老年护理实践指南（试行）（下）
附件2
老年护理实践指南（试行）
（下）
（续前）
二十、留置胃管
（一）评估与观察要点。
1.了解患病情况及合作程度。
2.评估意识状态。
3.观察口腔黏膜、鼻腔及插管周围皮肤情况。
（二）操作要点。
1.协助取下活动性义齿，根据病情取合适体位。
2.清洁鼻腔，测量插入胃管长度（从鼻尖经耳垂至胸骨剑突处的距离或前额发际至剑突处）。
3.戴手套，涂抹润滑剂于纱布上，再涂抹于胃管前部。
4.将胃管缓缓插入，到咽喉部（插入10～15cm）时，嘱老年患者做吞咽动作，随吞咽动作插入胃管。
5.使用抽取胃液法和听气过水声法确认证实胃管在胃内后，妥善固定，并做好标记。
（三）指导要点。
1.告知其留置胃管的目的及配合方法。
2.指导居家老年患者防止胃管脱出的措施，胃管脱出应先检查胃管的完整性，及时就诊。
（四）注意事项。
1.插管过程中出现恶心、呛咳、呼吸困难及发绀时，立即拔出，休息后重新插入。
2.长期留置胃管者，更换时尽量选择另一侧鼻孔。
（一）评估与观察要点。
1.了解患病情况、合作程度及胃管留置时间。
2.评估意识状态、腹痛、腹胀、恶心、胃潴留、排便及营养状况。
3.评估鼻饲液的温度及性状。
（二）操作要点。
1.核对老年患者身份信息及饮食。
2.检查并确认胃管在胃内，且无腹胀、胃潴留症状。
3.根据全天总量及消化吸收情况确定鼻饲量。鼻饲后用温开水脉冲式冲洗胃管，并妥善固定。
4.鼻饲液注入后，协助保持坐位或半坐卧位30～60min。
5.记录鼻饲液的种类、时间、量及老年患者的反应。
6.每日清洁口腔。
（三）指导要点。
1.告知居家照护者鼻饲过程中发生严重呛咳、呼吸困难及面色紫绀等，应及时就诊。
2.指导居家照护者观察大便的性质、颜色及量，及时调整鼻饲饮食。
3.指导居家照护者观察留置鼻饲管侧鼻孔黏膜有无损伤。
4.指导居家照护者判断胃潴留的方法：呕吐出4～6h以
前摄入的食物，或空腹8h以上，胃内残留大于200ml。
（四）注意事项。
1.鼻饲液以38～40℃为宜。注入量不超过200ml/次，间隔时间大于2h。
2.每次鼻饲前回抽胃液，抽吸胃液时吸力不可过大，以免损伤胃壁，造成黏膜损伤出血。
二十二、胃造瘘护理
（一）评估与观察要点。
1.了解患病情况及合作程度。
2.评估意识状态。
3.观察胃造瘘口周围皮肤完整性、渗出及出血情况。
（二）操作要点。
1.用生理盐水棉棒清洁胃造瘘口周围皮肤。
2.检查并确认胃造瘘管通畅，固定良好。
3.根据病情选择合适的灌注方法，定时、定量灌注营养剂。灌注量最多为250ml，以防出现急性胃扩张。
4.灌注过程中观察和询问有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐、冷汗、虚脱、心跳加速等不适症状。
5.灌注药物及食物后，观察和询问有无腹泻、排黑便等情况。
6.灌注营养剂完毕后，关闭调节器，分离灌注器，在胃造瘘管中注入温开水。
7.妥善固定胃造瘘导管。
8.灌注完毕后，协助保持坐位或半坐卧位30～60min。
（三）指导要点。
1.指导居家老年患者及照护者保护胃造瘘口，防止导管脱落及移位的方法。
2.指导居家老年患者及照护者识别和预防并发症的方法。
3.教会居家老年患者及照护者进行胃造瘘口护理的方法。
（四）注意事项。
1.导管堵塞时，可用50ml注射器抽取生理盐水或温开水冲洗，不可用力过猛。
2.注入食物浓度由低到高，快慢适宜，温度以38～40℃为宜。
3.灌注过程中出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐、冷汗、虚脱、心跳加速等症状，应停止灌注。
二十三、肠造口护理
（一）评估与观察要点。
1.了解患病情况及合作程度。
2.评估意识状态。
3.观察造口类型、功能状况及周围皮肤情况。
（二）操作要点。
1.协助取舒适体位，暴露造口部位，注意保暖及保护隐
私。
2.一手固定造口底盘周围皮肤，一手由上向下分离造口底盘，观察排泄物性状。
3.用温水由外向内清洁造口及周围皮肤。
4.测量造口大小、形状。
5.修剪造口底盘，必要时可涂造口粉、保护膜及防漏膏。
6.撕去粘贴面上的纸，按照造口位置由下而上将造口袋底盘贴上，并夹闭造口袋下端开口。
7.将造口袋与底盘扣紧，沿造口袋连接环在其左、右二点轻压扣合，两指捏紧锁扣。
（三）指导要点。
1.告知居家老年患者及照护者每日观察排泄物的颜色、量、性状及气味。
2.告知居家老年患者避免做增加腹压的运动，以免形成造口旁疝。
3.告知居家老年患者及照护者防止污染伤口的方法。
4.指导居家老年患者及照护者识别和预防并发症的方法。
5.指导居家老年患者及照护者饮食的注意事项。
6.教会居家老年患者及照护者进行肠造口护理的方法。
（四）注意事项。
1.使用造口辅助用品前阅读产品说明书或咨询造口治
疗师。
2.移除造口袋时注意保护皮肤，粘贴造口袋前保证造口周围皮肤清洁干燥。
3.造口底盘与造口黏膜之间保持1～2mm空隙。
4.定期扩张造口，防止狭窄。
二十四、留置导尿
（一）评估与观察要点。
1.了解患病情况及合作程度及男性患者有无前列腺病史。
2.评估意识状态、排尿情况、会阴情况及膀胱充盈度。
（二）操作要点。
1.协助取舒适体位，暴露尿道口，注意保暖及保护隐私。
2.按无菌原则清洁并消毒外阴及尿道口。
3.戴无菌手套，铺孔巾。
4.检查尿管气囊，连接尿管与集尿袋。
5.润滑尿管前端至气囊后4～6cm（男性患者润滑至气囊后20～22cm）。
6.再次按无菌原则消毒尿道口。
7.将尿管插入尿道。
（1）对于女性患者，插入尿道4～6cm，见尿后再插入7～10cm。
