老年护理实践指南（试行）（上）
附件2
老年护理实践指南（试行）
（上）
第1章 常见老年综合征护理
一、衰弱
二、认知障碍
三、睡眠障碍
四、视听障碍
五、头晕与晕厥
六、谵妄
七、慢性疼痛
八、营养不良
九、尿失禁
十、便秘
十一、跌倒
十二、压力性损伤
第2章 常见老年疾病护理
一、高血压
二、冠心病
三、急性心肌梗死
四、心力衰竭
五、慢性阻塞性肺疾病
六、肺炎
七、呼吸衰竭
八、脑卒中
九、帕金森氏病
十、糖尿病
十一、胃食管反流病
十二、尿路感染
十三、慢性肾功能衰竭
十四、骨质疏松
十五、贫血
十六、类风湿性关节炎
十七、白内障
十八、瘙痒症
第3章 常见老年心理问题护理
一、焦虑
二、抑郁
三、孤独
第4章 常用老年护理技术
一、体温测量
二、脉搏、呼吸测量
三、无创血压测量
四、有创血压监测
五、心电监测
六、皮下注射
七、肌内注射
八、静脉采血
九、血糖监测
十、静脉留置针穿刺
十一、经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)维护
十二、氧气吸入
十三、家庭氧疗
十四、雾化吸入
十五、有效排痰
十六、口咽通气管放置
十七、人工气道固定
十八、气管插管护理
十九、吸痰
二十、留置胃管
二十一、鼻饲
二十二、胃造瘘护理
二十三、肠造口护理
二十四、留置导尿
二十五、尿管维护
二十六、灌肠
二十七、肛管排气
二十八、糖尿病足护理
二十九、尿标本采集
三十、粪便标本采集
三十一、痰标本采集
三十二、伤口换药
三十三、口服给药
三十四、皮肤给药
三十五、眼内给药
三十六、耳内给药
三十七、鼻腔给药
三十八、口腔给药
三十九、阴道给药
四十、阴道冲洗
四十一、直肠给药
四十二、冷敷疗法
四十三、热敷疗法
四十四、助行器使用
四十五、轮椅使用
四十六、膈下腹部冲击法
四十七、心肺复苏
四十八、非同步电除颤
第5章 老年康复护理
一、个人卫生清洁训练
二、穿衣训练
三、进食训练
四、偏瘫患者良肢位摆放
五、床上运动
六、关节活动度训练
七、转移训练
八、平衡训练
九、步行训练
十、言语训练
十一、认知训练
十二、心肺功能训练
十三、骨盆底肌群训练
十四、肠道功能训练
第6章 老年安宁疗护
一、老年临终舒适照护
二、老年临终哀伤辅导
第7章 居家照护者指导与支持
一、居家照护能力评估与指导
二、居家照护者沟通技能指导
三、居家照护者压力疏解与社会支持
附录表A—P（供参考使用）
附录A Fried衰弱评估方法
附录B Barthel指数评定量表
附录C 意识模糊评估法（confusion assessment method,CAM）
附录D 修订版面部表情疼痛量表（faces pain scale-Revised,FPS-R）
附录E 数字评分法（numeric rating sale,NRS）
附录F 老年人营养不良风险评估表
附录G 老年人跌倒风险评估表
附录H Morse跌倒风险评估量表
附录I 托马斯跌倒风险评估表（St Thomas’s Risk Assessment tool, STRATIFY ）
附录J Braden压疮评估量表
附录K Norton压疮评估量表
附录L Waterlow压疮评估量表
附录M 压力性损伤分类
附录N 老年抑郁量表 (Geriatric Depression Scale, GDS-15)
附录O 糖尿病足的Wagner分级法
附录P 洼田饮水试验
第1章 常见老年综合征护理
老年综合征是指老年患者由多种疾病或多种原因造成的同一种临床表现或问题的症候群。常见的老年综合征有衰弱、认知障碍、睡眠障碍、视听障碍、头晕与晕厥、谵妄、慢性疼痛、营养不良、尿失禁、便秘、跌倒及压力性损伤等。
（一）评估与观察要点。
1.了解患病情况、用药史及跌倒史。
2.评估意识状态、疲乏、肌力、活动能力、饮食状况及跌倒风险。
3.评估居住环境及生活方式。
4.评估心理、社会支持情况及照护者的能力与需求。
（二）护理要点。
1.可参照评估量表判定衰弱程度（附录A Fried衰弱评估方法）。
2.补充热量30 kcal/（Kg·d）、蛋白质1.0～1.2g/（Kg·d）、维生素及适量膳食纤维。
3.根据耐受情况，协助其进行慢跑、增加行走速度、站立-行走及太极拳等运动。
4.提供安全环境，放置防跌倒警示标识，采取措施预防跌倒（详见第1章十一跌倒）。
5.根据衰弱状况给予相应生活照护。
6.与医疗团队及照护者共同制订医护照料计划，并协助执行。
（三）指导要点。
1.告知补充足够的热量、蛋白质、维生素、膳食纤维及合理运动的重要性。
2.告知预防跌倒的重要性及措施。
3.指导居家老年患者纠正吸烟、饮酒及久坐等不良生活方式。
4.指导每年进行健康体检。
（四）注意事项。
1.根据耐受程度安排运动量和运动形式，运动中做好安全防护。
2.老年肥胖者体重下降速度不宜过快。
3.长期卧床者，采取措施预防压力性损伤（详见第1章十二压力性损伤）。
认知障碍包含轻度认知障碍及痴呆（含阿尔茨海默病、血管性痴呆等）。
（一）评估与观察要点。
1.了解认知障碍的程度、患病类型、用药史及家族史。
2.评估意识状态、活动能力、吞咽能力、排泄及睡眠状况。
3.评估居家护理环境。
4.评估社会支持情况及照护者的能力与需求。
（二）护理要点。
1.日常生活照护。
（1）可参照评估量表判定自理程度（附录B Barthel指数评定量表）。
（2）提供日常生活能力训练，安排做力所能及的事情。
（3）控制每次进食量，吞咽障碍者，做好相应护理（详见第5章三进食训练）；进餐中观察食欲、食量、咀嚼、呛咳及噎食的表现，噎食发生时，及时处理（详见第4章四十六膈下腹部冲击法）。
（4）协助大小便失禁者定时如厕，做好会阴及肛周皮肤卫生。
（5）协助睡眠障碍者白天适当活动。
2.精神行为问题管理。
（1）观察精神行为问题的表现、持续时间、频次及潜在的隐患。
（2）寻找可能的原因或诱发因素，制订相应的预防及应对策略。
（3）发生精神行为问题时，以理解和接受的心态去应对和疏导，避免强行纠正及制止。
（4）首选非药物管理措施，无效时与医生沟通，考虑药物干预。
3.安全防护。
（1）放置防跌倒警示标识，采取措施预防跌倒（详见第1章十一跌倒）。
（2）放置防走失警示标识，加强巡视，将紧急联系人电话放于老年患者不易丢失处。
（3）管理好电源、热源、易碎物品、锐利物品及药品。
（4）发生噎食时，采取膈下腹部冲击法（详见第4章四十六膈下腹部冲击法）。
4.遵医嘱给药，居家宜分格摆药或用不同颜色进行区分，防止漏服及错服，观察用药后疗效及不良反应。
5.与其交流时放慢语速、语调平和，用简单易理解的词语，给予充足的反应时间。
6.与医疗团队及照护者共同制订认知训练计划，并协助执行。
7.对于卧床者，给予基础护理，并采取措施预防压力性损伤等并发症（详见第1章十二压力性损伤）。
8.定期在社区开展认知障碍健康教育，提高公众对相关知识的知晓率。
（三）指导要点。
1.告知照护者认知障碍各阶段可能出现的问题及解决方法。
2.指导照护者设计适合认知障碍者的居家环境。
3.指导照护者做好防跌倒、防走失、防压力性损伤、防冲动及防自杀等安全防护措施。
4.教会照护者进行居家认知训练（详见第5章十一认知训练）及日常生活能力训练的方法。
5.教会照护者舒缓自身压力的技巧，提供相关的支持服务信息。
（四）注意事项。
1.遵循个体化原则，动态调整照护方案。
2.进行认知训练及日常生活能力训练时，应从简单到复杂，循序渐进。
（一）评估与观察要点。
1.了解患病情况、临床表现、睡眠习惯及睡眠环境。
2.询问服用镇静催眠类药物的种类、剂量及不良反应。
3.评估意识状态、跌倒风险、对睡眠障碍的态度及对社会功能的影响。
4.评估心理、社会支持情况及照护者的能力与需求。
（二）护理要点。
1.提供安静、整洁的睡眠环境，温湿度及光线适宜。
2.协助采取非药物措施改善睡眠。
（1）睡前饮温牛奶，不宜喝浓茶、咖啡及含酒精类等饮品。
（2）睡前用温水泡脚，避免兴奋及刺激，营造安静的睡眠氛围。
（3）安排规律的日间活动，减少白天睡眠时间。
（4）使用耳穴贴压、中药药枕等中医适宜技术促进睡眠。
（5）可使用眼罩、耳塞辅助睡眠。
（6）建立睡眠卫生习惯。
3.遵医嘱服用镇静催眠类药物，观察药物疗效及不良反应，并采取措施预防跌倒（详见第1章十一跌倒）。
（三）指导要点。
1.告知居家老年患者按时服药及预防跌倒的重要性，不能擅自停药或改变剂量。
2.告知居家老年患者睡眠障碍加重时，应及时就诊。
3.指导居家老年患者促进良好睡眠的方法。温水泡脚时水温不应超过40℃，避免烫伤。
4.指导照护者提供亲情支持，妥善处理引起不良心理反应的事件。
（四）注意事项。
1.首选非药物措施改善睡眠。
2.服用镇静催眠类药物期间定期进行肝肾功能检查。
（一）评估与观察要点。
1.了解患病情况、跌倒史及活动能力。
2.评估视听障碍的程度及对生活的影响。
3.评估居住环境、心理、社会支持情况及照护者的能力与需求。
（二）护理要点。
1.提供安静、光线充足、地面平整及无障碍的环境。
2.采取措施预防跌倒（详见第1章十一跌倒）。
3.严重视听障碍者，协助做好生活护理。
4.清洁眼部及耳部，加强眼耳部卫生。
5.根据视听情况，采取有效的沟通方式。
（三）指导要点。
1.指导佩戴合适的眼镜及助听器，定期维护。
2.指导居家老年患者定期检查视听力，症状加重时及时就诊。
3.教会居家老年患者做眼耳保健操的方法。
（四）注意事项。
1.选择白天运动，避开强光照射。
