种饮食模式都富含水果、蔬菜、豆类、坚果和种子，适量摄入鱼类、海鲜、家禽和乳制品，少量摄入红肉和加工肉类和糖果。地中海饮食还提倡大量使用橄榄油。

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随机对照试验回顾显示，地中海饮食平均可降低收缩压3.0 mmHg，降低舒张压2.0 mmHg，平均降低体重1.8kg，降低BMI 0.6 kg/m²。

得舒饮食的降压效果似乎更明显。随机对照试验荟萃分析显示，得舒饮食平均降低收缩压7.6 mmHg，降低舒张压4.2 mmHg。当与运动干预、以及低钠饮食相结合时，得舒饮食的降压效果还会更好。

此外，低钠摄入也被证明有利于控制血压。对13项随机对照试验的分析显示，在血压> 131/78 mmHg的人群中，钠摄入量减少2.3 克/天，舒张压可降低7.7 mmHg，舒张压可降低3.0 mmHg。

“毫无疑问，吃健康食品对体重和血压都有好处。”Michael E. Hall 博士强调。“许多减肥饮食在短期内往往是成功的。”

这份声明还关注了近年来风靡的间歇性禁食。但综合证据显示，间歇性禁食对血压控制的影响尚不明确。系统评价研究显示间歇性禁食对血压的影响很小，并且在减肥方面并不比其他饮食更有效。

怎么动？减重5%-10%，保证每周时长

声明指出，无论是身体活动，还是有目的的锻炼（中高强度身体活动），都有助于减轻体重、改善血压。

6个月内减重5% ~ 10%可明显改善心血管疾病风险因素，包括血压、血脂、胰岛素敏感性、动脉僵硬度等。

对于血压而言，体重减轻5% ~ 10%可将收缩压降低5 mmHg以上，舒张压降低4 mmHg以上。减重10kg可降低收缩压多达20 mmHg。

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通常，每周150-225分钟和225-420分钟的身体活动可以分别减轻2 kg-3 kg或5 kg-7.5 kg的体重，而每周需要200-300分钟的身体活动来长期维持这一减重效果。抗阻力训练有助于改善血压和身体成分，但难以明显减轻体重。

药物和手术选择

不难看出，成功减肥并且维持成果需要长期控制饮食、保持高水平的身体活动量。因此，体重反弹也是一道摆在不少人面前的难题。

因此，声明指出，当饮食控制和锻炼效果有限时，专业人员应考虑为患有高血压等体重相关健康问题的人提供其他治疗选择，包括减肥药物疗法和代谢手术。

目前，美国FDA批准了多种用于长期减肥的药物：奥利司他、芬特明/托吡酯、纳曲酮/安非他酮、利拉鲁肽和司美格鲁肽。在中国，目前获批的减肥药只有奥利司他。

▲与安慰剂相比，减肥药物治疗1年时的体重和血压改善（表格来源：参考资料[1]；翻译整理：医学新视点）

代谢手术则可以帮助重度肥胖人群减轻体重，重度肥胖定义BMI≥40 kg/m²，或BMI≥35 kg/m²但合并与肥胖相关的健康状况（如高血压）。目前认为，代谢手术对体重和代谢的改善主要是由神经内分泌机制驱动的，包括降低食欲、增强饱腹感以及改善胰岛素敏感性。此外，胃旁路手术会导致肠道对热量的吸收减少。声明指出，接受代谢手术的患者，63%高血压会消退，患者在手术后所需服用的降压药物更少。

需要注意的是，药物治疗和代谢手术都有严格的适应症。“我们通常不考虑药物治疗或代谢手术，直到出现靶器官损伤，例如心脏损伤或中风。” Michael E. Hall 博士指出，“但尽早采取行动，我们或许能够预防这些并发症。”

预防为先，综合防控

声明最后还强调了预防体重增加和肥胖对于预防心脏代谢疾病（包括高血压和随后的心脏、肾脏和脑部疾病）至关重要。

总体而言，对肥胖患者的建议通常是改变生活方式，包括饮食、减少久坐不动和增加体力活动；然而，这些策略在减少肥胖、保持体重减轻和降低血压方面的长期成功可能有限。有效的药物治疗和代谢手术，是治疗肥胖，以及预防或减轻肥胖相关高血压、靶器官损伤和后续疾病的额外选择。

“这并不是呼吁更多地使用一种特定疗法，然而，我们确实知道，包括减肥药物或代谢手术在内的更积极疗法并未得到充分利用。”Michael E. Hall 博士解释道。“希望这一声明将引起人们对肥胖相关高血压的关注，也提高人们对于多种治疗选择的认识。”

声明指出，未来，还需更多研究来揭示肥胖相关疾病的机制、不同治疗和预防策略的长期疗效，以及减肥干预的最佳时机。随着儿童肥胖流行，我们还需要更多解决儿童肥胖相关高血压的科学证据。

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参考资料

[1] Michael E. Hall, et al., (2021). Weight-Loss Strategies for Prevention and Treatment of Hypertension: A Scientific Statement From the American Heart Association. Hypertension, DOI: https://doi.org/10.1161/HYP.0000000000000202

[2] Weight-loss meds, surgery could fight obesity-related high blood pressure. Retrieved September 22, 2021, from https://www.heart.org/en/news/2021/09/20/weight-loss-meds-surgery-could-fight-obesity-related-high-blood-pressure

[3] New AHA Guidance on Managing Obesity-Related Hypertension. Retrieved September 22, 2021, from https://www.medscape.com/viewarticle/959138

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