【深度美政】美国医疗：从“特权”向“权利”艰难迈进
刊物介绍
《美国政治追踪》是由海国图智研究院在2018年12月对《中美关系每日速递》改版后独家推出的美国研究刊物，通过对白宫内部动态、党派竞争动向、美国各州情况及中美关系发展趋势等问题的梳理和跟进，保持对美国内政的持续关注，并配合之后的大选预测。
本文作者：
吕维悦 海国图智研究院研究助理
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谈到美国医疗，人们常常联想到领先世界的西方医学教育和顶级科研创新能力。然而，光鲜的名声背后是美国民众无法独力负担的高昂医疗费用。早在1965年，针对美国医疗的“贵”，美国社会保障法修订案（Social Security Act Amendments of 1965）就为美国的老年人和部分贫困人口带来了联邦医疗保险（Medicare） 和联邦医疗补助（Medicaid）两大主要的医疗保障系统。尽管奥巴马政府又积极推进了基于Medicaid的改革以扩大医疗保障的覆盖范围，目前“医疗是所有民众的权利还是一部分人的特权”仍然是美国社会不断争论的一个命题。因此，本文希望提供一个较新的视角，基于对美国医药企业的保护主义特点的解读，剖析美国医疗系统及其政策制定的问题和影响因素。下文将首先展现美国医疗体系的三个缺点；运用“目标群体的社会建构理论”的公共政策分析框架，解答政治学课题：为什么美国医药企业的保护主义能够对政策制定及医改推进具有影响力？多重问题影响的美国医疗系统忽略了美国民众的哪些医疗需求？
本文思维导图
贵而不精，分配不均
美国现存针对医疗的社会保障系统有三个：Medicare主要为65岁以上及部分未满65岁的残疾、特殊疾病人士提供医疗保险；Medicaid 主要为符合条件的低收入家庭、孕产妇、儿童、及Medicare 未涵盖的疗养院费用提供医疗补助；《平价医疗法案》（又称为“奥巴马医改”）在一些州生效后，主要改革了个人医疗保险市场规范并扩大了Medicaid的覆盖范围。数据显示，2013年9月至2016年3月，奥巴马医改使得没有医疗保障覆盖的18 - 64岁人口占比从17.6%下降至9.9%，同期大约新增了1550万受联邦医疗补助长期保障的人口。这些数字通常被认为是奥巴马政府的执政成绩及美国医疗系统全面改良的证据。然而，随着近年来更多深入的量化研究，以下三个问题展现了上述医疗保障系统及其改革长期以来无法触及的制度性“盲区”。
首先，最显性问题是美国医疗支出高却没有与高昂价格匹配的高水准医疗服务。2019年德勤发布的全球医疗行业展望显示，美国每年人均医疗支出长期居于世界第一，2022年该数据有望上升至11,674美金（最末位巴基斯坦年人均支出仅54美金）。纽约联邦基金会统计的2018年数据显示，经济合作及发展组织 (OECD) 的11个主要发达国家中，美国医疗开支最高，占当年本国GDP的16.9%（见 图一）。然而，美国社会的健康状况却在这些发达国家中垫底：最短平均寿命、最高慢性病发病率、最高病态肥胖率、最少门诊接诊数量、最频繁使用昂贵医疗器械及特殊医疗手段（例如髋关节置换手术）、最多住院病人数量但也有最多可避免死亡人数。该基金会的研究还显示，大部分可避免的死亡是不及时、低质量的急救措施导致的。宾夕法尼亚大学健康服务管理学教授Mark Paul评价称：“政府试图通过扩大医保覆盖率从而实现成本效益高的医疗系统，然而真正决定效率的并不是医保预算。”由上述事实可知，美国医疗保障系统扩大覆盖面、增加政府开支，与提高民众的健康水平并没有必然的因果联系。然而，参考图一可知，美国医疗支出“高”的问题始终没有得到改善。
（图一，数据来源：www.commonwealthfund.org）