2.严重视听障碍者，外出活动宜有人陪同。
（一）评估与观察要点。
1.了解患病情况、用药史及对生活的影响。
2.评估意识状态、瞳孔、生命体征及血糖情况。
3.评估头晕与晕厥发作的表现、频次、持续时间、诱发因素及缓解情况。
4.评估居家环境、心理、社会支持情况及照护者的能力与需求。
（二）护理要点。
1.提供安静、光线充足、空气流通、地面平整及无障碍的环境。
2.监测血压及血糖变化，采取措施预防直立性低血压或低血糖。
3.头晕或晕厥发作时，协助平卧休息，头偏向一侧，加床档予以保护。
4.发现有面色苍白、心慌、出冷汗、恶心及呼吸困难等晕厥征兆时，协助取平卧位，头偏向一侧，并告知医生。
5.头晕伴有频繁呕吐者，协助头偏向一侧，遵医嘱使用止吐药，补充水分及营养。
6.剧烈咳嗽时，协助取坐位或手扶固定物。
7.根据头晕或晕厥发作情况给予相应生活照护。
8.采取措施预防跌倒/坠床（详见第1章十一跌倒）。
9.协助进行站立平衡训练、头动平衡训练、视物平衡训练等头晕康复训练。
（三）指导要点。
1.告知头晕或晕厥的诱发因素及应急处理措施。
2.告知深低头、起坐及站立等变换体位时动作应缓慢，避免登高、游泳等旋转幅度大的活动。
3.告知穿舒适衣服，避免穿高领及硬领衬衣。
4.告知严重头晕者，外出活动宜有人陪同。
5.指导居家老年患者进食低脂、低盐及高蛋白易消化食物，避免食用油炸、生冷、辛辣等刺激性食物。
6.指导老年糖尿病患者外出时携带糖果类食品，以备发生低血糖时使用。
（四）注意事项。
1.合理膳食，保持大便通畅，避免用力排尿、排便。
2.意识恢复前，不应经口喂食及服药；体力未恢复前，不应站立。
3.避免强光、强声、紧张及焦虑等刺激。
（一）评估与观察要点。
1.了解患病情况、谵妄史、用药史及活动能力。
2.评估意识状态、生命体征及精神状况。
3.评估症状发作的表现、频次、持续时间、诱发因素及缓解情况。
4.评估环境、心理、社会支持情况及照护者的能力与需求。
（二）护理要点。
1.可参照评估量表判定有无谵妄（附录C 意识模糊评估法），每日监测并记录。
2.保持环境安静，维持温湿度适宜，白天保持光线充足，夜间宜使用眼罩、耳塞等促进睡眠。
3.病情允许时，协助早期适量活动。
4.采取措施预防跌倒（详见第1章十一跌倒）。
5.使用柔和、清晰及简洁的语言与其沟通。
6.给予定向力、视听觉刺激及记忆力训练。
（三）指导要点。
1.告知谵妄的原因、诱发因素及预防措施。
2.指导照护者做好日常生活护理。
3.指导照护者谵妄发生时勿强行纠正其言行。
4.教会照护者预防误吸、跌倒、坠床及走失的措施。
（四）注意事项。
1.发现有暴力和躁动等精神症状征兆者，及时报告医生。
2.防止管路滑脱。
（一）评估与观察要点。
1.了解患病情况、用药史、睡眠情况及活动能力。
2.评估疼痛的部位、性质、程度、频次、持续时间、诱发因素及缓解情况。
3.询问服用镇痛药物的种类、剂量及不良反应。
4.评估疼痛耐受度、控制疼痛的意愿及对身体功能的影响。
5.评估心理、社会支持情况及照护者的能力与需求。
（二）护理要点。
1.可参照评估量表判定疼痛程度（附录D 修订版面部表情疼痛量表至附录E 数字评分法）。
2.根据疼痛的性质和程度采用药物和/或非药物措施缓解疼痛。
（1）提供安静、温湿度适宜的环境。
（2）协助取舒适体位，纠正因慢性疼痛导致的不良姿势。
（3）运用心理疏导、放松、倾听及转移注意力的方法缓解疼痛。
（4）遵医嘱给药，观察药物疗效及不良反应。
3.根据疼痛部位及程度给予生活照护。
4.密切观察焦虑、抑郁者的自杀倾向，做好安全防范（详见第3章二抑郁）。
（三）指导要点。
1.告知疼痛的原因及诱发因素。
2.告知居家老年患者止痛效果不佳或疼痛加重时，及时就诊。
3.指导居家老年患者缓解疼痛的方法。
4.教会居家老年患者自我评估和记录疼痛的方法。
（四）注意事项。
1.首选非药物措施缓解疼痛。
2.注意药物的戒断作用。
（一）评估与观察要点。
1.了解患病及用药情况。
2.评估意识状态、吞咽能力、进食情况、饮食习惯、排便情况及活动能力。
3.可参照评估量表筛查营养风险（附录F 老年人营养不良风险评估表）。
4.评估心理、社会支持情况及对营养治疗的接受程度。
（二）护理要点。
1.提供良好的饮食环境，保持室内空气清新。
2.提供清淡、细软及多样化的食物。
3.协助超重或肥胖者控制体重，提供奶、鸡蛋、瘦肉及豆制品等优质蛋白，减少动物油脂、高脂奶品及动物内脏等摄入，多吃蔬菜、水果。
4.经口摄入不足者，调整饮食结构，增加食物摄入量，心肺肝肾功能正常者，基础补水量应为30ml/（kg·d）。
5.必要时遵医嘱给予肠内营养（详见第4章二十一鼻饲）或肠外联合肠内营养。
6.吞咽障碍者给予相应护理措施（详见第5章三进食训练）。
（三）指导要点。
1.告知营养不良的原因、危害及预防措施。
2.指导居家老年患者及照护者正确制作和保存鼻饲饮食的方法。
（四）注意事项。
1.误吸高风险者，床旁宜备负压吸引设备，做好防误吸的相关措施。
2.社区可预约家庭出诊或门诊进行胃管的更换及维护。
（一）评估与观察要点。
1.了解患病情况、用药史及活动能力。
2.评估膀胱容量及压力、尿失禁的类型、频次、程度及伴随症状。
3.观察尿液的颜色、量及透明度。
4.评估会阴部及肛周皮肤情况，判定有无尿路感染及失禁性皮炎等并发症。
5.评估老年患者心理状况及对社会功能的影响。
6.评估社会支持情况及照护者的能力与需求。
（二）护理要点。
1.保持床单位清洁、平整及干燥。
2.制订饮水计划，保持会阴部皮肤清洁、干燥，协助定时更换纸尿裤、集尿器及尿垫，预防失禁性皮炎。
3.按照会阴护理技术操作规程做好会阴部皮肤清洁，并涂抹润肤剂。
4.留置尿管者，保持尿管通畅，防止尿路感染（详见第4章二十五尿管维护）。
5.社区可预约家庭出诊或门诊进行尿管的更换及维护。
（三）指导要点。
1.教会盆底肌群训练的方法（详见第5章十三骨盆底肌群训练）。
2.教会照护者会阴部皮肤护理的方法。
（四）注意事项。
1.避免使用碱性皂液清洗会阴部。
2.早期识别和处理失禁性皮炎。
十、便秘
（一）评估与观察要点。
1.了解患病情况、用药史、饮食习惯及活动能力。
2.评估便秘的临床表现、排便间隔时间、伴随症状及诱发因素。
3.评估心理、社会支持情况及照护者的能力与需求。
（二）护理要点。
1.协助采取非药物措施改善便秘。
（1）给予含润肠通便效果的食物，每日饮食粗细搭配。
（2）适当增加饮水量，基础补水量为30ml/（kg·d）。
（3）协助增加每日活动量，避免久坐、久卧。
（4）给予2～3次/d的腹部按摩。
（5）遵医嘱配合仪器辅助治疗便秘。
2.提供隐蔽的排便环境及充足的排便时间。
3.遵医嘱应用药物辅助排便。
4.有便意但无力排出者，用开塞露20～40ml或甘油栓剂、灌肠等方法肛内给药。
5.粪便干硬者，协助取左侧卧位，戴手套，在手套上涂润滑油，轻轻将食指、中指插入直肠，掏出粪便。
6.严重便秘者，遵医嘱给予灌肠（详见第4章二十六灌肠）。
7.严重腹胀者，遵医嘱给予肛管排气（详见第4章二十七肛管排气）。
（三）指导要点。
1.告知有痔疮或肛裂者，排便前涂润滑油，以减少排便疼痛。
2.指导养成定时排便的习惯，排便时集中注意力。
（四）注意事项。
1.心力衰竭、肾功能衰竭、胸腔积液及腹水者，饮水量应遵医嘱执行。
2.勿用力排便，警惕引发心绞痛、心肌梗死及脑卒中等意外。
（一）评估与观察要点。
1.了解患病情况、跌倒史及用药史。
2.评估意识状态、视力、步态、肌力、平衡及活动能力。
3.评估居住环境的安全性及辅助用具使用情况。
4.评估照护者对跌倒风险及预防的认知、照护者的能力与需求。
（二）护理要点。
1.可参照评估量表筛查跌倒风险（附录G 老年人跌倒风险评估表至附录I 托马斯跌倒风险评估表）。
2.跌倒的预防。
（1）高风险者放置防跌倒警示标识。
（2）保持地面平整、干燥、无障碍，擦拭地面时放置警示标识，浴室放置防滑垫。
（3）保持充足的照明，睡前开启夜间照明设备。
（4）将呼叫器、水杯及便器等常用物品放在易取处。
（5）协助上下轮椅或平车时，使用制动装置固定车轮。
（6）协助其醒后1min再坐起，坐起1min再站立，站立1min再行走。
（7）有跌倒风险及行动不便者，协助如厕。
（8）服用降压药、降糖药、镇静催眠类药物或抗精神病药物者，观察意识、血压、血糖及肌力变化。
3.发生跌倒的处理。
（1）立即呼救其他医务人员。
（2）搬动前判断其意识、受伤部位、受伤程度及全身状况。
（3）对疑有骨折或脊椎损伤者，采取正确的搬运方法。
（4）跌倒后意识不清者，密切观察意识及生命体征变化。
（5）记录跌倒发生经过，分析发生原因，制订相应的改善措施，避免再次跌倒。
4.减轻或消除其对跌倒的恐惧心理。
（三）指导要点。
1.告知跌倒的风险因素、危害及预防措施。
2.告知居家老年患者选择大小、长短及松紧合适的衣裤，穿大小适宜且防滑的鞋。
3.指导居家老年患者补充含维生素D和钙的食物及适度接受日光照射。
4.指导居家老年患者发生跌倒时进行自我保护及减轻伤害的方法。
5.教会居家老年患者正确使用助行器、平衡及步行训练的方法（详见第5章八平衡训练、九步行训练）。
（四）注意事项。
1.使用助行器、轮椅等用具前应保证设备完好无损。
2.调整床具、坐椅及马桶的高度，便于更换体位。
（一）评估与观察要点。
1.了解患病情况及用药史。
2.评估意识状态、营养、排泄、活动能力及医疗器械使用情况。
3.评估全身皮肤及黏膜情况。
