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在全球和中国，脑卒中（俗称中风）都是死亡和残疾的重要原因之一。 最新《中国心血管健康与疾病报告》数据显示，脑卒中（中风）现患人数1300万 。全球疾病负担工作组估算，中国人群的卒中终身风险高达39.3%，也就是说，约每5个中国人有2人一生中会罹患卒中。
2021年10月29日是第16个“世界卒中日”。在今年“世界卒中日”前夕，首都医科大学附属北京天坛医院 王拥军教授团队 在2021世界卒中大会（WSC）重磅公布CHANCE-2研究主要结果，该研究论文同步发表于《新英格兰医学杂志》（NEJM ）， 为中国人群卒中复发预防提供了重要指导。
CHANCE-2研究在中国202个中心进行，共纳入6412例患者。结果表明，对于急性轻型缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者，如携带CYP2C19 失活等位基因， 替格瑞洛联合阿司匹林 预防卒中复发的疗效优于氯吡格雷联合阿司匹林。 而中国人群近60%携带CYP2C19 失活等位基因。
截图来源： The New England Journal of Medicine
急性轻型缺血性卒中或短暂性脑缺血发作的患者中，初次中风后3个月内再次中风的风险约为5%-10% ， 预防复发（即二级预防）非常重要。 王拥军教授领衔的这项CHANCE-2研究对比了两种二级预防治疗策略 。 携带CYP2C19 失活等位基因，替格瑞洛和氯吡格雷孰优？
对于急性轻型缺血性卒中或短暂性脑缺血发作的患者，氯吡格雷联合阿司匹林的双重抗血小板治疗已被证明比单独使用阿司匹林能更有效地减少后续复发事件。然而，氯吡格雷需要通过肝细胞色素p450（CYP）转化才具有活性， 因此，在携带CYP2C19 失活等位基因的人群中，氯吡格雷的二级预防效果更差。 该失活等位基因在不同族裔人群中的携带比例有明显差别，在白人患者和亚洲患者 中分别约25%和60% 。 替格瑞洛的抗血小板作用则无需代谢激活，与氯吡格雷相比，其对血小板聚集的抑制程度可能相似或更高。 在急性轻中度缺血性卒中或高危短暂性脑缺血发作患者中，替格瑞洛联合阿司匹林的二级预防效果也已被证明优于单用阿司匹林。 此前PRINCE试验结果提示，在携带CYP2C19 失活等位基因的人群中，替格瑞洛联合阿司匹林可能比氯吡格雷联合阿司匹林的抗血小板作用更明显，但仍需大型研究来验证。 为了回答上述问题，王拥军教授领衔开展CHANCE-2研究。这是一项随机、双盲、安慰剂对照试验，在中国202个中心筛选万余名患者后，最终纳入6412名携带CYP2C19 失活等位基因的轻度缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者。患者中位年龄64.8岁，33.8%为女性，98.0%为汉族。 患者在卒中症状出现后24小时内1:1分组接受替格瑞洛 （第1天180 mg，第2-90天每天两次90 mg）或氯吡格雷 （第1天300 mg，第2-90天每天一次75 mg），此外，两组均联合服用阿司匹林21天。 主要疗效结局是90天内新发卒中事件，主要安全性结局是90天内中重度出血事件。结果显示： 替格瑞洛组191例患者（6.0%）和氯吡格雷组243例患者（7.6%）在90天内发生卒中， 替格瑞洛组复发风险显著降低23% （HR 0.77；95%CI，0.64-0.94；P=0.008）。 多项次要结局指标也显示替格瑞洛联合阿司匹林疗效更优， 包括30天内新发卒中事件、90天内血管事件（卒中、短暂性脑缺血发作、心梗或血管原因死亡）、缺血性卒中、致残性卒中、卒中严重程度等。
▲替格瑞洛联合阿司匹林（蓝线）和氯吡格雷联合阿司匹林（红线）两组患者的卒中累积发生率。（图片来源：参考资料[1]）
安全性方面，总体而言，替格瑞洛组总出血事件更多，但主要是由于轻度出血，两个治疗组的中重度出血风险没有差异。 替格瑞洛组和氯吡格雷组分别有170例患者（5.3%）和80名例患者（2.5%）发生任何出血事件，分别有9例患者（0.3%）和11例患者（0.3%）发生重度或中度出血。 论文讨论部分指出， 对于携带CYP2C19 失活等位基因的卒中患者，替格瑞洛在临床上可用作替代抗血小板药物， 这些患者可能对氯吡格雷反应不佳，尤其是考虑到东亚人群卒中复发负担高、CYP2C19 失活等位基因携带率高。中风累积风险曲线大约在第一周或稍晚时出现差异，随后相似，这表明在CYP2C19 失活等位基因携带者中，替格瑞洛优于氯吡格雷的获益主要体现在首次中风后不久的阶段。 不过，研究团队也表示，目前基因组学指导的抗血小板药物治疗选择的临床实用性可能会受到基因检测技术和工具可用性的限制， 基因型指导用药策略的成本效益需要进一步研究。
点击文末“阅读原文/Read more”，即可访问NEJM 官网阅读完整论文。 中国重磅研究登上NEJM ：简单改吃含钾代盐，高危人群就能减少中风和死亡！
两篇《柳叶刀》：简单的一片“多合一”药物，每年能预防千万人心梗、中风
JAMA ： 20年传统策略该刷新了！ 缺血性中风预防，这六类药物正在拓展治疗选择
[1] Yongjun Wang, et al., (2021). Ticagrelor versus Clopidogrel in CYP2C19 Loss-of-Function Carriers with Stroke or TIA. The N Engl J Med, DOI: 10.1056/NEJMoa2111749 免责声明：药明康德内容团队专注介绍全球生物医药健康研究进展。本文仅作信息交流之目的，文中观点不代表药明康德立场，亦不代表药明康德支持或反对文中观点。本文也不是治疗方案推荐。如需获得治疗方案指导，请前往正规医院就诊。
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