（2）对于男性患者，提起阴茎与腹壁呈60°，插入20～
22cm，见尿后再插入7～10cm。
8.向气囊内缓慢注入无菌生理盐水10ml，轻拉尿管确认有阻力。
9.固定尿管及集尿袋，注明留置尿管的日期及时间。
（三）指导要点。
1.告知其留置导尿的目的及配合方法。
2.指导居家老年患者及照护者保持集尿袋位置低于耻骨联合水平，防止尿液逆流引起尿路感染。
3.教会居家老年患者及照护者防止尿管受压及脱出的方法。
（四）注意事项。
1.插管遇阻力时，切忌强行插入，必要时请专科医生插管。
2.老年患者尿道口回缩，插管时应仔细观察，避免误入阴道。误入阴道时，需更换尿管重插。
3.膀胱过度充盈的衰弱老年患者，第一次放尿不可超过1000ml。
二十五、尿管维护
（一）评估与观察要点。
1.了解患病情况、合作程度及尿管留置时间。
2.评估意识状态。
（二）操作要点。
1.每日评估留置尿管的必要性，如无必要尽早拔除。手
术者尽可能术后24h内拔除。
2.清洁尿道口，女性清洗外阴及尿道口，男性清洗尿道口、龟头、包皮。
3.妥善固定尿管，避免扭曲及受压，防止尿管移位或尿道受牵拉。
4.尿液超过集尿袋2/3满时，排空集尿袋中的尿液。
5.长期留置导尿者，协助进行膀胱训练，根据说明书要求的时间定期更换尿管。
6.观察并记录尿液的颜色、量、性状及气味，如出现异常及时报告医生。
（三）指导要点。
1.告知病情许可情况下，饮水量维持在1500ml/d以上。
2.告知长期留置尿管的居家老年患者保持会阴清洁，定期进行尿常规检查。
3.告知居家老年患者及照护者保持集尿袋位置低于耻骨联合水平，防止尿液逆流引起尿路感染。
4.教会居家老年患者及照护者防止尿管受压及脱出的方法。
（四）注意事项。
1.沐浴或擦身时，注意保护尿管。
2.搬运时注意夹闭引流管，防止尿液逆流。
二十六、灌肠
（一）评估与观察要点。
1.了解患病情况及合作程度。
2.评估意识状态。
3.评估排便情况及肛门周围皮肤黏膜状况。
（二）操作要点。
1.大量不保留灌肠。
（1）配制灌肠液，温度39～41℃，降温时温度28～32℃，用止血钳夹闭排液管。
（2）协助取左侧卧位，臀部移至床沿，臀下垫防水布，屈膝，注意保暖及保护老年患者隐私。
（3）灌肠筒挂于输液架上，液面比肛门高40～60cm。
（4）将肛管与灌肠筒的排液管连接，润滑肛管，排除管道气体，指导患者深呼吸，将肛管缓缓插入肛门7～10cm。
（5）固定肛管，松开止血钳，观察液体流入及老年患者耐受情况；根据耐受程度，适当调整灌肠筒高度。
（6）灌肠完毕后将肛管拔出，擦净肛门。
（7）嘱老年患者尽量保留灌肠液5～l0min后排便。
2.甘油灌肠。
（1）协助取左侧卧位，臀部靠近床沿，屈膝，臀部垫高，注意保暖及保护隐私。
（2）打开甘油灌肠剂，挤出少许液体润滑管口，将肛管缓慢插入肛门7～10cm。
（3）固定灌肠剂，轻轻挤压，观察液体流入及耐受情况。
（4）灌肠完毕后将肛管拔出，擦净肛门。
（5）尽量保留甘油灌肠液5～10min后排便。
3.保留灌肠。
（1）嘱老年患者先排便。
（2）准备灌肠药液，灌肠液量不宜超过200ml。
（3）根据病情和病变部位，协助取合适卧位，慢性细菌性痢疾患者病变部位多在直肠和乙状结肠，取左侧卧位；阿米巴痢疾病变多在回盲部，取右侧卧位。臀部垫高约10cm，必要时准备便盆。
（4）润滑并插入肛管15～20cm，液面至肛门的高度应低于30cm，缓慢注入药液。
（5）药液注入完毕后，反折肛管并拔出，擦净肛门，尽可能保留药液1h。
（6）观察并记录用药后的效果。
（三）指导要点。
1.告知灌肠的目的及配合方法。
2.教会居家老年患者及照护者进行甘油灌肠的方法。
（四）注意事项。
1.消化道出血、急腹症、严重心脏病、直肠、结肠和肛
门手术后及大便失禁者，不宜灌肠。
2.肝性脑病者禁用肥皂水灌肠；充血性心力衰竭患者禁用0.9%氯化钠溶液灌肠；伤寒者灌肠时溶液不超过500ml，液面不高于肛门30cm。
3.灌肠过程中出现脉搏细速、面色苍白、出冷汗、剧烈腹痛、心慌等症状时，立即停止，并报告医生。
4.灌肠过程中出现液面下降过慢或停止时，移动或挤捏肛管。
5.保留灌肠时，肛管宜细，插入宜深，速度宜慢，量宜少，防止气体进入肠道。
二十七、肛管排气
（一）评估与观察要点。
1.了解患病情况及合作程度。
2.评估意识状态。
3.评估排便、腹胀、排气及肛门周围皮肤黏膜状况。
（二）操作要点。
1.协助取左侧卧位，暴露肛门，保护隐私。
2.将玻璃瓶系于床边，橡胶管一端插入玻璃瓶液面下，另一端与肛管相连。
3.戴手套，润滑肛管，嘱老年患者深呼吸，将肛管轻轻插入直肠15～18cm。
4.用胶布将肛管固定于臀部，用别针将橡胶管固定在床
单上。
5.观察排气情况，如腹痛、腹胀有无减轻，协助更换体位或按摩腹部。
6.拔除肛管、擦净肛门，脱下手套。
（三）指导要点。
1.告知肛管排气的目的及配合要点。
2.告知居家老年患者及照护者不可长期留置肛管。
3.告知居家老年患者不进食产气食物，指导照护者协助卧床者进行床上活动。
（四）注意事项。
1.保留肛管时间不宜超过20min。
2.若排气效果不佳，必要时可间隔2～3h后再进行肛管排气。
（一）评估与观察要点。
1.了解患病情况及合作程度。
2.评估意识状态及血糖水平。
（二）操作要点。
1.评估足部情况（附录O 糖尿病足的Wagner分级法）。
2.根据不同创面，选择换药方法。
3.根据伤口选择换药敷料，选择透气吸收能力好的敷料。
4.准确测量伤口面积并记录，伤口的换药次数根据伤口
的情况而定。
5.创面周围的皮肤可用中性温皂液清洗，然后拭干，避免挤压伤口和损伤创面周围的皮肤。
6.换药时注意观察伤口的变化。