4.评估心理、社会支持情况及照护者的能力与需求。
（二）护理要点。
1.可参照评估量表筛查压力性损伤风险（附录J Braden压疮评估量表至附录L Waterlow压疮评估量表）。
2.压力性损伤的预防。
（1）高风险者放置防压力性损伤警示标识。
（2）保持床单位及全身皮肤清洁、干燥；失禁者排便后及时清洗皮肤，肛周可涂皮肤保护剂。
（3）与医生及营养师共同制订营养干预方案。
（4）根据患病情况定期变换体位。
（5）根据不同体位压力性损伤的好发部位，使用敷料、气垫床垫及减压坐垫等支撑面保护骨突处皮肤，进行局部减压。
（6）使用医疗器械者，观察并保护局部皮肤。
3.压力性损伤的处理。
（1）可参照评估量表判定压力性损伤的严重程度（附录M 压力性损伤分类）。
（2）采取措施避免局部再受压。
（3）压力性损伤1期者，局部使用半透膜敷料或水胶体敷料。
（4）压力性损伤2期者，提供湿润的愈合环境，管理伤口渗液，预防感染，局部选用敷料促进愈合。
（5）压力性损伤3～4期者，清除坏死组织，减少无效腔残留，保护暴露的骨骼、肌腱和肌肉，预防和控制感染。
（6）无法判断的压力性损伤和深层组织损伤者，进一步全面评估，采取必要的清创措施，根据组织损伤程度选择相应的护理方法。
（7）记录压力性损伤的情况，分析发生原因，制订相应的改善措施，避免再次发生。
（三）指导要点。
1.告知压力性损伤的危险因素及预防措施。
2.教会照护者观察皮肤变化的方法。
（四）注意事项。
1.不宜长时间采取床头抬高超过30°的体位。
2.局部皮肤出现压红、损伤时，禁止继续受压和按摩，不应使用橡胶类的减压垫。
3.出汗较多或容易潮湿部位勿用粉剂。
4.更换体位时，将各种导管及输液装置安置妥当，移动时避免拖、拉、推及拽的动作。
第2章 常见老年疾病护理
老年疾病是指老年期所罹患的疾病或多发的疾病，包括慢性疾病、器官老化与退行性改变相关的疾病，以及衰老造成机体功能减退所致的急性疾病。因阿尔茨海默病已在第1章认知障碍中包含，本章节不再赘述。
（一）评估与观察要点。
1.了解患病情况、家族史、烟酒史、生活方式、用药及血压控制情况。
2.评估生命体征及体重指数。
3.评估头痛、眩晕、恶心、呕吐、视物模糊及水肿等症状。
4.评估心理、社会支持情况及照护者的能力与需求。
（二）护理要点。
1.监测并记录血压变化（详见第4章三无创血压测量）。直立性低血压者，应测量立位血压。
2.重度（3级高血压）高血压者，协助卧床休息，抬高床头15°～30°，遵医嘱按时监测血压，必要时给予吸氧（详见第4章十二氧气吸入）。
3.出现严重弥漫性头痛、呕吐、意识障碍、躁动及抽搐等高血压危象和脑病症状时，及时告知医生，防止误吸及坠床。
4.根据高血压分期安排适当的活动。
5.遵医嘱给药，观察药物疗效及不良反应。
6.采取措施预防跌倒（详见第1章十一跌倒）。
7.定期随访居家老年患者。
（三）指导要点。
1.告知影响血压波动的因素，戒烟限酒，控制体重，保持大便通畅，避免情绪激动。
2.指导居家老年患者摄入低脂饮食，盐限制在6g/d以下，限制腌制食品，多吃新鲜蔬菜、水果及富含钾、钙、膳食纤维、多不饱和脂肪酸的食物。
3.指导居家老年患者进行每周3～5d、至少30min/d的走步、慢跑等有氧运动。
4.指导居家老年患者遵医嘱服药，不应擅自停药、减量；服用降压药后应注意变换体位时动作缓慢，避免晕厥。
5.指导居家老年患者保持心情愉快，避免不良事件的刺激。
6.教会居家老年患者自我放松的方法，减轻精神压力。
7.教会居家老年患者监测和记录血压的方法，告知血压升高或出现头晕、头痛、恶心等症状时，及时就医。
（一）评估与观察要点。
1.了解患病情况、家族史、烟酒史及生活方式。
2.评估胸闷、胸痛等症状的发作频次、持续时间、诱发因素及缓解情况。
3.观察心率及心律变化。
4.了解心电图、心功能、心肌酶谱血液指标等辅助检查结果。
5.评估心理、社会支持情况及照护者的能力与需求。
（二）护理要点。
1.监测生命体征，观察症状变化，并记录。
2.心绞痛发作时，协助卧床休息，遵医嘱吸氧，监测心电图变化，给予硝酸甘油等药物，并观察药物疗效及不良反应，缓解焦虑和恐惧情绪。
3.心绞痛缓解期根据心功能情况适当安排活动（详见第5章十二心肺功能训练）。
4.发生急性心肌梗死时，采取相应急救措施（详见第2章三急性心肌梗死）。
5.采取措施预防跌倒（详见第1章十一跌倒）。
6.定期随访居家老年患者。
（三）指导要点。
1.告知疾病的临床表现、诱发因素及预防措施。
2.指导居家老年患者摄入低脂肪、低胆固醇及清淡易消化饮食，少量多餐，戒烟限酒。
3.指导居家老年患者保持大便通畅，避免用力排便。
4.指导居家老年患者监测并记录症状，以及心绞痛发作时的处理方法。
5.指导居家老年患者遵医嘱按时服药，外出时，随身携带硝酸甘油等药物，注意避光保存。
6.指导居家老年患者天气寒冷时做好防寒保暖。
7.教会居家老年患者放松方法，减轻精神压力，避免情绪激动。
三、急性心肌梗死
（一）评估与观察要点。
1.了解患病情况、家族史、烟酒史及生活方式。
2.评估意识状态、生命体征、尿量及体重指数。
3.评估胸痛的性质、时间、部位、伴随症状、诱发因素及缓解情况。
4.了解心电图、心肌酶谱血液指标等辅助检查结果。
5.评估心理、社会支持情况及照护者的能力与需求。
（二）护理要点。
1.立即给予吸氧和心电监测，观察并记录意识状态、心律、心率、血压、血氧饱和度的变化及出入量，备好抢救物品。
2.保持病室安静，限制探视，保证充足睡眠，协助生活护理。
3.给予低盐低脂及高维生素易消化饮食，少量多餐。
4.发病后24h内，嘱其卧床休息，协助床上活动。高龄、合并心力衰竭或心律失常者延长卧床时间，逐步过渡到床边活动。
5.遵医嘱给予吸氧、给药等治疗，观察药物疗效及不良反应。
6.溶栓治疗者，观察溶栓效果、观察心律、心率变化及颅内出血等出血倾向，发现异常及时告知医生。
7.做好经皮冠状动脉介入术（PCI）的术前准备，术后观察穿刺部位有无出血、肢体是否肿胀。
8.采取措施预防跌倒（详见第1章十一跌倒）。
9.给予心理安抚，缓解紧张、焦虑情绪。
（三）指导要点。
1.指导老年患者及照护者识别心前区剧烈持久的疼痛、恶心、黑朦、胃部不适、牙痛及咽部发紧等心肌梗死先兆症状，及时就医。
2.指导居家老年患者减少摄入富含动物脂肪及奶油等饱和脂肪酸、饼干及巧克力等反式脂肪酸、蛋黄及肥肉等高胆固醇的饮食。
3.指导居家老年患者戒烟限酒，控制体重，保持大便通畅，避免用力排便。
4.指导服用双联抗血小板药物的居家老年患者，观察出血倾向，发现异常及时就诊。
5.指导居家老年患者避免寒冷刺激、情绪激动、搬运过重物品及过长时间洗澡等诱发因素。
四、心力衰竭
（一）评估与观察要点。
1.了解患病情况、烟酒史、自理能力及生活方式。
2.评估意识状态、精神状况、生命体征及出入量变化。
3.评估口唇发绀、呼吸困难、皮肤水肿等症状及肺部啰音或喘鸣音等体征。
4.了解脑尿钠肽、电解质、血气分析及心功能的变化。
5.评估心理、社会支持情况及照护者的能力与需求。
（二）护理要点。
1.动态监测生命体征、血氧饱和度及血气分析指标，动态观察口唇紫绀、呼吸困难及皮肤水肿等情况，发现异常及时通知医生。
2.保持环境安静、舒适，空气清新。
3.给予易咀嚼及易消化饮食，少量多餐，限制钠盐摄入。
4.根据心功能分级安排休息及体力活动（详见第5章十二心肺功能训练）。
5.轻度心力衰竭者，协助取半卧位或舒适卧位休息，减少夜间阵发性呼吸困难；急性加重时，协助取端坐位，双下肢下垂。
6.控制输液速度，限制液体摄入量。水肿严重者，每日测量体重，准确记录24h出入量。
7.遵医嘱给予鼻导管吸氧，必要时面罩吸氧或机械通气（详见第4章十二氧气吸入）。
8.遵医嘱执行心力衰竭治疗方案，观察药物疗效及不良反应。
9.对安置漂浮导管和主动脉内球囊反搏术者，严密监测血流动力学变化。
10.采取措施预防便秘，必要时给予缓泻剂（详见第1章十便秘）。
11.高度水肿者做好皮肤护理，预防压力性损伤（详见第1章十二压力性损伤）。
12.采取措施预防跌倒（详见第1章十一跌倒）。
（三）指导要点。
1.告知排便时勿用力、预防呼吸道感染、避免过度劳累及情绪激动。
2.指导服用洋地黄类药物者监测心率的方法，告知出现恶心、呕吐、视力模糊、黄绿视及心律失常等洋地黄中毒的表现时，及时就诊。
3.指导居家老年患者及照护者进行家庭氧疗的方法及注意事项（详见第4章十三家庭氧疗）。
4.指导居家老年患者定期复查电解质及心功能等。
（一）评估与观察要点。
1.了解患病情况、家族史及吸烟史。
2.评估意识状态及生命体征。
3.评估咳嗽、咳痰、呼吸困难及口唇甲床紫绀等症状。
4.观察痰液的颜色、量及性状。
5.评估体重下降、睡眠障碍、精神萎靡等全身伴随症状。
6.了解血气分析及肺功能检查结果。
7.评估心理、社会支持情况及照护者的能力与需求。
（二）护理要点。
1.保持室内空气清新，温度为24～26℃，湿度为50%～60%。
2.给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，少食多餐，病情允许下，基础饮水量保持30ml/（kg·d）。
3.协助取半坐卧位或舒适体位。
4.遵医嘱给予1～2L/min低流量吸氧。
5.遵医嘱使用祛痰药和雾化吸入（详见第4章十四雾化吸入）。
6.协助进行有效排痰（详见第4章十五有效排痰），必要时给予吸痰（详见第4章十九吸痰）。
7.遵医嘱给药，观察药物疗效及不良反应。