第二，奥巴马医改实施后，很多针对不同疾病、人口、及各州的研究证明了通过政府医疗保险及补贴实现的“社会资源再分配”（详见文末注释）没有平等地惠及所有人。总结有关研究，不平等的资源分配主要有以下两个体现：一是各州的Medicaid医保资格审定在限制条件和处理时长上都存在差异（尤其是对奥巴马医改的新增受益者）。研究发现，最主要原因是一些州在其他方面财政支出过高时，通常倾向于通过提高申请门槛、延长申请处理时间来挤压医疗预算。此外，其他有可能影响医保资格审核的因素包括：女性议员较多的州更容易放宽申请限制；共和党执政州的奥巴马医改申请条件较平均值困难约2.2%。资格审定的差异直接导致了美国各人种获得医保的机会差异：有色人种无法获得奥巴马医改保障的概率是白人的两倍。有评论称，奥巴马医改虽然扩大了政府医保覆盖面，但始终没有照顾到“贫困人口中的最贫困者”。第二，即使通过了医保资格申请， Medicaid可偿还的费用占比由各州自行决定，也导致了不平等分配问题。以最普遍的住院骨科手术为例，2018年新泽西州Medicaid平均可报销699美金，而同样流程的手术在特拉华州的平均报销达到了3746美金。
第三，另一个美国医疗系统的深层问题是资源浪费。联邦医保没有依照医疗成果支付给“最有效的医疗服务”，被认为是造成浪费的制度性原因。评判一项医疗服务是否有效，研究者通常以：医疗开支的性价比是否最高、开支增加是否有效降低了死亡率、是否最小化病患痛苦及后遗症等，作为标准。美国医保报销制度以医院及第三方管理者(PBM)在服务结束后向患者发出的消费账单作为报销凭证，通常不考虑治疗过程中的用药是否性价比最高、医疗服务过程及结果是否最好，因而受到一些社会及专业人士批评。例如，一些疗养型医院频繁对老年人使用价格高昂（同时也是报销比例高）的专业护理设施。长期数据积累发现，这类昂贵的设施并没有显著降低住院老年人的死亡率，而由于价格昂贵，大幅度增加了Medicare和患者的财务负担。此外，虽然政府不断加大医保开支，整个医疗行业的利润分布并不倾向于医生及医院，也体现出了冗杂的医保体系造成的制度性浪费。协助处理药物价格谈判、保险理赔、和处方药分配的第三方管理者（PBM）获得了越来越多的利润（见 图二）, 甚至超过了一些药品生产商。PBM因为药品定价不透明、保险理赔系统冗杂而饱受美国社会争议。然而，第三方管理人介于患者与保险支付方、医院与药企之间，是目前美国医疗系统运作中无法免去的环节。这一现象通常被用于解释目前美国社会面临的内科医生短缺问题。由于人口老龄化加速，更多老年人需要医疗服务；然而制度原因导致医生/医院没有从不断增加的政府支出中获得利好，因此无法吸引更多人从事医疗服务以填补市场缺口。
可以总结，上述三个问题长期存在且相互作用，使得美国医疗系统体现出“贵而不精、分配不均”的缺陷而饱受社会争议：一方面药品及医疗服务贵，另一方面资源分配不平等、制度性浪费又使得贵价的医疗和不断增加的政府开支没有相应的社会健康程度提升。因此有批评称，美国医疗目前仍是一部分人的“特权”，而非所有公民的“权利”。
保护主义 – 美国医药企业的“立身之本”
深刻理解美国医疗系统的上述问题后，本文希望进一步探究造成这些问题的原因：谁在“剥夺”普通民众就医的权利？美国民众“看不起病”，其根源在一个“贵”字。美国医疗究竟有多贵？以下这组数据可以大概展示：根据2016至2018年数据统计，不断扩大的医保覆盖面使得美国人均医疗消费的公共开支占比与其他主要OECD国家持平，但没有显著缩小美国个人医疗保险及患者个人现金支付与其他国家的差距 （见 图三）。由此可见，医疗定价高不仅在不断增加政府的财政压力，也是普通民无法卸下的“重担”。
纵观整个美国医疗行业，主要从业者可以分为三大类：药品及技术提供者（医药企业），服务提供者（医生、医院），保障系统支持（保险公司及第三方管理者）。笔者认为，定价系统围绕美国医药企业的成本展开，因此，美国医药企业的“保护主义”特点一定程度上可以为定价“贵”的原因作出解答：美国政府及美国医药企业长期以来一致坚持保护该行业的研发能力及在本土的市场份额，使得医疗用品的定价没有像其他商品一样，受开放市场的公平竞争原则影响而降低。