7.观察足部血液循环情况，防止局部受压，必要时改变卧位或使用支具。
8.必要时，请医生协助清创处理。
（三）指导要点。
1.告知居家老年患者严禁使用硬膏、鸡眼膏或腐蚀性药物接触伤口。
2.指导居家老年患者做好糖尿病的自我管理，糖尿病足加重时及时就诊。
3.教会居家老年患者减轻足部压力、选择合适鞋袜及清洗足部的方法。
（四）注意事项。
1.足背动脉不能触及时，警惕是否出现末梢循环障碍。
2.避免在下肢进行静脉输液。
二十九、尿标本采集
（一）评估与观察要点。
1.了解患病情况及合作程度。
2.评估意识状态及排尿情况。
（二）操作要点。
1.留取晨尿时，将晨起第1次尿液的中段尿放入清洁容
器送检。
2.留取餐后尿标本时，将进餐后2h的尿液放入清洁容器送检。
3.留取尿定量检查标本时，根据检验项目将规定时间内的尿液装入含有防腐剂的洁净容器内，混匀后记录总量，取30～50ml送检。
4.留取24h尿标本时，嘱老年患者早晨7点排空膀胱后开始留尿，至次日早晨7点留取最后一次尿液。将集尿瓶放在阴凉处，根据要求加防腐剂。
5.留取尿胆原检测标本时，将14:00～16:00时间段的尿液放入清洁容器送检。
6.留取尿培养标本的方法。
（1）未留置尿管者，用清水充分清洗会阴部，再用生理盐水或灭菌用水冲洗尿道口。若男性包皮过长，应将包皮翻开冲洗。弃去前段尿，留取中段尿10～15ml，置于无菌容器内。
（2）留置尿管者，先夹闭尿管30s，消毒尿管外部及尿管口，用注射器通过尿管抽取尿液，防止带入消毒剂。
（三）指导要点。
1.告知其留取尿标本的目的及配合要点。
2.告知居家老年患者留取尿标本前不宜过多饮水。
3.告知居家老年患者会阴部分泌物过多时，先清洁再留
取标本。
（四）注意事项。
1.不应留取集尿袋中的尿液标本送检。
2.长期留置尿管者，在更换新尿管后再留取尿标本。
3.留取尿标本时不可混入粪便及其他杂物。
三十、粪便标本采集
（一）评估与观察要点。
1.了解患病情况及合作程度。
2.评估意识状态及排便情况。
（二）操作要点。
1.嘱自然排便，留取粪便中央部分或含有黏液、脓血部分的标本，置于容器内。
2.无法排便者，将肛拭子前端用甘油或生理盐水湿润，插入肛门4～5cm处，轻轻在直肠内旋转，沾取直肠内黏液后取出，置于容器内。
3.进行便潜血试验者，嘱检查前3d内禁食铁剂及肉类、肝类、血类及叶绿素食物，第4天采集标本。
4.检查寄生虫体或虫卵计数者，采集24h粪便。
5.检查阿米巴原虫者，采集前将容器用热水加温，便后连同容器立即送检。
6.服驱虫药或做血吸虫孵化检查者，留取全部粪便及时
送检。
（三）指导要点。
1.告知其留取粪便标本的目的、方法及配合要点。
2.告知其粪便标本内不可混入尿液及其他杂物。
3.告知其查阿米巴原虫时，留取粪便标本前不可服用钡剂、油质及含金属的泻剂等。
4.指导腹泻者留取粪便标本时，将水样便盛于容器内送检。
（四）注意事项。
1.灌肠后的粪便、粪便过稀及混有油滴等，不宜作为检查标本。
2.留取的粪便标本应立即送检。
三十一、痰标本采集
（一）评估与观察要点。
1.了解患病情况及合作程度。
2.评估意识状态及咳痰能力。
3.观察痰液的颜色、量、性状、分层、黏稠度及口腔黏膜状况。
（二）操作要点。
1.咳痰采集法。
（1）嘱老年患者晨起用凉开水漱口，深吸气后用力咳
出呼吸道深部痰液，标本量不少于1ml。
（2）痰量少或无痰者，采用0.9%氯化钠雾化吸入后，
将痰液咳出。
（3）不能咳嗽、不合作或人工气道辅助呼吸者，协助取适当体位，叩击背部，将集痰器与吸引器连接，抽吸2～5ml痰液于集痰器内。
2.咽拭子采集法。
（1）嘱老年患者漱口。
（2）取出无菌拭子，蘸取少量0.9%氯化钠，用压舌板轻压舌部，擦拭口腔两侧腭弓及咽、扁桃体的分泌物，将咽
拭子插入无菌试管内塞紧。
3.采用气管镜采集痰标本时，协助医生在气管镜引导下直接采集标本。
4.采集24h痰标本时，在广口集痰瓶内加少量清水，从晨起漱口后第一口痰开始留取，至次日晨起漱口后最后一口痰结束。将全部痰液留入集痰瓶内，记录痰标本总量及性状。
（三）指导要点。
1.告知其留取痰标本的目的及配合要点。
2.告知老年患者及照护者避免将唾液、漱口水及鼻涕混入痰液中。
（四）注意事项。
1.除24h痰标本外，痰液收集时间宜选择在清晨。
2.查痰培养及肿瘤细胞的标本应立即送检。
3.避免在进食后2h内留取咽拭子标本，避免咽拭子触
及其他部位。
三十二、伤口换药
（一）评估与观察要点。
1.了解患病情况及合作程度。
2.评估意识状态。
3.评估伤口形成的原因、持续时间、曾经接受的治疗及护理情况。
4.观察伤口的部位、大小（长、宽、深）、潜行、组织
形态、渗出液、颜色、感染情况、伤口周围皮肤或组织状况。
（二）操作要点。
1.协助取舒适卧位，暴露换药部位，保护隐私。
2.有多处伤口时，先对清洁伤口换药，后对感染伤口换药。
3.取下伤口敷料，若敷料与伤口粘连，用生理盐水浸湿软化后缓慢取下。
4.选择合适的伤口清洗剂清洁伤口，去除异物、坏死组织等。
5.清洁伤口换药时，应从伤口中间向外消毒；感染伤口换药时，应从伤口外向中间消毒。
6.有引流管时，先消毒伤口，再消毒引流管。
7.根据伤口类型选择合适的敷料。
8.胶布粘贴方向应与肢体或躯体长轴垂直。
9.伤口包扎松紧适度。
（三）指导要点。
1.告知老年患者及照护者保持伤口敷料及周围皮肤清洁的方法。
2.指导居家老年患者定期到伤口门诊复诊。
3.教会老年患者沐浴、翻身、咳嗽及活动时保护伤口的方法。
（四）注意事项。
1.根据伤口渗出情况确定伤口换药频率。
2.换药过程中注意保暖。
3.换药过程中密切观察病情，出现异常情况及时报告医生。