8.发生谵妄时，及时告知医生。
9.严重低氧血症或二氧化碳潴留者，遵医嘱给予无创或有创呼吸机治疗。
10.定期随访居家老年患者。
（三）指导要点。
1.指导居家老年患者及照护者进行家庭氧疗的方法及注意事项（详见第4章十三家庭氧疗）。
2.指导居家老年患者戒烟，尽量避免粉尘、烟雾及有害气体吸入，根据气候变化增减衣物，预防感冒。
3.教会居家老年患者进行心肺功能训练及有效排痰（详见第5章十二心肺功能训练、第4章十五有效排痰）的方法。
4.教会居家老年患者正确使用吸入剂，激素类药物使用后应洗脸、漱口。
（一）评估与观察要点。
1.了解患病情况及吸烟史。
2.评估意识状态及生命体征。
3.评估咳嗽及咳痰的能力，观察痰液的颜色、量及性状。
4.评估呼吸困难、食欲减退、恶心、呕吐、心悸及精神萎靡等症状。
5.评估低氧血症、呼吸衰竭及休克等并发症。
6.了解X光片及胸部CT检查结果。
7.评估心理、社会支持情况及照护者的能力与需求。
（二）护理要点。
1.监测生命体征、血氧饱和度及血气分析指标，及时识别并发症并通知医生处理。
2.给予高蛋白、高热量、高维生素及清淡易消化饮食。
3.对于高热患者，遵医嘱给予降温措施，评价并记录降温效果，及时更换受潮的衣物及床上用品，做好口腔护理。
4.遵医嘱给予吸氧（详见第4章十二氧气吸入）。
5.协助进行有效排痰（详见第4章十五有效排痰），必要时给予吸痰（详见第4章十九吸痰）。痰液黏稠者，遵医嘱给予气道湿化、口服化痰药。
6.呼吸困难者，协助取半坐卧位或端坐位。
7.遵医嘱应用抗生素、解热镇痛药及支气管舒张药，观察药物疗效及不良反应。
8.呼吸衰竭者，遵医嘱做好相应护理（详见第2章七呼吸衰竭）。
9.感染性休克者，遵医嘱给予吸氧，严密监测生命体征、意识状态、尿量、皮肤温度及色泽变化，观察出血倾向，及时补充血容量，准确记录出入量。
（三）指导要点。
1.告知疾病诱发因素，注意防寒保暖，开窗通风。
2.教会居家老年患者进行有效咳嗽、家庭氧疗、雾化吸入及呼吸功能训练（详见第5章十二心肺功能训练）的方法。
七、呼吸衰竭
（一）评估与观察要点。
1.评估意识状态、生命体征、尿量及皮肤色泽。
2.评估呼吸困难、口唇甲床紫绀等症状及干湿啰音、哮鸣音等体征。
3.评估谵妄、抽搐、出汗及焦虑等症状。
4.了解动脉血气分析及肺功能等辅助检查结果。
5.评估心理、社会支持情况及照护者的能力与需求。
（二）护理要点。
1.严密监测生命体征、血氧饱和度及血气分析指标，准确记录出入量。
2.给予高蛋白质、高脂肪及低碳水化合物饮食，少食多餐；不能自主进食者，遵医嘱给予肠内或肠外营养。
3.协助进行有效排痰（详见第4章十五有效排痰），必要时给予吸痰（详见第4章十九吸痰）。
4.急性呼吸衰竭者，遵医嘱给予机械通气治疗。
5.机械通气护理。
（1）观察自主呼吸与呼吸机同步情况、呼吸机参数，发生气道高低压报警及时查找原因给予处理。
（2）使用湿化，吸入气体温度为37℃，湿度为44mg/L。
（3）做好气管插管护理（详见第4章十八气管插管护理）。
6.急性呼吸衰竭者绝对卧床，慢性呼吸衰竭代偿期可适当下床活动。
7.遵医嘱给药，观察药物疗效及不良反应。
8.采取措施预防压力性损伤（详见第1章十二压力性损伤）。
9.限制探视，注意手清洁，防止交叉感染。
10.缓解或消除烦躁、焦虑情绪。
（三）指导要点。
1.指导居家老年患者勤洗手，防寒保暖，预防呼吸道感染。
2.教会居家老年患者进行家庭氧疗、有效咳嗽及呼吸功能训练（详见第4章十五有效排痰、第5章十二心肺功能训练）的方法。
八、脑卒中
（一）评估与观察要点。
1.了解患病情况、跌倒史及烟酒史。
2.评估意识状态及生命体征。
3.评估吞咽、语言、认知、运动及感觉等功能障碍。
4.评估日常生活活动能力、跌倒及压力性损伤的风险。
5.了解血液指标及影像等辅助检查结果。
6.评估家庭、心理、社会支持情况及照护者的能力与需求。
（二）护理要点。
1.严密观察意识状态、瞳孔、生命体征、运动及感觉功能等变化，发现异常时，及时告知医生。
2.控制异常血压，遵医嘱按时服药，分析引起血压波动的诱因，制订预防措施。
3.可参照评估量表评估日常生活能力（附录B Barthel指数评定量表）。
4.进食护理。
（1）给予牛奶、鱼等优质蛋白、高维生素、低盐、低脂及低热量的清淡饮食。
（2）观察进食量、速度、时间及进食前后嗓音变化。如进食中出现咳嗽、气喘及严重发绀，立即停止进食，对症处理。
（3）协助偏瘫者用健侧肢体进食，将食物放入健侧咀嚼，进食中观察吞咽情况（详见第5章三进食训练）。
（4）吞咽障碍者，遵医嘱给予鼻饲饮食（详见第4章二十一鼻饲）。
5.卧床者患肢出现疼痛、肿胀及足背动脉搏动减弱或消失时，抬高患肢，告知医生。
6.应用实物或表情－手势－语言相结合的方法与失语者进行交流。
7.溶栓治疗者，遵医嘱给药，严密监测血压变化及出血情况。
8.出现高颅压及脑疝症状时，遵医嘱立即急救。
9.采取措施预防跌倒（详见第1章十一跌倒）。
10.采取措施预防压力性损伤（详见第1章十二压力性损伤）。
11.给予心理疏导，缓解或消除不稳定情绪。
12.定期随访居家老年患者。
（三）指导要点。
1.告知老年患者及照护者控制脑卒中危险因素的方法。
2.指导居家老年患者及照护者早期识别突然出现的单侧肢体麻木、无力，不明原因的剧烈头痛，语言不清或不理解语言等脑卒中的发病先兆，及时就医。
3.指导居家老年患者正确的进食体位及速度，防止误吸发生。
4.指导服用双联抗血小板药物的居家老年患者观察出血倾向的方法，发现便血、血尿、牙龈出血等异常，及时就诊。
5.教会居家老年患者及照护者言语训练、良肢位摆放、床上运动、转移训练、关节活动度训练及平衡训练的方法（详见第5章老年康复护理）。
九、帕金森氏病
（一）评估与观察要点。
1.了解患病情况、跌倒史、用药史及睡眠情况。
2.评估平衡能力、肌张力、步态及震颤程度。
3.评估便秘、夜间如厕频率及体位性低血压等情况。
4.评估居家环境及辅助设施的安全性。
5.评估心理、社会支持情况及照护者的能力与需求。
（二）护理要点。
1.保持室内环境温度24～26℃，湿度50%～60%，定时通风。
2.饮食护理。
（1）给予高热量及优质蛋白质的食物，少食多餐。
（2）进食时协助取坐位或半坐卧位，使用防抖勺进餐。
（3）给予充分的时间进食，避免分散注意力。
（4）吞咽障碍者，遵医嘱给予鼻饲（详见第4章二十一鼻饲）。
3.遵医嘱给药，观察药物疗效及不良反应。
4.便秘者给予饮食调整，必要时遵医嘱给予药物、灌肠等对症处理（详见第4章二十六灌肠）。
5.采取措施预防跌倒（详见第1章十一跌倒）。
6.采取措施预防压力性损伤（详见第1章十二压力性损伤）。
7.定期随访居家老年患者。
（三）指导要点。
1.告知疾病的发展过程，预防并发症。
2.告知居家老年患者服用左旋多巴类药物的时间、方法及注意事项，出现神经精神症状时，及时通知医生。
3.指导居家老年患者进行运动及言语训练（详见第5章老年康复护理）。
4.指导居家老年患者及照护者进食中防止误吸的方法（详见第5章三进食训练）。
十、糖尿病
（一）评估与观察要点。
1.了解患病情况、体重及饮食情况。
2.评估感觉及运动情况。
3.观察低血糖、酮症酸中毒及糖尿病足等临床表现。
4.了解血糖、糖化血红蛋白等血液指标的变化。
5.观察心、脑等大血管病变，肾、视网膜等微血管病变及周围神经病变的临床表现。
6.评估心理、社会支持情况及照护者的能力与需求。
（二）护理要点。
1.监测血糖（详见第4章九血糖监测）。
2.遵医嘱给予合理膳食，以谷类食物为主，摄入高膳食纤维、低盐低糖低脂肪的食物。
3.设计个体化的运动方案，督促进行规律运动。
4.遵医嘱按时、按需给药，观察药物疗效及不良反应。
5.保持口腔、足部及会阴部的清洁，预防感染。
6.监测并识别并发症，给予对症处理。
（1）发生心悸、焦虑、出汗、饥饿感等低血糖症状时，给予2～4块方糖或半杯橘子汁等，直至症状缓解。低血糖昏迷者，告知医生，备好抢救物品。
（2）酮症酸中毒者，遵医嘱给予胰岛素及静脉补液治疗。严密监测血糖及电解质变化。
（3）糖尿病足者，做好糖尿病足护理（详见第4章二十八糖尿病足护理）。
7.采取措施预防跌倒（详见第1章十一跌倒）。
8.定期随访居家老年患者。
（三）指导要点。
1.告知居家老年患者定期进行心血管、眼底及肝肾功能检查，及早发现慢性并发症。
2.告知居家老年患者外出时携带含糖食物、糖尿病治疗情况及联系人信息卡。
3.指导居家老年患者服用口服降糖药的时间、用法及用量。
4.教会居家老年患者进行胰岛素注射的方法。在腹部、大腿外侧、上臂外侧和臀部外上侧轮换部位注射；长、短效胰岛素混合使用时，先抽短效胰岛素，再抽长效胰岛素。
5.指导居家老年患者预防及识别低血糖、酮症酸中毒及糖尿病足的方法。
6.教会居家老年患者进行血糖监测、调节饮食及运动的方法。
十一、胃食管反流病
（一）评估与观察要点。
1.了解患病情况、手术史及用药史。
2.评估反酸、胃灼热、恶心、嗳气、烧心、胸痛、呕血及黑便等症状。
3.评估上腹痛、腹胀、触痛及肿块等腹部症状的程度、性质、部位及持续时间。
4.评估慢性咳嗽、咽喉炎、哮喘、牙侵蚀、鼻窦炎等食管外症状。
5.了解胃镜等辅助检查结果。
6.评估心理、社会支持情况及照护者的能力与需求。
（二）护理要点。
1.可参照评估量表评估疼痛程度（附录D 修订版面部表情疼痛量表至附录E 数字评分法），对症处理。