（图三，数据来源：www.commonwealthfund.org）
美国制药企业最主要的利润来源是开发专利药（branded drugs），即，可获得专利保护的新药物或技术。制药行业的巨额研发投入可以证明这一特点。2019年，美国全行业平均研发投入约为年利润的1.3%，即使是在航空及国防等领域，研发成本也只占到行业年利润的5%左右。美国的制药行业在2019年有高达17%的利润用于新药研发及专利申请。许多头部药企为了稳固行业地位，可能花费20%至25% 的利润用于加速研发、抢占市场。全美研发费用前二十的公司中，制药企业占了一半。
由于药品研发耗时久、投入大、失败率高，美国的专利保护系统为了鼓励药品研发投入，为药企提供了在专利保护期内的实验数据保护、贸易保护、国内绝对定价权、垄断生产、垄断销售、及可延长的专利期限等利好条件，上述保护条件远高于WTO制定的国际标准。有量化研究发现，美国专利系统和生物医药相关研发的技术限制（例如数据采集、临床实验、运输要求等）共同影响，使得美国药企预估研发成本从而锁定研发的目标疾病时，主要考虑本土及发达国家的高发疾病。美国的药品研发整体上并不针对巨大的海外市场需求（尤其是对发展中国家），导致了两大问题：一方面，企业在定价时考虑在本土及部分发达国家市场回收成本和创造利润，市场规模有限所以专利药单价高；另一方面，科研资源用于最高利润率的疾病和人群，导致美国本土的罕见病及世界其他欠发达地区的高发疾病遭到系统性忽视。
实际上，药品的选择并非只局限于专利药，利用过期的专利数据开发出的仿制药（Generic Drugs）虽然疗效可能较差，但可以作为专利药的“平价替代品”。相比研发新药，生物仿制药的开发和生产可以显著降低等效药品的价格。生物仿制药的技术门槛相对较低，且可以在生产中有意识地控制成本（例如减少昂贵的成分及生产环节），因此，借助2002年前后的欧美药品专利过期浪潮，印度为首的发展中国家的仿制药行业迅速崛起并有效降低了全球范围内的医疗支出。然而，美国消费者受政府及医药企业长期奉行的保护主义影响，没有获得仿制药浪潮的红利。美国制药企业主要利润依赖本土的专利药销量，很大程度上导致了美国制药行业的整体保护主义及滥用专利系统：一方面，通过利用专利系统，美国药企可以显著增加新企业（尤其是海外企业）获取“临期”专利数据及生产仿制药的难度。另一方面，保护主义的贸易政策（例如提高医疗卫生许可要求从而限制成品仿制药进口，提高专利保护要求从而限制专利药出口），也使得美国本土的医药市场免受国际贸易竞争带来的低价进口药的冲击。
实际上，美国许多州在具体实施医疗保险的过程中特别要求，如处方不说明使用专利药的必要性，则推荐使用可替代的仿制药，越来越多的仿制药被纳入医保可报销范围：使用仿制药的医用处方占比从1984年的19%提高至2015年的88%。然而，仿制药市场冲击大型药企的专利药利润，导致药企不断抬高专利药价格，加之第三方管理者(PBM)协助个人及保险公司选择药品时通常也会尽可能选择利润空间更大的专利药。综合因素影响下，仿制药品类众多且使用率上升，但其利润率极低，市场价值在美国医疗行业一直无法占有一席之地 （如 图四）。
（注：Generic 意为仿制药；Brand 意为专利药）
（图四，数据来源：https://www.kff.org/medicaid/fact-sheet/medicaids-prescription-drug-benefit-key-facts/）
至此，美国医药行业的保护主义特点仅能对“定价贵”的问题作出解答，从政策制定的角度而言，美国医药行业的保护主义为什么能制约美国医疗体系向更高效、更有利于平民的方向发展？因此，下文将进一步分析：为什么美国医药企业的保护主义能够对政策制定及医改推进具有更大影响力？美国医疗系统不断改革，却始终忽略了美国民众的哪些医疗需求？下文引入的“目标群体的社会建构理论”（social construction of target populations）的简要分析框架，可以有效对美国医药企业及普通民众的公共政策影响力进行对比分析并解答上述问题。