三十三、口服给药
（一）评估与观察要点。
1.了解患病情况及合作程度。
2.评估意识状态、药物过敏史及用药史。
3.评估口腔及吞咽情况。
4.评估药物的性质、服药方法、不良反应及药物之间的相互作用。
5.评估有无特殊检查或特殊要求。
（二）操作要点。
1.小剂量液体药物，应精确量取，确保剂量准确。
2.病情危重及不能自行服药者，应予喂药或鼻饲。
3.鼻饲给药时，将药物研碎，用水溶解后由胃管注入，给药前后用温开水冲洗鼻饲管。
（三）指导要点。
1.告知其用药目的、配合要点、药物疗效及不良反应。
2.告知其遵医嘱按时、正确服药的重要性及方法。
3.告知居家老年患者及照护者定期检查药物有效期。
（四）注意事项。
1.不同老年患者的药物不可同时取出。
2.对于液体药物，应充分摇匀后服用。
3.老年患者及照护者对药物提出疑问时，应重新核对后再发药。
4.发药后，应确保老年患者在护理人员或照护者的协助和监护下服药。
5.老年患者不在病房或因故暂不能服药者，暂不发药，做好交班。
三十四、皮肤给药
（一）评估与观察要点。
1.了解患病情况及合作程度。
2.评估意识状态、药物过敏史及用药史。
3.观察皮肤情况。
4.评估环境的温度及隐蔽性。
（二）操作要点。
1.协助取合适体位，充分暴露用药部位。
2.清洁局部皮损，清除原有药液、血迹、体液及分泌物。
3.根据皮肤受损面积确定药量。
4.将药物涂于皮肤表面，沿毛发方向揉擦。
5.湿敷药物时，将湿敷垫与皮肤紧密接触。
（三）指导要点。
1.告知其皮肤给药的目的及配合要点。
2.教会居家老年患者及照护者皮肤给药的方法。
（四）注意事项。
1.药物要涂抹均匀。
2.局部出现红肿及过敏反应时，立即停止给药，并祛除皮肤上的残留药物。
（一）评估与观察要点。
1.了解患病情况及合作程度。
2.评估意识状态、药物过敏史及用药史。
3.观察眼睑、结膜及角膜情况。
（二）操作要点。
1.滴眼药水。
（1）协助取舒适体位，头稍后仰。
（2）一手拇指轻轻向下拉开下眼睑，嘱老年患者向上
注视，距眼2～3cm处将眼药水滴入下穹窿1～2滴。
（3）以干棉签擦拭流出的药液，嘱老年患者闭目1～2min。
2.涂眼药膏。
（1）玻璃棒法：检查玻璃棒的完整性和光滑度。一手分开上下眼睑，嘱老年患者眼球上转，一手持玻璃棒蘸眼药膏，水平放入穹窿部。嘱老年患者轻闭眼睑，同时转动玻璃棒从水平方向抽出。
（2）软管法：手持药膏软管，将药膏直接挤入下穹窿部结膜囊内，嘱老年患者轻闭眼睑，轻轻按摩眼睑使眼膏均
匀分布于结膜囊内。
（三）指导要点。
1.告知其眼内给药的目的及配合要点。
2.告知居家老年患者及照护者，滴眼药水前先弃去1～2滴，易沉淀的眼药水（如可的松)在使用前应充分摇匀。
3.告知居家老年患者及照护者，滴用数种药物时，每种药物需间隔2～3min。先滴眼药水，后涂眼药膏；先滴刺激性弱后滴刺激性强的药物。
4.告知居家老年患者，双眼用药时，先滴健眼，后滴患眼；眼药膏宜在睡前使用。
5.指导老年患者及照护者将眼药膏放置在阴凉、干燥及
避光的地方保存。
（四）注意事项。
1.眼内给药前严格手卫生。
2.角膜溃疡、眼球穿通伤及手术后的老年患者，勿压迫眼球。
3.眼药水不应直接滴在角膜上，药瓶或滴管不应触及睑睫毛，以免污染或划伤。
4.滴毒性药物后，用棉球压迫泪囊部2～3min。
（一）评估与观察要点。
1.了解患病情况及合作程度。
2.评估意识状态、药物过敏史及用药史。
3.评估耳部情况。
（二）操作要点。
1.协助取坐位或仰卧位，头偏向健侧，患耳朝上。
2.向外上轻拉耳廓，充分暴露耳道。
3.用棉签轻拭外耳道内的分泌物。
4.将药液滴入2～3滴后，轻压耳屏。
（三）指导要点。
1.告知其耳内用药的目的及配合要点。
2.滴入耵聍软化液前，告知老年患者滴入药液量较多时，滴药后可能会出现耳塞、闷胀感。
3.指导老年患者滴药后保持原卧位5～l0min。
（四）注意事项。
1.滴药时药液不宜过凉。
2.有鼓膜穿孔者，禁止进行耳内滴药。
3.滴药时滴管口不可触及耳部，以免污染药液。
（一）评估与观察要点。
1.了解患病情况及合作程度。
2.评估意识状态、药物过敏史及用药史。
3.评估鼻部情况。
（二）操作要点。
1.鼻腔滴药。
（1）协助取仰卧位或侧卧位。
（2）清洁鼻腔，充分暴露鼻腔。
（3）距鼻孔约2cm处轻滴药液2～3滴，轻捏鼻翼。
2.鼻腔喷药。
（1）协助取坐位，头稍前倾。
（2）手持喷鼻剂，将喷嘴平行稍伸入前鼻孔喷药。
（三）指导要点。
1.告知鼻内用药的目的及配合要点。
2.告知居家老年患者滴药后保持原卧位2～3min。
3.指导老年患者鼻腔喷药时轻吸气。
（四）注意事项。
1.混悬剂在使用前应充分摇匀。
2.药瓶不要与鼻腔皮肤接触。
（一）评估与观察要点。
1.了解患病情况及合作程度。
2.评估意识状态、药物过敏史及用药史。
3.评估口腔情况及吞咽功能。
（二）操作要点。
1.协助取舒适卧位，用温水或漱口液漱口。
2.指导或协助正确放入药物。
（三）指导要点。
1.告知口腔内用药的目的及配合要点。
2.告知老年患者有难以接受的异物感、不适、异味、口干、流涎及刺激等症状时，及时告知护士。
（四）注意事项。
1.使用口腔崩解片期间严密观察用药反应。
2.不能配合者选用其他给药方式。
（一）评估与观察要点。
1.了解患病情况、婚姻状况及合作程度。
2.评估意识状态、药物过敏史及用药史。
3.评估环境温度及隐蔽性。
（二）操作要点。
1.阴道后穹窿塞药。
（1）协助取仰卧屈膝位，臀下垫治疗垫。
（2）戴手套。
（3）用纱布分开小阴唇，将药物放阴道内，并推入后穹窿。
2.宫颈上药。