2.改变睡眠习惯，抬高床头15°～20°，避免右侧卧位，睡前3h内不宜进食。
3.给予清淡、易消化饮食，少食多餐，避免烟酒、浓茶、咖啡、甜食及辛辣食物。
4.发生反流后，协助及时漱口，防止发生口腔溃疡。
5.遵医嘱给药，观察药物疗效及不良反应。
6.做好心理护理，缓解紧张及恐惧心理。
（三）指导要点。
1.告知疾病的临床表现、诱发因素及防治措施。
2.指导居家老年患者掌握饮食要求，规律作息，餐后30min内避免平卧。
3.指导超重或肥胖者积极控制体重。
4.指导老年患者保持大便通畅，减少咳嗽、弯腰等增加腹压的因素。
十二、尿路感染
（一）评估与观察要点。
1.了解患病情况及既往史。
2.评估生命体征及全身伴随症状。
3.评估排尿次数、尿量、尿液颜色、性状，以及尿频、尿急、尿痛、肾区疼痛等症状。
4.了解尿常规、尿培养及血常规等辅助检查结果。
5.评估心理、社会支持情况及照护者的能力与需求。
（二）护理要点。
1.急性期协助卧床休息，提供安静、舒适的环境。
2.协助多饮水，饮水量不低于2000ml/d，每2～3h排尿一次。
3.留置导尿管者，做好尿管维护（详见第4章二十五尿管维护）。
4.高热者，给予物理或药物降温。
5.协助留取尿标本（详见第4章二十九尿标本采集）。
6.遵医嘱服药，观察药物疗效及不良反应。口服磺胺类药物时，宜与碳酸氢钠同服。
（三）指导要点。
1.告知居家老年患者生活规律，避免过劳，注意个人卫生，选择棉质内衣裤，勤更换。
2.指导居家老年患者合理饮食，提高机体免疫力，多饮水、勤排尿。
3.指导膀胱区疼痛者进行热敷或按摩。
4.教会居家老年患者及照护者进行会阴部及肛周皮肤清洁的方法。
十三、慢性肾功能衰竭
（一）评估与观察要点。
1.了解患病情况、既往史、治疗及用药史。
2.评估恶心、呕吐、口臭、腹胀、腹痛、头晕、乏力、胸闷、皮肤瘙痒、出血及下肢水肿等伴随症状。
3.评估血液透析者及腹膜透析者的通路情况。
4.了解肾功能、血液及尿液等相关指标。
5.评估心理、社会支持情况及照护者的能力与需求。
（二）护理要点。
1.动态观察生命体征、水电解质及酸碱平衡情况；严格控制入量，记录24h出入量，测体重。
2.给予高热量、优质低蛋白及高维生素饮食，根据疾病情况适当调整饮食，透析开始后给予正常优质蛋白量饮食，限制2～3g/d的钠盐及香蕉、橘汁等含钾盐食物的摄入。
3.协助进行适量活动。心力衰竭者协助卧床休息，限制探视，避免交叉感染。
4.保持皮肤清洁，勤剪指甲，避免抓破皮肤。
5.行连续性肾脏替代治疗者。
（1）保持管路连接紧密，无打折，固定牢固。
（2）每小时记录血压及血液透析滤过机参数。
（3）根据病情使用抗凝剂，并观察出血情况。
6.水肿者，采取措施预防压力性损伤（详见第1章十二压力性损伤）。
7.遵医嘱给药，观察药物疗效及不良反应。
8.采取措施预防跌倒（详见第1章十一跌倒）。
9.做好心理护理，缓解紧张及恐惧心理。
（三）指导要点。
1.指导居家老年患者有效控制血压，记录尿量及体重。
2.指导居家老年患者及照护者观察和维护内瘘及深静脉管路的方法，发现异常及时告知医务人员。
十四、骨质疏松
（一）评估与观察要点。
1.了解患病情况、用药史、跌倒史、月经史、烟酒史及家族史。
2.评估疼痛的性状、部位、时间及与活动的关系。
3.评估服用钙剂及维生素D的情况，以及服用影响骨代谢的药物情况。
4.了解骨密度等辅助检查结果。
5.评估心理、社会支持情况及照护者的能力与需求。
（二）护理要点。
1.给予牛奶、鱼虾、鸡蛋、豆制品及蔬菜等高钙、高蛋白质及高纤维素饮食。
2.协助适量锻炼、户外运动和增加日照，保持正确姿态。
3.采取措施减少夜间起床，预防跌倒（详见第1章十一跌倒）。
4.做好疼痛护理（详见第1章七慢性疼痛护理）。
5.遵医嘱给予钙剂及维生素D等药物，观察药物疗效及不良反应。
6.疑似可能因骨质疏松发生骨折者，及时告知医生。
7.定期随访居家老年患者。
（三）指导要点。
1.告知疾病的病因及预防措施。
2.告知其避免喝浓茶及碳酸饮料，戒烟酒。
3.指导居家老年患者进行每周3～5次的有氧运动、力量运动及肌腱牵张运动。
十五、贫血
（一）评估与观察要点。
1.了解患病情况及用药史。
2.评估意识状态、生命体征、饮食习惯及营养状况。
3.评估皮肤、黏膜、消化道出血及失血情况。
4.评估乏力、头晕、耳鸣、心悸、气短、食欲不振、恶心、呕吐、口腔炎、忧郁及易激动等症状。
5.了解血红蛋白、红细胞、血细胞比容、电解质等血液指标及心功能情况。
6.评估心理、社会支持情况及照护者的能力与需求。
（二）护理要点。
1.给予清淡、高蛋白、高维生素及易消化的饮食，纠正偏食。
2.根据贫血程度和体力情况，制订活动与休息计划。出现喘憋、头晕等不适症状时，立即卧床休息。
3.遵医嘱给药，输注成分血时，根据成分血输注要求和患者心功能情况调节输血速度，观察输血反应，备好抢救物品。
4.采取措施预防跌倒（详见第1章十一跌倒）。
5.消除紧张、恐惧心理。
6.定期随访居家老年患者。
（三）指导要点。
1.告知疾病的病因、治疗方案、并发症及注意事项。
2.告知居家老年患者服用铁剂期间会出现便秘、大便发黑及胃刺激等副作用。
3.指导居家老年患者保持口腔清洁、大便通畅，勤换内衣裤，防治感染。
十六、类风湿性关节炎
（一）评估与观察要点。
1.了解患病情况及用药史。
2.评估关节活动度、晨僵持续时间、关节疼痛和肿胀的程度及关节功能受限程度。
3.评估疲劳、胸闷、心前区疼痛、腹痛、消化道出血、头痛、发热、咳嗽及呼吸困难等症状。
4.评估血常规、血沉、血C反应蛋白等急性炎症指标及类风湿因子等指标。
5.了解X线、CT、MIR及关节超声等辅助检查结果。
6.评估心理、社会支持情况及照护者的能力与需求。
（二）护理要点。
1.可参照评估量表评估疼痛程度（附录D 修订版面部表情疼痛量表至附录E 数字评分法），遵医嘱给予对症处理。
2.急性活动期，协助卧床休息，保持关节功能位，定时给予按摩和被动运动。关节肿痛缓解后每天定时做全身和局部相结合的关节运动。
3.鼓励晨僵者晨起后先行温水浴或用热水浸泡僵硬的关节，再进行活动关节。夜间睡眠戴弹力手套保暖，可减轻晨僵程度。
4.给予低盐、高钙及含钾丰富的食物，忌辛辣、刺激性食物。
5.症状基本控制后，协助及早下床活动，必要时提供辅助工具，加强日常生活活动训练，提高熟练度和技巧性。
6.遵医嘱用药，观察药物疗效及不良反应。服用非甾体抗炎药，应合用胃黏膜保护剂、质子泵抑制剂等药物，定期监测血象、肝肾功能等指标。
7.遵医嘱给予理疗或外用药等辅助治疗。
8.帮助老年患者认识和疏导负性情绪，鼓励积极参加集体活动，建立良好的社会支持体系。
9.采取措施预防跌倒（详见第1章十一跌倒）。
（三）指导要点。
1.指导居家老年患者进行受累关节的功能锻炼，强度以不引起关节疼痛加重为宜。
2.指导居家老年患者关节处保暖，不宜穿湿衣、湿鞋及湿袜，防止受寒、淋雨和受潮，夏季空调不宜直吹、不宜暴饮冷饮等。
3.指导居家老年患者定期复查血液指标，发现病情变化，及时就医。
十七、白内障
（一）评估与观察要点。
1.了解患病情况、自理能力及活动能力。
2.评估视力下降程度、单眼复视或多视、屈光改变、畏光及眩光等症状。
3.评估头痛、恶心、呕吐等伴随症状。
4.评估居家环境、心理、社会支持情况及照护者的能力与需求。
（二）护理要点。
1.术前护理。
（1）协助进行术前检查，讲解术前及术中配合要点。
（2）协助进行双眼固视及去枕平卧至少30min的训练。
（3）有咳嗽者，遵医嘱给予止咳药。
（4）进行术前准备。
2.术后护理。
（1）观察术眼敷料有无渗血及分泌物。
（2）识别眼痛伴头痛、恶心、呕吐等眼压升高症状，对症处理。
（3）识别眼部持续疼痛、视力突然下降、流泪、畏光及分泌物增多等症状，对症处理。
（4）手术时取平卧位，术后当天取自由体位。
（5）眼部覆盖眼罩，防止碰撞。
（6）给予清淡、易消化的食物，保持大便通畅。
3.采取措施预防跌倒（详见第1章十一跌倒）。
（三）指导要点。
1.告知居家老年患者定期进行眼部检查，术后3个月验光配镜。
2.告知避免眼球受压或被感染的因素，不宜用力挤眼、揉眼睛、俯身取物、用力排便，不应用脏毛巾擦眼。
3.指导居家老年患者术后3个月内避免突然低头、弯腰，防止术眼碰伤。
4.指导居家老年患者不宜长时间看书报，外出戴深色眼镜或遮阳帽，防止强光刺激眼睛。
5.教会居家老年患者正确点眼药的方法，按时点眼药，突然出现视力下降、眼红及眼痛，应及时就诊。
十八、瘙痒症
（一）评估与观察要点。
1.了解患病情况、过敏史及用药史。
2.评估皮肤瘙痒的部位、程度、时间、频率及诱发因素。
3.评估皮肤脱屑、红斑、丘疹、水疱、苔藓样变及感染等症状。
4.评估心理、社会支持情况及照护者的能力与需求。
（二）护理要点。
1.保持室内空气清新，温度为24～26℃，湿度为50%～60%。
2.饮食护理。
（1）给予富含维生素A、维生素B6及含锰的饮食，如香蕉、马铃薯和香菇等。禁辛辣刺激性食物。
（2）因尿毒症导致皮肤瘙痒者，给予低盐优质低蛋白饮食，蛋白质限制在20～40g/d；限制磷的摄入，不宜超过10mg/(kg﹒d)。
3.给予温水沐浴，每次10～20min，水温30～40℃。
4.祛除诱因，避免接触引起瘙痒的外在因素，停用可疑药物和相关用品。
5.皮肤出现抓痕、出血时，给予止血、消毒处理。
6.遵医嘱给药，观察药物疗效及不良反应。
7.情绪烦躁、焦虑时，主动沟通，安排轻松的娱乐活动。
（三）指导要点。