分析框架：目标群体的社会建构理论
有关利益团体（interest group）的讨论虽然有助于理解医药行业（尤其是制药企业）对于某些政策细节的影响力，但有医疗需求的普通民众没有类似的组织形式，仅用利益团体进行分析会忽略“普通民众”这一重要的政策受众群体对于政策制定的影响力。医保的不断普及从根本上将医药行业的部分收入再分配给普通民众，然而纵观美国长期以来不断提高的医保普及率，这类分析亦无法反映出两大党共同着眼医改及全民医保普及的深层原因。
因此，分析美国医疗保障政策时，既是行业利益，也是民众广泛关注的社会福利问题，目标群体的社会建构理论具有突出的解释力，这一理论能将“渴求更多医疗保障的普通民众（西方民主制度下的选民）”及 “具有保护主义的医药企业（反对社会保障体系压缩利润率）”纳入同一框架进行有效对比分析 。该理论是美国学者施耐德和英格兰姆于1993年提出的一套关于美国公共政策的理论，目的在于分析社会成员如何影响西方民主制度下的政策制定的有效性和合法性，从而反映相互西方民主制度在公共政策领域的优劣，目前已经成为西方最具影响力的政策理论之一。该理论对于政策制定中的“利益”分配（value）、“负担/限制”分配（burden）、社会资源分配与再分配对政策改革过程的影响，都做出了全面分析。
本文仅使用该理论的最基础分析框架。在西方民主制度背景下，综合考虑受政策影响的社会成员在社会中的权力（即，通过政治参与影响政策制定的能力）与社会地位 （即在特定社会环境中被定义的“社会形象”），该分析框架将社会成员分为了四大类“社会并对四类人群的政策影响力作出了诠释：
一、社会正面强势群体 (advantaged group，例如老年人口、企业) ，强势群体是指拥有大量权力资源且具有正面社会形象的群体（“正面”指曾经为社会创造价值、弱势 等）。他们受到社会广泛赞誉，能够显著影响社会分配与再分配规则，被认为 “应当”最大程度获得政策利益。
二、依赖群体(dependents，例如儿童、孕妇、残疾人士) ，指缺乏权力资源、没有能力影响政策制定来为自己争取利益，但是拥有正面社会形象的群体（“正面”指“善良”、弱小）。社会普遍认为他们 “值得同情”，对他们再分配社会资源是 “应当”奉献的部分利益。不同于社会正面强势群体，对这一群体的政策利益分配在资源有限的情况下不会被持续满足。
三、负面竞争群体(contenders，例如工会、利益团体) ，竞争群体是指拥有较强政治权力但社会形象较为 “负面”的群体（“负面”指阻止平等的社会资源再分配从而追求自身利益）。他们拥有较强的政策游说能力，但被公众认为是十分 “贪婪”的，因此，虽然法律不限制这类群体从再分配中获利，公共政策 “不应当”对其分配利益。
四、越轨群体(deviants，例如罪犯)，指既缺乏政治权力无法影响政策制定，又没有正面社会形象的群体（指法律及社会公序良俗不能接受的人群）。社会普遍认为他们是正常社会秩序的 “威胁”，应当受到惩罚且不值得同情和怜悯，因此不应该从政策中获益过多。
根据上述分析框架，可以对普通民众（即，有医疗需求的群体）和医药企业的社会面貌及权力资源进行对比分析，并得出不同群体影响医药系统政策制定与改革的方式，从而回答前文提出的两个问题。
普通民众VS. 医药企业，医药企业“更胜一筹”？
普通民众由于人口特征（年龄、性别等）被自然分割成了不同群体，这些群体的社会建构属性（政治权力及社会形象）不同，且可能随着政策引导及社会舆论导向而改变。因此，对普通民众的政策影响力分析应当进行分类讨论。