（1）协助取仰卧屈膝位，臀下垫治疗垫。
（2）用窥阴器张开阴道，暴露宫颈。
（3）用有尾线的纱布蘸药物后塞至宫颈处，线尾露于
阴道口外，取出窥阴器。
（三）指导要点。
1.告知其阴道给药的目的及配合要点，阴道给药前排空膀胱。
2.告知居家老年患者睡前用药可延长药物作用时间，提高疗效；药物放置后卧床30min，12～24h后取出纱布。
3.放置药物或窥阴器时指导老年患者放松。
4.教会居家老年患者自行用药的方法。
（四）注意事项。
1.子宫出血者，不应从阴道给药。
2.使用窥阴器力度适中，防止损伤阴道及宫颈口。
（一）评估与观察要点。
1.了解患病情况、婚姻状况及合作程度。
2.评估意识状态、药物过敏史及用药史。
3.评估环境温度及隐蔽性。
（二）操作要点。
1.协助取膀胱截石位，臀下垫治疗单。
2.将冲洗筒置于高于床沿60～70cm处，排去管内空气。
3.用窥阴器扩开阴道，检查阴道壁、宫口及分泌物情况。
4.边冲洗边轻轻旋转窥阴器。
5.冲洗液约剩100ml时，再次冲洗外阴部。
6.轻压窥阴器外端，使阴道内液体流出。
7.取出窥阴器，擦干外阴。
（三）指导要点。
1.告知其阴道冲洗的目的及配合要点。
2.告知居家老年患者及照护者，注意阴道流出物的性状，有出血及时就诊。
（四）注意事项。
1.有活动性出血者，禁止冲洗。
2.使用窥阴器力度适中，防止损伤阴道及宫口。
（一）评估与观察要点。
1.了解患病情况及合作程度。
2.评估意识状态、药物过敏史及用药史。
3.观察肛周情况。
4.评估环境温度及隐蔽程度。
（二）操作要点。
1.协助取左侧卧位，膝部弯曲，暴露肛门。
2.戴上指套或手套，将栓剂沿直肠壁向脐部方向送入6～7cm。
（三）指导要点。
1.告知居家老年患者用药后至少侧卧15min。
2.指导老年患者在给药时放松，深呼吸。
3.指导居家老年患者及照护者正确使用栓剂的方法。
（四）注意事项。
1.直肠活动性出血或腹泻者，不宜直肠给药。
2.确保药物放置在肛门括约肌以上。
四十二、冷敷疗法
（一）评估与观察要点。
1.了解患病情况及合作程度。
2.评估意识状态及生命体征。
3.观察冷敷部位皮肤情况。
（二）操作要点。
1.选择适宜的冷敷物品。
2.在冰枕或冰袋内放置1/3～2/3的冰块，排出空气，
缩紧扣带，确认无外漏，用毛巾包裹。
3.妥善放置冷敷物品，并固定。
4.定期巡视，防止冷敷物品洒漏，防止冷敷部位温度过低引起冻伤。
5.记录冷敷效果和反应。
（三）指导要点。
1.告知居家老年患者及照护者胸前、颈后、腹部及足底禁止使用冷敷。
2.告知老年患者如有不适，及时告知护士。
（四）注意事项。
1.冷敷物品不应直接接触皮肤。
2.降温处理30min后测量体温。
3.用冷的时间不超过30min。
四十三、热敷疗法
（一）评估与观察要点。
1.了解患病情况及合作程度。
2.评估意识状态。
3.观察热敷部位皮肤情况。
（二）操作要点。
1.根据需要，选择适宜的热敷物品（暖水袋或热敷包）。
2.用暖水袋时。
（1）将低于50℃的热水倒入暖水袋，达到1/2～2/3满，
排出空气，盖紧盖子，避免外漏。
（2）擦干暖水袋表面水分，用毛巾包裹。
3.用热敷包时，加热温度不超过45℃。
4.妥善放置热敷物品并固定。
5.定期巡视，防止热敷物品洒漏，防止热敷部位温度过高引起烫伤。
6.记录热敷效果和反应。
（三）指导要点。
1.告知居家老年患者勿擅自将暖水袋置于身体表面。
2.告知照护者，对于水肿、消瘦、感知觉障碍及意识障
碍者，使用热敷前要咨询医护人员。
（四）注意事项。
1.热敷物品温度适宜，防止发生烫伤。
2.定时巡视，加强交接班。
四十四、助行器使用
（一）评估与观察要点。
1.了解患病情况、跌倒史及合作程度。
2.评估意识状态、视力及听力、肢体功能及助行器使用情况。
3.检查活动环境的安全性，宽敞、明亮，路面平整、无障碍。
4.检查助行器扶手完好、防滑，固定牢固，四个脚轮高
度相同、平稳。
（二）操作要点。
1.测量和调节助行器高度。嘱老年患者自然站立，股骨大转子到地面的高度为助行器扶手的高度。
2.将助行器置于老年患者身体正前方。
3.协助老年患者坐于床边，双足着地，目视前方，重心稍微前倾，双上肢力量支撑身体缓慢站起。
4.协助老年患者双手握住助行器的扶手，保护其腰部。
5.嘱老年患者双上肢肘关节弯曲约150°，慢慢将重心稳落至助行器上，使助行器保持平稳。
6.提起助行器置于老年患者身前约一步远的距离，嘱老年患者迈出患侧或肌力较差的肢体，足跟落于助行器后支架位置，再移动健侧肢体跟进。
7.嘱老年患者重复以上动作，起步时足尖抬高，着地时先足跟再足尖，稳步前进。
（三）指导要点。
1.告知居家老年患者行走时不要将助行器放得过远，不超过行走约一步的距离，否则容易跌倒；步行速度不宜太快，步幅要小。
2.告知居家老年患者及照护者，坐下或起身时不要依靠在助行器上，容易发生助行器倾斜，造成跌倒。
3.指导老年患者使用助行器时，选择合适的防滑鞋子，
不要穿拖鞋。
（四）注意事项。
1.定期检查支架底部衬垫，出现老化、松脱、裂纹或腐蚀及时更换。
2.行走前确保立位的平衡。
四十五、轮椅使用
（一）评估与观察要点。
1.了解患病情况及合作程度。
2.评估意识状态、生命体征、肌肉力量、损伤部位及肢体受限情况。
3.检查轮椅的功能。
（二）操作要点。
1.确保换乘轮椅的空间无障碍，根据需要增加坐垫或靠垫等。
2.将轮椅推至床边，与床呈30°～45°，固定轮椅刹车，翻起脚踏板。
3.协助老年患者坐于轮椅正中位置，背向后靠并抬头，髋关节保持在90°左右，双脚放于脚踏板上。不能保持平衡者，加系安全带固定。
4.推轮椅时，注意双手用力均匀、平稳，避免颠簸。