1.指导其定时修剪指甲，保持清洁、平短，瘙痒时可用指腹按摩代替抓痒。
2.指导其合理沐浴，忌太勤、忌水温过高、忌搓揉过频、忌肥皂碱性太强，沐浴后使用润肤剂。
3.指导居家老年患者选择宽松、纯棉及柔软的衣裤，保持干燥和卫生。
4.教会居家老年患者自我放松、转移注意力的方法。
第3章 常见老年心理问题护理
心理因素对老年患者影响是巨大的。护士在与其接触过程中，应评估其心理社会健康状况，了解引发心理问题的相关因素，安抚情绪，提供心理支持，帮助预防和减轻心理问题。
（一）评估与观察要点。
1.了解患病及睡眠情况。
2.评估焦虑的原因、临床表现、持续时间、严重程度及对社会功能的影响。
3.询问治疗药物的种类、剂量及不良反应。
4.了解家庭、社会支持情况及照护者的能力与需求。
（二）护理要点。
1.鼓励老年患者用语言表达内心体验及感受。
2.应用陪伴、倾听、触摸及安抚等方法传递关怀。
3.根据心理接受程度，提供疾病诊断、治疗及预后的
实际信息。
4.运用心理疏导、放松、倾听及转移注意力的方法，降低紧张程度。
5.急性焦虑发作时，协助老年患者离开诱发环境，专人陪护，必要时限制活动范围。
6.提供安静舒适的睡眠环境。
7.遵医嘱给药，观察药物作用及不良反应。
（三）指导要点。
1.告知照护者遵医嘱服药及妥善保管药物的重要性。
2.告知老年患者积极参加力所能及的体育锻炼与社会活动。
3.教会老年患者及照护者识别焦虑情绪。
4.教会其使用静养等放松方法。
（四）注意事项。
1.注意人文关怀，维护老年患者的尊严。
2.关注诱发因素及并发症，及时与医生及照护者沟通。
（一）评估与观察要点。
1.了解患病情况、家族史、用药史及活动能力。
2.评估抑郁的临床表现、持续时间、严重程度及对社会功能的影响。
3.评估自杀意念、频次、自伤自残及焦虑共病情况。
4.评估睡眠及体重增减情况。
5.评估家庭、社会支持情况及照护者的能力与需求。
（二）护理要点。
1.可参照评估量表筛查抑郁（附录N 老年抑郁量表GDS-15）。
2.鼓励老年患者用语言表达内心感受及感觉，注重倾听，表达理解，做好共情。
3.适当陪伴，并调动社会支持系统，表达关心和支持。
4.保证营养摄入，维持正常体重。
5.帮助其制订能够获得快乐或树立信心的短期活动计划。
6.遵医嘱给药，观察药物作用及不良反应。
7.观察、识别自杀先兆，制订应急预案。
8.有自杀倾向者，专人看护，做好药物及环境设施安全管理，避免触及危险物品，及时专科就诊。
9.睡眠障碍者给予相应护理措施（详见第1章三睡眠障碍）。
（三）指导要点。
1.告知照护者遵医嘱服药及妥善保管药物的重要性。
2.指导照护者识别自杀先兆的方法。
3.教会转移注意力、合理宣泄及控制情绪的方法。
（四）注意事项。
1.充分认识老年患者个性化需求，尊重并维护其尊严。
2.根据患者情况和需求及时调整护理方案。
（一）评估与观察要点。
1.了解患病情况、自理能力、视力、听力及语言表达能力。
2.评估独处时间及社交频率。
3.了解性格特征及兴趣爱好。
4.了解家庭、社会支持情况及照护者的能力与需求。
（二）护理要点。
1.鼓励老年患者主动诉说内心感受，耐心倾听，适当陪伴，表达关心和支持，并给予肯定。
2.引导老年患者正确认识孤独问题。
3.根据自理能力给予适当的照护措施，降低独处风险。
4.制订短期锻炼计划，鼓励参与社区活动，发展个人社交网络。
5.采用互动技巧，给予鼓励及正向反馈。帮助其发现兴趣爱好，并给予鼓励与肯定。
6.嘱合并严重焦虑及抑郁情绪者，及时专科就诊。
（三）指导要点。
1.指导老年患者逐步适应社会角色转变，建立新的生活
模式。
2.指导照护者帮助老年患者获得情感支持的方法。
（四）注意事项。
1.疏解负性情绪，避免因孤独产生抑郁。
2.不应强求老年患者完成不愿意做的事情，鼓励主动社交，并给予肯定。
第4章 常用老年护理技术
老年患者多病共存，由于自理能力缺陷及各种疾病的并发症，所需护理技术也复杂多样。老年护理专业人员需具备为老年患者提供基本生活照护的技能，并掌握护理专业操作技能以及处理突发病情变化的急救技能。
一、体温测量
（一）评估与观察要点。
1.了解患病情况及合作程度。
2.评估意识状态及测量部位的皮肤状况。
3.检查体温计的完整性和准确性。
（二）操作要点。
1.选择合适的体温测量方式。
2.腋下测温。
（1）擦干腋窝。
（2）将体温计测温部夹放于腋窝深处，紧贴皮肤。
（3）电子体温计蜂鸣提示音响后取出读数；水银体温
计测量10min后取出读数。
3.直肠测温。
（1）协助取侧卧或屈膝仰卧位，露出臀部。
（2）润滑肛表水银端，轻轻插入肛门3～4cm。
（3）3min后取出读数。
（三）指导要点 。
1.告知居家老年患者测量前30min避免冷热敷、洗澡、运动、灌肠及进食冷热食物。
2.教会居家老年患者及照护者正确处理损坏的体温计和遗洒的水银。
3.指导居家老年患者及照护者，勿将体温计置于热水中清洁或煮沸消毒，以免引起爆炸。
（四）注意事项。
1.腋下有创伤、手术、炎症、出汗较多及极度消瘦者，不宜用腋下测温法。
2.心肌梗死、腹泻、直肠及肛门手术者，不宜用直肠测温法。
3.体温和病情不相符合时需重复测量体温，必要时可同时采用两种不同的测温方式作为对照。
二、脉搏、呼吸测量
（一）评估与观察要点。
1.了解患病情况、合作程度及用药情况。
2.评估意识状态。
（二）操作要点。
1.测量脉搏。
（1）用食指、中指及无名指的指腹按于桡动脉搏动处或其他浅表大动脉搏动处，计数脉搏频次至少30s。
（2）脉率/律异常应测1min，如存在心律不齐或脉搏短绌，应两人同时分别测量心率和脉率。
2.测量呼吸。
（1）保持测量脉搏姿势不动，观察胸部、腹部起伏，计数呼吸频次至少30s。
（2）呼吸不易测量时，将少许棉絮置于鼻孔前，计数1min内棉絮被吹动的次数。
（三）指导要点。
1.指导老年患者及照护者测量前如有剧烈活动或情绪波动，应休息20～30min后再测量。
2.教会居家老年患者及照护者自我监测脉搏和呼吸的方法。
（四）注意事项。
1.脉搏细弱难以触诊时，可用听诊器听诊心率1min代
替。
2.偏瘫老年患者选择健侧肢体测量脉搏。
3.不可用拇指诊脉。
4.服用洋地黄类药物者，两人同时分别测量心率和脉率。
三、无创血压测量
（一）评估与观察要点。
1.了解患病情况、基础血压、用药情况及合作程度。
2.评估意识状态及测量肢体的活动度。
3.检查血压计和听诊器的完整性及性能。
（二）操作要点。
1.协助取坐位或卧位，将手臂露出并伸直，掌心向上，使肱动脉与心脏处于同一水平。
2.排尽袖带内空气，将袖带缠于上臂中部，下缘距肘窝2～3cm，调节袖带松紧，以放进一指为宜。
3.使用台式血压计测量时。
（1）将听诊器的胸件放在肱动脉搏动最强处固定。
（2）充气至肱动脉搏动音消失，再加压使压力升高20～30mmHg（2.6～4KPa）。
（3）缓慢放气，测得血压数值并记录。
（4）解除袖带，驱除余气，整理平整。
（5）将血压计向右倾斜45°，使水银柱回流入水银槽内，关闭水银槽开关。
4.使用上臂式电子血压计测量时。
（1）缠绕袖带时，将导管伸向末梢端，与中指延长线
平行。
（2）按下开始键，测量血压。
（3）记录数值，按下停止键或结束键。
5.使用臂筒式电子血压计测量时。
（1）将其上臂置于臂筒内，前臂和肘部置于凹陷处，上身坐直，使臂筒中心与心脏保持同一高度。
（2）按下开始键，测量血压。
（3）记录数值，按下停止键或结束键。
6.使用监测仪时，根据病情设置血压报警上下限及测量的间隔时间。
（三）指导要点。
1.告知居家老年患者定期检测和校对血压计。
2.指导测量血压前如有剧烈活动或情绪波动，应休息30min后再测量。
3.教会居家老年患者或照护者居家测量血压的方法。
（四）注意事项。
1.测量肢体的肱动脉与心脏处于同一水平位置，卧位时平腋中线，坐位时平第四肋。
2.偏瘫老年患者选择健侧上臂测量血压。
3.遵循四定原则，即定时间、定体位、定部位、定血压
计。
4.如发现血压听不清或异常时，先驱净袖带内空气，使
汞柱降至“0”，间隔1～2min后再测。
5.应根据老年患者上臂围选择大小合适的袖带，血压测量中移动身体或说话、错误姿势会导致测量不准确。
6.输液、上臂受伤、骨折时，不宜在该肢体测量血压。
7.定期进行双侧上肢及不同体位（立、卧位）血压的测量。
四、有创血压监测
（一）评估与观察要点。
1.了解患病情况及合作程度。
2.评估穿刺部位动脉搏动、侧支循环情况及意识状态。
3.检查确认有创血压监测插件功能处于完好状态。
（二）操作要点。
1.将肝素盐水或生理盐水加入加压袋中，连接压力套装，将加压袋充气至300mmHg，排气备用。
2.再次确认穿刺部位的动脉搏动情况，首选桡动脉，其次选择足背动脉。
3.动脉置管成功后妥善固定，用肝素盐水冲洗管路，调整监测仪至动脉血压监测模式。
4.协助取平卧位，将传感器置于腋中线第四肋间平齐的位置，调整测压零点后开始持续监测。
5.动态观察并记录血压及压力波形。体位改变、监测数
据及波形有异常时，重新调至零点并及时处理。
6.观察并记录大鱼际和手指的颜色及皮肤温度，或足背动脉搏动及皮肤温度。
（三）指导要点。
1.告知老年患者及照护者进行有创血压监测的目的及配合方法。
2.指导老年患者及照护者防止导管移位或脱出的方法。
（四）注意事项。
1.妥善固定，避免测压导管受压或扭曲，保持密闭状态。
2.做好肢体固定，防止穿刺点出血和导管脱落。
3.观察局部有无出血、渗血、血肿及感染等异常情况。有出血、阻塞时，及时更换动脉导管。