1）社会形象及政策影响力相对稳定的是65岁以上老年人口。作为“社会正面强势群体”，有权力及社会地位影响医疗政策制定，但这一群体天然享有“应当获得的政策利益”，因此不需要过多参与到医疗政策制定过程中。Medicare 和 Medicaid重叠的部分，主要保障的也是65岁以上人口的医疗及护理需求。这一点在数据研究中也得到证实：在老龄人口多的州，政府医保范围更有可能纳入更多处方药。总体而言，老年人口依托其正面社会地位及应当享有的政策利益，是联邦政府及政策制定者需要优先、持续满足需求的群体。有数据显示，到2040年，每五个美国人中将有一个年龄在65岁以上。越来越多的老年人享有应当获得的医疗保障利益，也将为美国医疗系统造成巨大财务压力。可以预见，改革医药市场供给结构和医疗定价使医疗支出系统性下降可能是未来解决美国政府医保压力的根本性举措。
2）贫困人口、孕产妇、儿童、残疾及特殊疾病患者被归类为“依赖群体”。虽然这一群体缺乏必要的政策“权力”，但在现代化社会中拥有不可动摇的“正面形象”及“值得同情”的脆弱性，所以其医疗需求是较容易被公众接受的。值得注意的是，不同于老年人口，这一群体的医疗需求在资源有限的情况下不会被持续满足。关于政府医保“超级利用者”（super-utilizer，指有复杂医疗需求但无法得到持续医保支持的无医保、低医保人士）的研究发现，这类患者通常是Medicaid初始覆盖的人群或无医保人士，特征与上述“依赖群体”相符。由于没有固定的医疗保险支出来源，他们通常无法在一个机构得到长期和完善的医疗救治。当机构的无医保覆盖开支超过预算，这类患者被“驱赶”或拒绝接诊，在不同机构之间转换也增加了健康风险。加拿大对这类人群有独立的财政立项以支持他们的医疗需求。相比加拿大较强的医药价格控制手段，美国目前仍处于医疗保障资源有限的状态，因此，超级利用者们作为依赖群体，其医疗需求并未得到充分的政策照顾。
3）“越轨群体”的医疗保障问题突出。除了罪犯这一稳定的“越轨群体”，社会舆论、政策引导都有可能使某些人被纳入“越轨群体”的范围从而在医疗体系中被忽略、甚至被刻意限制。以吸毒者为例，2015年印第安纳州爆发了由注射毒品引起的艾滋病传播事件。针对类似的传播事件，美国有“注射器服务项目”（SSP）的先例，旨在提供清洁的注射器从未有效减少吸毒者分享注射器而造成的艾滋病传播。传播事件开始初期，时任印第安纳州州长的彭斯极力反对提供SSP所需的财政支持，当时，大部分的媒体也将吸毒者与罪犯划上等号，即，将吸毒者定义为“越轨群体”，因此不应该浪费资源提供SSP支持。随着艾滋病传播范围变广，大量媒体开始转变对于吸毒者的态度及有关报道的措辞，“有药物依赖的人群”逐渐被社会接纳为传播事件中的“依赖群体”。2016年，彭斯转变态度后，印第安纳州的大部分地区开始推进SSP的提供及相关的艾滋病检测和阻断药物服务。
相较于普通民众，医疗行业人口、资源更为集中，从业者及相关利益团体在社会建构中的属性可以自主地在“社会正面强势群体”和“负面竞争群体”之间自由转换。
1）以贸易政策制定为例，美国医疗行业（尤其是制药企业）一直都被政策导向及舆论引导为“社会正面强势群体”。早在1958年就成立的美国药品研究与制造商协会（PhRMA），通过长期的教育投资和舆论引导，使得美国制药行业作为世界“黄金标准”和不可动摇的顶级研发中心的地位深入人心，为该行业的保护主义行为奠定了社会形象基础。因此，尽管本土药品定价极贵且连年上涨，贸易政策也始终倾向于保护美国制药产业的利益。例如，美国作为世界上最大的药品进口国，社会及政界一直都有“收回我们的制药产业”的口号；新冠疫情期间，特朗普和拜登都对减少药品进口及减少对中国医药产品的依赖做出了政治表态。然而实际上，美国进口药品价值世界第一是由于其本身庞大的医疗市场，而不是“医药依赖进口”。2019年全年，超过75%的美国市场成品药需求都在美国本土完成生产，美国进口成品药最多的货源地是爱尔兰、德国等发达国家的贵价专利药，中国仅以价格优势成为原料药（即，不可直接售卖的生产原料）的主要供应国之一。以2019年市场价值计算，中国出口美国的药品占比极小 （见 图五，2019年医药进口前十货源地）。有大量研究结果显示，美国的贸易政策显著影响医疗服务可提供的选项与民众的可负担程度，然而，社会保障方面的政策专家及利益相关团体长期无法参与到贸易政策制定过程中。笔者认为，对于中国进口医药的抵制，其根源是新冠疫情期间凸显的中国制药行业研发、制造能力引发的美国医药制造业保护主义上升。失去低价的原料货源，最终受苦的将是面对更贵药品的美国民众和岌岌可危的联邦财政。