5.乘坐电梯时，确保老年患者面向电梯门，勿用轮椅撞
门或障碍物。
6.下轮椅时，将轮椅推至床边，固定轮椅，翻起踏脚板，扶老年患者站起，转身，慢慢坐回床缘，扶上床。
（三）指导要点。
1.告知居家老年患者乘坐轮椅尽量靠后坐，勿向前倾身或自行下轮椅，以免跌倒。
2.告知居家老年患者及照护者乘坐轮椅下坡时，严禁使用驻立刹车，应倒行，速度要慢。
3.指导居家老年患者及照护者定期检查轮椅的零部件，如有松动及时修理。
4.教会老年患者及照护者轮椅制动装置的使用方法。
（四）注意事项。
1.严禁踩踏脚踏板上下轮椅，严禁未刹车上下轮椅。
2.乘坐轮椅时间较长者，每隔30min进行臀部减压一次。
四十六、膈下腹部冲击法
（一）评估与观察要点。
1.评估意识状态。
2.判定梗阻程度。
（二）操作要点。
1.意识清醒者。
（1）协助取立位或坐位，头部略低，嘴张开，以便异物吐出。
（2）施救者站在老年患者身后，双臂环抱腰部。
（3）一手握拳，拳头的拇指侧顶在上腹部（肚脐上方两横指），另一手握住握拳的手。
（4）迅速向内上方连续冲击。
2.意识清醒且肥胖者。
（1）协助取立位或坐位，头部略低，嘴张开，以便异物吐出。
（2）施救者站在老年患者身后，两臂从腋窝伸出抱住前胸。
（3）一只手握拳放在胸骨中央，手掌侧对着胸骨侧，另一只手包住握拳的手。
（4）向后猛烈挤压胸部。
3.意识不清者。
（1）协助就地平躺仰卧，头转向一侧并后仰，充分开放气道。
（2）施救者骑跨于老年患者的髋部，或跪于老年患者一侧。
（3）一手掌跟置于老年患者腹部，位于脐和剑突之间，另一手置于其上。
（4）迅速有力向内上方冲击。
4.冲击重复5～6次，每次冲击动作应分开和独立。
（三）指导要点。
1.告知居家老年患者及照护者，将食物切成细块，便于
咀嚼。
2.告知居家老年患者口中含有食物时，避免讲话、大笑或活动。
（四）注意事项。
1.如呼吸道部分梗阻，气体交换良好，鼓励用力咳嗽。
2.在使用本法后检查老年患者有无并发症的发生。
四十七、心肺复苏
（一）评估与观察要点。
1.评估意识状态、颈动脉搏动、呼吸及有无颈部损伤。
2.评估现场环境安全状况、设备及人员。
（二）操作要点。
1.轻拍老年患者双肩大声呼叫，若无反应，立即呼救，寻求帮助，启动应急反应系统，记录时间。
2.协助老年患者去枕平卧于坚实表面（地面或垫板）。
3.暴露胸腹部，松开腰带。
4.判断颈动脉搏动及呼吸，时间小于10s。
5.开始胸外按压，将一手掌根部置于老年患者两乳头连线胸骨中下部，另一手掌根部重叠放于手背上，手掌根部长轴与胸骨长轴确保一致，双臂伸直，垂直按压，使胸骨下陷5～6cm，每次按压后使胸廓完全回复，放松时手掌不应离开胸壁，按压频率100～120次/min。
6.清除口鼻腔分泌物，取下活动性义齿，采取仰头举颏
法（对于颈部外伤者使用双手托颌法）开放气道。
7.使面罩与面部紧密贴合，挤压气囊1s，同时观察胸廓是否抬起，连续挤压简易呼吸器2次。可连接中心供氧，调节氧流量至少10L/min。
8.按压和通气比为30:2。
9.反复5个循环后，评估复苏效果。
（1）意识恢复，颈动脉搏动恢复，呼吸恢复，瞳孔由散大变缩小，口唇、甲床紫绀减轻，皮温回暖，上肢收缩压大于60mmHg，提示复苏成功。
（2）复苏未成功，继续进行心肺复苏，直至高级生命团队接管或复苏成功。
（三）注意事项。
1.应确保按压速度及深度，按压与放松时间基本相等，尽量减少中断，中断时间不超过10s。
2.每6s挤压气囊一次，给予一次呼吸。
3.每次吹气1s以上，避免过度通气。
四十八、非同步电除颤
（一）评估与观察要点。
1.评估意识状态、抽搐、发绀及大动脉搏动情况。
2.观察心电监测室颤或无脉性室速。
（二）操作要点。
1.呼救寻求帮助，记录抢救时间。
2.协助取去枕平卧位，暴露胸部，左上肢外展。
3.开启除颤仪调至除颤位置，确认电复律状态为非同步方式。
4.选择除颤能量，一般单相波除颤用360 J，直线双相波用200 J。
5.手柄电极涂导电糊或将生理盐水纱布放于除颤部位。
6.将电极板置于除颤部位，负极手柄放于右锁骨中线第二肋间，正极手柄电极放于左腋中线平第五肋间，两电极板之间相距10cm以上。再次确认室颤心律。
7.双臂伸直，使电极板紧贴胸壁，约10kg压力垂直下压，充电，确认操作者或他人离开床旁，未与老年患者接触。
再次观察心电示波，确认需要除颤。
8.双手同时按压放电按钮除颤。
9.首次除颤后如室颤持续存在，移开电极板后立即进行5个周期心肺复苏。
10.观察心电示波，并记录即刻心电图，评估除颤效果和并发症。
（三）注意事项。
1.除颤时远离水及导电材料。
2.放置电极板部位应避开瘢痕、伤口。如装有起搏器，除颤电极板应距起搏器位置10cm或以上。
3.禁止电极板对空放电及电极板面对面放电。
4.两块电极板与胸壁摩擦使导电糊分布均匀，防止皮肤灼伤，禁止两块电极板对抹导电糊。导电糊不应在两块电极板之间的胸壁上，以免除颤无效。
5.放电前确保所有人员未接触患者。
6.使用后电极板充分清洁，及时充电备用，定期检查性能。
第5章 老年康复护理
老年康复护理是以康复治疗方案为依据，以最大限度恢复功能、减轻残障为目标，密切联系老年患者的日常生活活动，开展适宜的康复护理项目，预防并发症和功能减退，提
高自理能力。
一、个人卫生清洁训练
（一）评估与观察要点。
1.了解患病情况及合作程度。
2.评估肢体活动能力、管路位置及固定情况。
3.评估皮肤完整性、清洁需求及大小便自理能力。
（二）康复护理要点。
1.协助梳头、洗脸及口腔清洁。
（1）选择长把梳子，用健侧手梳头。
（2）选用温水洗脸，重点清洗眼周、口唇及鼻周的污垢。