五、心电监测
（一）评估与观察要点。
1.了解患病情况及合作程度。
2.评估意识状态及胸部皮肤情况。
3.检查电极片有效期。
（二）操作要点。
1.协助取平卧位或半卧位。
2.将电极片贴于胸部相应位置。
3.选择恰当导联，调节波幅，设置监测指标的报警界限。
4.记录心电图波形、心率及心律的变化。
5.至少每48h更换电极片及粘贴位置，观察皮肤情况。
（三）指导要点。
1.告知老年患者心电监测的目的及配合要点。
2.指导老年患者避免自行移动或摘除电极片，皮肤出现瘙痒、疼痛时，及时告知护士。
（四）注意事项。
1.放置电极片时，避开伤口、瘢痕、中心静脉导管、起搏器及电除颤时电极板的部位。
2.带有起搏器者，注意区分正常心率与起搏心率。
六、皮下注射
（一）评估与观察要点。
1.了解患病情况及合作程度。
2.评估意识状态、药物过敏史及用药史。
3.评估注射部位皮肤及皮下组织状况。
（二）操作要点。
1.核对药物及老年患者身份信息。
2.协助取适当体位，暴露注射部位。
3.消毒皮肤。
4.绷紧皮肤或捏起局部组织，穿刺。
5.抽回血，确认无回血后缓慢推注药液。
6.快速拔针，棉签轻压进针处片刻。
（三）指导要点。
1.告知其用药目的、配合要点、药物疗效及不良反应。
2.指导其注射后勿揉搓注射部位，出现硬结、肿胀及剧烈疼痛时，及时告知护士。
3.长期皮下注射者，应有计划地更换注射部位，防止局部产生硬结。三角肌下缘注射针头稍向外侧，避免损伤神经。
（四）注意事项。
1.避免刺激性较强的药物做皮下注射。
2.选择注射部位时避开炎症、破溃或有肿块的部位。需长期注射者，有计划地更换注射部位。
3.观察疗效及不良反应。
4.为居家老年患者注射药物30min后，确认无药物不良反应后，护士方可离开。
七、肌内注射
（一）评估与观察要点。
1.了解患病情况及合作程度。
2.评估意识状态、药物过敏史及用药史。
3.评估注射部位皮肤及肌肉组织状况。
（二）操作要点。
1.核对药物及老年患者身份信息。
2.协助取适当体位，暴露注射部位，注意保护隐私。
3.消毒皮肤。
4.一手绷紧皮肤，一手持注射器，针尖与皮肤垂直，快
速进针刺入肌内。
5.确认无回血后缓慢注入药液。
6.注射完毕，快速拔针，棉签轻压进针处片刻。
（三）指导要点。
1.告知其用药目的、配合要点、药物作用及不良反应。
2.指导居家老年患者注射部位出现硬结时的处理方法。
（四）注意事项。
1.选择注射部位时避开炎症、硬结、疤痕。需长期注射者，有计划地更换注射部位，并选择细长针头。
2.勿将针梗全部刺入，以防针梗从根部衔接处折断。
3.观察疗效及不良反应。
4.需同时注射两种药物时，应注意配伍禁忌。
5.为居家老年患者注射药物30min后，确认无药物不良反应后，护士方可离开。
（一）评估与观察要点。
1.了解患病情况、采血目的及合作程度。
2.评估意识状态。
3.评估穿刺部位皮肤状况、静脉充盈度、血管壁弹性及肢体活动度。
（二）操作要点。
1.核对老年患者身份信息。
2.真空采血法。
（1）根据检验项目选择采血管。
（2）连接采血针与持针器，按操作规程进行穿刺。
（3）见回血后，按顺序依次插入采血管，立即混匀。
3.注射器采血法。
（1）根据采集血标本的种类和数量计算采血量，选择合适的注射器和针头。
（2）按操作规程进行穿刺、采血。
（3）采血后，取下注射器针头，根据不同血标本所需血量，将抽取的血液沿标本管管壁缓慢注入，有抗凝剂的采血管立即混匀。
（三）指导要点。
1.告知其静脉采血的目的及配合方法。
2.告知其按压穿刺部位的方法，按压5～10min。
3.指导居家糖尿病老年患者，空腹采血时携带少量食物或糖块，以防低血糖。
（四）注意事项。
1.禁止从输液、输血侧肢体采血。
2.需空腹采集血标本者，应提前告知。
3.尽可能缩短系止血带的时间。
4.标本采集后尽快送检，送检过程中避免过度震荡。
九、血糖监测
（一）评估与观察要点。
1.评估血糖仪的性能及试纸有效期，确认血糖仪型号与试纸型号一致。
2.评估末梢循环、皮肤情况及进食时间。
（二）操作要点。
1.嘱老年患者清洁双手，协助取舒适体位。
2.用75%酒精消毒采血部位皮肤，待干。
3.穿刺，弃去第一滴血液，取第二滴血液用于测试。
4.用干棉签按压。
5.告知血糖测量结果，并记录。
（三）指导要点。
1.告知血糖监测目的及配合方法。
2.指导末梢循环差的老年患者，测血糖前手下垂摆动。
3.指导居家老年患者保存试纸的方法，避免受潮、污染。
4.指导居家老年患者定期校正血糖仪的方法。
5.教会居家老年患者自我监测血糖的方法。
（四）注意事项。
1.应轮换采血部位。
2.不可用力挤压出血，以免组织液混入血样，造成检测结果偏差。
3.居家测血糖时，分类放置医疗废弃物，集中于社区卫
生服务机构处理。
十、静脉留置针穿刺
（一）评估与观察要点。
1.了解患病情况及合作程度。
2.评估意识状态、药物过敏史及用药史。
3.评估穿刺点皮肤、静脉充盈度、血管壁弹性及肢体活动度。
（二）操作要点。
1.协助取舒适体位。
2.选择型号适宜的留置针。
3.选择粗直、弹性好、易于固定的静脉，避开关节和静脉窦。
4.穿刺部位下垫巾，穿刺点上方10cm处扎止血带。
5.消毒皮肤，留置针与皮肤呈15°～30°角直刺静脉，见回血后再进入少许，将针芯后撤少许后将导管全部送入，松开止血带，撤出全部针芯，连接无针输液装置。
6.用透明敷料妥善固定，注明置管日期及时间。
7.根据药物性质及病情需要调节滴速。
（三）指导要点。
1.告知操作目的及配合要点。
2.告知不可随意调节滴速，穿刺部位的肢体避免下垂、用力过度或剧烈活动，穿刺处避免沾水。
3.指导居家老年患者出现穿刺点疼痛、肿胀、留置针脱
出血管或其他异常情况时，及时告知护士。
（四）注意事项。
1.尽量避免在下肢静脉穿刺。
2.出汗多、局部有出血或渗血时，及时更换敷料。
3.发生穿刺点红肿、管路堵塞时，拔管重新穿刺。
十一、经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)维护
（一）评估与观察要点。
1.了解患病情况、合作程度及PICC穿刺时间。
2.评估意识状态。
3.观察穿刺点周围皮肤情况、导管置入及外露长度。
（二）操作要点。
1.打开PICC换药包，无菌方式取出治疗巾，在置管侧肢体下铺治疗巾。
2.测量双侧肘横纹上方10cm处臂围，与置管前臂围对比。
3.揭开固定输液接头的胶布，用75%酒精棉棒清除导管及接头下皮肤胶痕。
4.消毒双手，戴清洁手套，取出预充式导管冲洗器或注射器，安装输液接头，排气备用。
5.卸下旧接头，用酒精棉片消毒导管口，擦拭15s，待干，连接输液接头与预充式导管冲洗器（或注射器）。
6.抽回血，用预充式导管冲洗器或生理盐水脉冲式冲洗
导管，进行正压封管。
7.由导管远心端向近心端除去原有透明敷料，防止导管脱出体外。
8.消毒双手，戴无菌手套。
9.用75%酒精棉棒消毒穿刺点周围皮肤3遍，避开穿刺点，消毒直径为15cm并大于贴膜面积，充分待干。
10.用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液消毒穿刺点及周围皮肤3遍，充分待干。
11.调整导管位置，预摆放导管固定装置，涂抹皮肤保护剂并待干，安装导管固定装置。
12.以穿刺点为中心，透明敷料下缘对齐导管固定装置下缘，塑形透明敷料，边按压边去除纸质边框。
13.用无菌胶带固定导管。
14.填写PICC患者维护手册及PICC维护记录单。
（三）指导要点。
1.告知PICC维护的目的及配合要点。
2.告知居家老年患者如出现胸闷、气促，并伴有穿刺肢体疼痛，应及时就诊。
3.告知居家老年患者PICC导管脱出时，严禁自行将导管送入血管，应保留导管并及时联系护士。
4.告知居家老年患者置管侧肢体避免剧烈活动、负重不
超过5kg、不提举过重物体、不做引体向上及托举哑铃等动
作。
5.告知居家老年患者置管侧肢体的袖口不可过紧，避免盆浴、泡浴，穿刺部位防水、防牵拉。
6.告知居家老年患者导管维护时间不可超过7d。如有渗血、贴膜松动及卷边，随时联系护士更换。
7.教会居家老年患者及照护者观察穿刺点周围皮肤的方法。
（四）注意事项。
1.禁止使用小于10ml的注射器冲封管及给药。遇到阻力或抽吸无回血时，应检查导管的通畅性，不可强行冲洗导管。
2.连续24h输液、输注肠外营养液及血液制品结束后，须手动脉冲式冲洗导管。
3.涂抹皮肤保护剂时，沿一个方向单层涂抹。
4.非抗高压PICC导管不应用于高压注射泵推注造影剂，不应在置管侧肢体测量血压和静脉穿刺。
5.输液结束、输全肠外营养液及抽回血后需立即冲管。连续输液患者，每24h进行冲管。采用脉压式冲管，正压封
管。
十二、氧气吸入
（一）评估与观察要点。
1.了解患病情况及合作程度。
2.评估意识状态、呼吸状况及缺氧程度。
3.观察鼻腔有无息肉、鼻中隔偏曲及分泌物阻塞等。
4.评估用氧环境的安全性。
（二）操作要点。
1.遵医嘱选择吸氧方式。
2.正确安装氧气装置，紧密连接鼻导管或面罩。
3.根据疾病和病情调节氧流量，鼻导管吸氧2～6L/min，简易面罩吸氧5～10L/min。固定鼻导管或面罩，避免局部皮肤受压。
4.吸氧过程中密切观察意识、呼吸、血氧饱和度及缺氧程度改善情况。
5.停止吸氧时，先取下鼻导管或面罩，再关闭氧流量表。
6.记录吸氧时间、流量及吸氧后反应。
（三）指导要点。
1.告知其吸氧的目的及配合要点。