2）前文提到，美国医疗系统每年支出占GDP约16.8%，而具有领先研发和制造能力的大型企业屈指可数。此外，比重逐渐增加的第三方管理者(PBM)，仅三家上市企业控制着超过80%的市场份额。这说明，美国医疗产业面对不利好政策时，其集中资源“抗争”的手段更强力且迅速。面对特朗普提出的透明定价系统改革方案，医药行业作为“负面竞争群体”显然对该政策的具体实施产生了极大的阻力。由于全行业的不透明及保护主义特点，现有的学术资源对医药行业的政治游说行为对政策制定的影响的研究十分有限。但是，2020年美国大选期间整个生物制药行业放弃长期以来对共和党的支持，转而支持拜登并贡献了超过250万美金捐款（特朗普仅获得约65万美金），展现了医药行业作为“负面竞争群体”的经济及组织能力。
总结上述分析，笔者认为，虽然医疗系统最主要的政策受众是美国普通民众，但美国民众对于政策制定的影响力有限。民众大多依靠无组织的、被动及“天然”的社会建构属性在影响政府的医疗政策制定。特别的是，依赖群体的需求受有限的社会资源影响而无法得到全面保障；一些特殊群体（例如药物依赖者）无法自行决定在社会建构中的属性，其医疗需求的保障受政策、社会舆论的影响较大。因此，美国医疗保障政策虽然充分体现了对于社会正面强势群体（65岁以上老年人口）的保护，但其他三类群体受资源短缺、社会舆论、政策引导的影响，无法持续获得充分的医疗保障。相比之下，医疗行业运用其主动的社会形象塑造及强大的政治权力，在实际的政策制定过程中，虽然不能改变“社会正面强势群体”和“依赖群体”应当享有的基本的政策利益分配，但对于政策具体实施、政策改革、及政策解读都有更强的影响力。
上述根据分析框架可得的结果与量化分析的结果基本一致：20世纪中期，医药企业的利益团体无法通过游说阻止全民基础医保在各州获得法律支持，因此可以论证普通民众在医疗保障政策制定伊始的阶段更有影响力。但是，对后续医疗保障的具体实施、政策改革、及其他相关联政策的制定（例如贸易、专利保护体系等），医药企业通过有组织和资源集中的游说政府及引导社会舆论，具有更强的影响力。
结语
美国医疗系统从一部分人的“特权”试图向所有人的“权利”迈进的路上，仍隔着“千山万水”。制度性的社会资源再分配不平等及资源浪费将会持续对美国医疗的效率产生负面影响。医改普及联邦政府医疗保障也无法根治医疗服务定价贵的问题，究其根源，“保护主义”是美国药企的 “立身之本”：既保证了稳定的利润来源，又通过不断刺激资本投入保护了美国在世界医疗、药品研发领域的主导地位。通过公共政策目标群体的社会建构理论分析可知，相较于有能力主动塑造社会形象、自主灵活变换社会建构群体属性的医药产业，美国普通民众始终处在被动接受政策分配医疗资源的社会建构群体中，在公共政策实际运作过程中处于不利地位。多重影响因子共同作用造成了 “贵而不精，分配不均”的医疗系统，最终，身受其害的是“看不起病”也“看不好病”的美国民众。
审校：葛健豪 海国图智研究院助理研究员
注释：社会资源再分配，指政府通过调控税收等政策转移社会物资资源，例如美国《社会保障法案》向美国大多数稳定收入人员征收特别的收入税，用来支付老年人、儿童等劳动力群体的医疗及其他社会福利。社会资源再分配可以广泛定义为“重新分配财富，使社会资源平等地从高收入者流向低收入者，从在职人员流向退休人员。”
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