（3）协助把湿毛巾绕在水龙头上拧干。
（4）选择塑料杯，用健侧手刷牙漱口。
（5）必要时给予口腔护理。
2.协助擦浴。
（1）浴室地面放防滑垫，嘱其穿防滑鞋。
（2）室温控制在24～26℃。
（3）水温控制在38～42℃，嘱其用健侧肢体测试水温。
（4）按面部－颈部－肩部－胸腹部－上肢－背部－腰部－腿部－足部顺序擦洗。
（5）协助更换清洁衣物。
3.协助如厕。
（1）协助或用轮椅至卫生间。
（2）将卫生纸缠绕在手上从前至后擦拭。
（3）协助穿脱裤子。
（三）指导要点。
1.指导擦浴时使用手套式毛巾及长柄浴刷的方法。
2.教会个人卫生清洁的方法。
（四）注意事项。
1.清洁时光线适宜，保暖，保护隐私，保证安全。
2.避免空腹或饱餐后30min内洗澡或擦浴，不宜独自浴缸洗浴。
3.如厕时选择坐便。
4.防止管路扭曲、受压、打折或滑脱。
5.发现不适时及时停止操作。
二、穿衣训练
（一）评估与观察要点。
1.了解患病情况及合作程度。
2.评估肢体活动能力、管路位置及固定情况。
3.评估环境温度。
（二）康复护理要点。
1.协助穿脱上衣。
（1）穿上衣时，先穿患侧上肢，再穿健侧上肢。
（2）用健侧手将患肢套进衣袖并拉至肩峰。
（3）用健侧手拉衣领至健侧肩部斜上方，将健侧上肢穿入另一个衣袖。
（4）系好衣扣并整理。
（5）脱上衣时，先脱健侧上肢，再脱患侧上肢。
2.协助穿脱裤子。
（1）穿裤子时，先穿患侧下肢，再穿健侧下肢。
（2）健手将患侧腿抬起置于健侧腿上，再用健侧手穿患侧裤腿，拉裤腰至膝以上，放下患侧腿。
（3）将健侧裤腿拉至膝上。
（4）抬臀或站起向上拉至腰部，整理衣裤。
（5）脱裤子时，嘱其先松解皮带或腰带，脱健侧下肢，
再脱患侧下肢。
3.协助穿脱袜子和鞋。
（1）抬起患侧腿，置于健侧腿上，用健侧手为患足穿袜子和鞋。
（2）用同样方法穿上健侧的袜子和鞋。
（3）脱袜子和鞋时，先脱健侧，再脱患侧。
（三）指导要点。
1.告知穿脱衣裤、鞋袜的注意事项。
2.教会穿脱衣裤、鞋袜的方法。
（四）注意事项。
1.尽量选择宽松开衫上衣、松紧带式裤子。
2.不宜选择系带的鞋子。
3.坐位穿脱衣时，注意保持平衡。
（一）评估与观察要点。
1.了解患病情况及合作程度。
2.评估意识状态、吞咽能力、饮食状况、就餐环境及患者情绪。
3.评估肢体活动能力、管路位置及固定情况。
（二）康复护理要点。
1.可参照评估量表评估吞咽功能（附录P洼田饮水试验）。
2.协助取合适体位。
（1）取坐位，抬头、坐直，桌面尽量靠近身体不留空隙。
（2）取半卧位，头、背部给予支撑，床上餐桌尽量靠近身体。
（3）取右侧卧位，在头、肩下垫枕，背后给予支撑。
3.在颌下铺餐巾。
4.给予合适温度的饭菜。
5.进食过程中观察有无呛咳、误吸。
6.进食后做口腔清洁。
7.吞咽障碍者。
（1）根据容积－黏度测试结果，判断经口进食的食物
形态和一口量。
（2）站在老年患者健侧方进行训练。
（3）将食物放入健侧舌后部或颊部。
（4）嘱其下颌贴近胸骨，低头吞咽。
（5）嘱其左右转头进行吞咽，清除梨状窝残留，必要时饮少量水。
（6）每次吞咽后，嘱其再做空吞咽，减少食物残留。
（7）进食后观察口腔内是否有残留食物。
（8）进食速度要慢，喂完一口再喂第二口，避免重叠入口。
（9）一口摄入量3～4ml，酌情增加，一般不超过20ml。
（10）进食训练时间以30～40min为宜，予以充分的休息时间。
（11）进食量从50～80ml开始，逐步增加进食量，一般以200～300ml为宜。
8.视觉障碍者。
（1）配戴合适的眼镜。
（2）以时钟方位（3点、6点、9点、12点）摆放食物。
（3）从斜后方用手协助其触摸餐具，选取食物。
9.认知障碍者。
（1）准备饭菜混合式食物。
（2）把食物分成小份，控制进食总量。
（3）提供易持握的餐具进食。
（三）指导要点。
1.告知进食速度不宜过快，避免两次食物重叠入口。
2.鼓励自行进食，必要时喂食。
3.教会选择食物及进食的方法。
（四）注意事项。
1.进食后30min内不宜平卧，禁忌吸痰、翻身扣背等操作。
2.食物的温度适宜，防止烫伤。
3.注意义齿的清洁维护。
4.认知障碍者进食宜同一时间、同一地点、使用同一种
餐具。
5.选择在舒适的环境及愉快的情绪下进食，有利于消化。
（一）评估与观察要点。
1.了解患病情况、自理能力及合作程度。
2.评估意识状态、肢体肌力及肌张力。
3.评估管路位置及固定情况。
4.评估皮肤完整性。
（二）康复护理要点。
1.协助患侧卧位。
（1）患侧肢体在下，健侧肢体在上。
（2）头部垫枕，后背垫枕稳固支撑。
（3）患侧上肢外展90°前伸旋后，双手托出患肩，保持其向前伸展。
（4）患侧下肢髋、膝屈曲，健侧下肢采取舒适体位，勿压患侧肢体。
2.协助健侧卧位。
（1）健侧肢体在下，患侧肢体在上。
（2）头部垫枕，后背垫枕稳固支撑。
（3）患侧上肢肩屈曲，肘、腕、手指关节均伸展放于枕上，高于心脏水平。
（4）双腿间垫枕，患侧下肢在前稍屈曲放于枕上，踝
关节同时垫起，健侧下肢在后自然屈曲。
3.协助仰卧位。
（1）头部垫枕，患侧肩胛下垫薄枕，使两肩处在同一水平，肩关节外展与身体成45°。
（2）患侧肘、腕、手指关节均伸展位，掌心向上。
（3）在患侧髋下、臀部、大腿外侧垫薄枕，膝下垫软枕与床面成5°～10°。
4.协助床上坐位。
（1）嘱其保持上身直立，后背垫枕支撑。
（2）打开床上餐桌，上面放置软枕。
（3）将上肢置于餐桌的软枕之上，手指自然伸展。
（4）在患侧下肢外侧垫软枕，膝下垫软枕与床面成5°～10°。
（三）指导要点。
1.告知良肢位摆放的目的及注意事项。
2.告知变换体位时防止管路受压、扭曲、打折及滑脱。