2.告知老年患者及照护者不可自行调节氧流量。
3.告知居家老年患者感到鼻咽部干燥不适或胸闷憋气时，及时告知护士。
4.指导居家老年患者练习深呼吸、腹式呼吸及缩唇呼吸（详见第5章十二心肺功能训练）。
（四）注意事项。
1.保持呼吸道通畅，注意气道湿化，保持吸氧管路通畅，
无打折、分泌物堵塞或扭曲。
2.切实做好“四防”，即防震、防火、防热、防油，保证用氧安全。
3.持续吸氧者，注意检查面部及耳廓皮肤受压情况。
十三、家庭氧疗
（一）评估与观察要点。
1.了解患病情况、饮食及水分摄入情况。
2.评估意识状态及呼吸困难严重程度。
3.评估家庭供氧设备的安全性。
（二）操作要点。
1.核对吸氧处方，包括氧流量及吸氧时间，仔细阅读供氧装置说明书。
2.根据不同氧气装置的要求，添加蒸馏水或纯净水，湿化氧气（或应用一次性湿化装置）。
3.检查管路，连接吸氧管与供氧装置，打开开关。
4.根据疾病和病情调节氧流量，固定吸氧管。
5.吸氧过程中密切观察呼吸、意识及缺氧程度改善情况。
6.停止吸氧时，先摘下吸氧管，再关闭开关。
7.记录吸氧时间、流量及吸氧后反应。
（三）指导要点。
1.告知居家老年患者及照护者保持室内空气流通，防止
温度过高，做好“四防”（防震、防火、防热、防油）。
2.指导居家老年患者练习深呼吸、腹式呼吸及缩唇呼吸
（详见第5章十二心肺功能训练）。
3.指导居家老年患者及照护者定期更换蒸馏水或纯净水，定期清洁和更换吸氧管。
4.指导居家老年患者及照护者观察鼻腔黏膜及管路接触部位皮肤有无损伤。
5.教会居家老年患者及照护者供氧设备的正确使用方法。
（四）注意事项。
1.选择大小合适的氧气面罩，避免面罩脱落或密封不严。
2.供氧装置开机时检查机器性能，保证各连接处紧密、通畅。
十四、雾化吸入
（一）评估与观察要点。
1.了解患病情况及合作程度。
2.评估意识状态、药物过敏史及用药史。
3.检查呼吸道及口腔情况。
4.检查雾化器各部件性能，确保连接良好。
（二）操作要点。
1.协助取舒适体位。
2.配制药液，置入雾化容器内。
（1）超声雾化吸入时，将药液倒入雾化罐，检査无漏
水后，将其放入水槽，预热机器，设定雾化时间、调节雾量。
（2）空气压缩泵雾化吸入时，将药液倒入雾化杯。
（3）氧气雾化吸入时，将药液倒入雾化杯。连接雾化器与氧气装置，调节氧流量6～8L/min来调节雾量。
3.放置口含嘴或面罩，打开雾化器开关，调节雾量。
4.雾化吸入时，嘱老年患者闭口唇深呼吸。
5.雾化吸入后，协助擦干面部，指导或协助排痰。
（三）指导要点。
1.告知其雾化吸入的目的及配合要点。
2.告知居家老年患者及照护者更换药液前清洗雾化罐或雾化杯，以免药物剂量不准确。
（四）注意事项。
1.喷雾器所装药液不应超过杯体标记的最大容液量，否则会不出雾或引起漏液。
2.使用激素类药物雾化后，应漱口、清洁口腔及面部。
3.出现呼吸困难、发绀等不良反应时，暂停雾化吸入，及时告知医生。
十五、有效排痰
（一）评估与观察要点。
1.了解患病情况及合作程度。
2.评估意识状态、咳嗽能力及影响咳痰的因素。
3.评估双肺呼吸音及痰液情况（颜色、量、性状及气味）。
（二）操作要点。
1.有效咳嗽。
（1）协助取坐位或半卧位，上身微向前倾。
（2）嘱缓慢深呼吸数次后，深吸气至膈肌完全下降，屏气数秒，然后进行2～3声短促有力的咳嗽。
（3）嘱其将余气尽量呼出，循环做2～3次，休息或正常呼吸几分钟后可再重新开始。
2.震动排痰。
（1）根据病变部位采取相应体位。
（2）手法叩击时，手背隆起，手掌中空，手指弯曲，拇指紧靠食指，靠腕部力量有节奏地叩击背部，频率大于120次/min。
（3）使用震动排痰仪时，根据病情选择适当的振动频率和时间，一般设置振速10～20次/s，持续10～20min，振动时由慢到快。
（4）叩击顺序为自下而上、由外向内，叩完一侧再叩另一侧，避开乳房、心脏及骨突部位。叩击30～60s/次，每日数次。
（5）边叩击边观察面色，倾听主诉。有心电监测者，观察血氧饱和度、心率、心律及血压变化。
3.体位引流。
（1）根据病灶部位和耐受程度选择合适的体位，肺上叶引流采取坐位或半坐卧位；肺中叶引流由一侧卧位转为仰
卧位，再转为另一侧卧位；肺下叶引流采取头低足高位、仰卧位。
（2）每种体位维持5～10min，身体倾斜度为10°～45°。
（3）引流顺序先上叶，后下叶。有2个及以上炎性部位时，应引流痰液较多的部位。
（4）引流过程中密切观察病情变化，出现心律失常、血压异常时，立即停止，并通知医生对症处理。
（5）引流过程中，配合有效咳嗽及震动排痰，及时有效清除痰液。
（三）指导要点。
1.告知其有效排痰的目的及配合要点。
2.告知出现疼痛、心慌等不适症状时，及时告知护士。
（四）注意事项。
1.有效咳痰时，保护胸、腹部伤口，合并气胸、胸部骨折、胸部肿瘤、肺栓塞、肺结核、咯血、严重癫痫、肺脓肿、高颅内压、大血管吻合手术后1周内禁止叩击。
2.叩击或震颤排痰应在餐后2h至餐前30min完成；体
位引流应在餐前1～2h或餐后2h进行。
3.叩击或震动力度适中，以不引起疼痛为宜。
4.根据体型、营养状况及耐受能力，选择适宜的排痰方
式、时间及频率。
十六、口咽通气管放置
（一）评估与观察要点。
1.了解患病情况及合作程度。
2.评估意识状态及生命体征。
3.观察有无牙齿松动和活动性义齿、口腔及咽部的气道分泌物及舌根后坠情况。
（二）操作要点。
1.测量门齿到耳垂或下颌角的距离，选择型号大小合适的口咽通气管。
2.协助取合适体位，取下活动性义齿。
3.吸尽口腔和咽部分泌物。
4.选择恰当的放置方法。
（1）采用顺插法时，在舌拉钩或压舌板的协助下，将口咽通气管放入口腔。
（2）采用反转法时，将口咽通气管的咽弯曲部朝上插入口腔。前端接近口咽部后壁时，将其反转180°成正位，用双手拇指向下推送至合适位置。
5.测试人工气道是否通畅，防止舌或唇置于牙齿和口咽
通气道之间。
（三）注意事项。
1.咽部异物梗阻、咽部气道占位性病变、口腔内及上下
颌骨创伤者禁用。
2.牙齿松动、有脱落风险者，插入和更换口咽通气管前
后应观察有无牙齿脱落。
3.定时检查口咽通气管是否通畅。
十七、人工气道固定
（一）评估与观察要点。
1.了解患病情况及合作程度。
2.评估意识状态及生命体征。
3.观察管路位置、深度及固定部位的皮肤情况。
（二）操作要点。
1.测量气管导管外露长度，经口插管者应测量距门齿处的长度，经鼻插管者应测量距外鼻孔的长度，记录并做标记。
2.操作前检查气囊压力，吸净气管及口腔内分泌物。
3.用手固定气管导管，将牙垫放置在导管的一侧，嘱老年患者咬住。镇静或昏迷者，可借助开口器放置牙垫。
4.采用蝶形交叉固定法，先固定气管导管和牙垫，再交叉固定气管导管，将胶布末端固定于面颊部；或用固定器进行固定。
5.操作后测量气囊压力。
（三）注意事项。
1.更换固定导管胶布时，采取皮肤保护措施，避免皮肤损伤。
2.调整呼吸机管路的长度和位置，保持头颈部与气管导
管活动的一致性。
十八、气管插管护理
（一）评估与观察要点。
1.了解患病情况及合作程度。
2.评估意识状态及生命体征。
3.观察口腔内卫生情况、有无牙齿松动和活动性义齿、口腔黏膜有无出血点及溃疡。
4.评估气囊压力，观察有无气囊漏气。
（二）操作要点。
1.协助取合适体位，床头抬高30°。
2.每班观察和记录气管插管深度，每隔6～8h监测一次气囊压力，维持在25～30cmH2O。
3.吸除气囊上的滞留分泌物，然后立即吸除口鼻腔内分泌物。
4.每4～6h进行一次口腔护理。两人配合，1人固定导管，另1人进行口腔护理。
5.将牙垫置于导管的一侧并固定，定期更换牙垫位置。
6.遵医嘱给予吸痰（详见第4章十九吸痰）。
（三）指导要点。
1.告知照护者进行气管插管护理的目的。
2.指导清醒者充分暴露口腔，以利于操作。
（四）注意事项。
1.气管插管固定要牢固。
2.气囊压力过高或过低时查找原因，给予处理。
十九、吸痰
（一）评估与观察要点。
1.了解患病情况及合作程度。
2.评估意识状态及生命体征。
3.评估双肺呼吸音、痰液情况（颜色、量及性状）、口腔及鼻腔情况。
4.检查吸引器性能及呼吸机参数设置。
（二）操作要点。
1.检查吸引器性能，吸痰负压小于150mmHg。
2.选择型号适宜的吸痰管，吸痰管外径应小于人工气道内径的1/2。吸痰管插入的深度为气管插管插入约20～25cm，气管切开套管插入12～13cm。
3.经口鼻吸痰。
（1）将吸痰管经口或鼻腔插入气道，吸痰过程中边旋转边向上提拉。
（2）吸痰结束后冲洗负压管道，需再次吸痰时更换吸
痰管。
4.经人工气道吸痰。
（1）吸痰前后给予2min纯氧。
（2）将吸痰管迅速、准确送入人工气道内，深度适宜，
边旋转边向上提拉吸痰管。
（3）吸痰后监测血氧饱和度。
5.吸痰时间不超过15s/次。重复吸引不超过3次，中间间隔3min。
6.观察生命体征、血氧饱和度变化、气道是否通畅及患者的反应。
7.记录痰液的颜色、量及性状。
（三）指导要点。
1.告知居家老年患者出现痰液不易吸出、烦躁不安时，应及时就诊。
2.吸痰过程中指导老年患者深呼吸，进行有效咳嗽和咳痰。
（四）注意事项。
1.遵循无菌原则，每次吸痰均需更换吸痰管，应先吸人工气道，再吸口鼻处。
2.吸痰前整理呼吸机管路，倾倒冷凝水。
3.吸痰动作轻稳，防止呼吸道黏膜损伤。
4.吸痰过程中心率明显减慢或血氧饱和度下降至90％以下，立即停止吸痰，并给予高浓度氧气吸入。
5.居家吸痰时，分类放置医疗废弃物，集中于社区卫生服务机构处理。