（四）注意事项。
1.注意受压部位皮肤情况，每2h变换一次体位，预防压力性损伤。
2.少用仰卧位和半卧位，多采用患侧卧位。
3.避免足背受压造成足下垂，掌心及足心避免任何物品刺激。
（一）评估与观察要点。
1.了解患病情况、合作程度及心理状况。
2.评估意识状态及肢体活动能力。
3.评估管路位置及固定情况。
（二）康复护理要点。
1.协助上肢运动。
（1）取仰卧位。
（2）双手手指交叉，做双上肢伸肘、肩关节前伸上举120°～150°。
2.协助翻身。
（1）取仰卧位，双手手指交叉、伸肘、肩前伸90°，一侧下肢屈髋、屈膝，足踩在床面上，头转向对侧。
（2）一侧肢体带动另一侧肢体、躯干、骨盆及下肢转向对侧。
（3）给予外力，协助偏瘫者向健侧翻身。
3.协助桥式运动。
（1）双桥运动时，取仰卧位，双上肢伸展撑于床面，双下肢屈曲，足踏床，缓慢抬起臀部，保持均匀呼吸，维持
一段时间后慢慢放下。
（2）单桥运动时，取仰卧位，双上肢伸展撑于床面，一侧下肢屈曲，足踏床；另一侧下肢搭在对侧腿上，缓慢抬
起臀部，保持均匀呼吸，维持一段时间后慢慢放下。
（三）指导要点。
1.告知床上运动的目的、方法及注意事项。
2.告知偏瘫者做双手手指交叉床上运动时，应患侧拇指在上。
3.告知变换体位时防止管路受压、扭曲、打折及滑脱。
（四）注意事项。
1.做桥式运动时，抬臀维持时间以可耐受为宜。
2.给予安全保护，预防坠床。
3.发现不适及时停止。
（一）评估与观察要点。
1.了解患病情况及合作程度。
2.评估意识状态、肌力、肌张力、肢体活动、关节活动及疼痛情况。
3.评估管路位置及固定情况。
（二）康复护理要点。
1.协助被动关节活动。
（1）固定肢体关节近端，托住关节远端。
（2）肩关节外旋、外展、屈曲，肘关节伸展，腕、手指关节伸展。
（3）髋关节外展和伸展，足背屈和外翻。
（4）肢体功能障碍者，由近端到远端关节活动；血液淋巴回流不畅者，由远端到近端关节活动。
2.协助主动－辅助关节活动。
（1）活动方法同被动关节活动。
（2）用辅助或使用器具作为助力。
（3）从单关节逐渐过渡多关节、多方向活动。
3.主动关节活动度训练。
（1）根据病情选择关节活动训练内容和方法。
（2）训练方法同被动关节活动度训练。
4.关节活动度训练每个关节做3～5遍，2～3次/d。
（三）指导要点。
1.告知关节活动的目的及注意事项。
2.告知严重骨质疏松、下肢深静脉血栓等疾患禁忌进行剧烈关节活动。
3.指导主动关节活动尽可能达到最大幅度，动作宜平稳缓慢。
（四）注意事项。
1.活动应循序渐进，与肌力练习同步进行。
2.活动时以不出现疼痛为宜。
3.能主动用力者，护士辅助最小助力。
4.给予安全防护，避免关节损伤，预防跌倒。
（一）评估与观察要点。
1.了解患病情况及合作程度。
2.评估意识状态、肢体活动及平衡情况。
3.评估管路位置及固定情况。
（二）康复护理要点。
1.协助佩戴保护性支具。
2.嘱其屈髋屈膝后向下床侧翻身，双腿放置床下，用手掌支撑床面，抬起上身，直至坐起。
3.嘱其双臂抱住护士颈部或放于肩胛部，辅助一起向前向上用力，完成抬臀、伸腿至站立，完成辅助坐－站转移。
4.协助其双手手指交叉、屈髋、身体前倾，重心移至双
腿，然后做抬臀站起动作，完成主动坐－站转移。
5.将椅与床成30°～45°，协助其以足为轴旋转躯干转向椅子，臀部正对椅子坐下，完成床－椅转移。
（三）指导要点。
1.告知转移的目的及方法。
2.告知肢体障碍者转移的注意事项。
3.教会安全使用轮椅方法。
（四）注意事项。
1.给予安全防护，避免碰伤肢体、臀部及踝部皮肤，预防跌倒。
2.防止管路扭曲、受压、打折或滑脱。
八、平衡训练
（一）评估与观察要点。
1.了解患病情况及合作程度。
2.评估意识状态、肌力、肌张力及平衡情况。
3.评估管路位置及固定情况。
（二）康复护理要点。
1.协助坐位平衡。
（1）取坐位。
（2）双手支撑床面，重心向一侧转移，保持片刻，再将重心转向另一侧，两侧交替练习。
（3）双手不支撑床面，身体重心偏向一侧，保持片刻，再将重心转向另一侧，两侧交替练习。
（4）身体重心向前移动，回到中立位，再向后移动，回到中立位，前后交替练习。
2.协助站立位平衡。
（1）取站立位，双足分开与肩同宽。
（2）身体重心向左、向右移动，再向前、向后移动，分别回到中立位。
（3）一侧下肢负重，另一侧下肢分别向前、向后迈步，分别回到中立位。
（4）向前迈一步去抓球或从地上拾起物体。
（5）伸手去接从不同方向抛来的球。
（6）迈步跨过障碍物。
（三）指导要点。
1.告知平衡训练目的、方法及注意事项。
2.告知平衡训练应从静态平衡逐步过渡到动态平衡。
（四）注意事项。
1.做好安全防护，训练时一人在旁守护，以防跌倒。
2.训练中外力不应过强。
3.应循序渐进，与肌力练习同步进行。
4.发现不适及时停止。
九、步行训练
（一）评估与观察要点。
1.了解患病情况及合作程度。
2.评估意识状态、生命体征、肢体活动及平衡功能情况。
3.评估管路位置及固定情况。
（二）康复护理要点。
1.协助偏瘫者步行训练。
（1）站在其患侧的侧后方给予保护。
（2）躯干伸直，重心移至健腿，患侧膝关节轻度屈曲，向前迈步。
（3）扶住其骨盆，协助其患侧骨盆向前下方运动。
（4）健侧迈步时，一手固定其患侧膝前部，另一手固定其患侧骨盆。
（5）健侧迈步与患侧平齐，患侧负重提高后，健侧迈步可超过患侧水平。
2.协助截瘫者步行训练。
（1）嘱其双拐同时向前方伸出，身体重心前移。
（2）上肢支撑双拐使双足离地，向前摆动并使双足着地。
（3）以上动作重复训练。
3.协助关节置换者步行训练。
（1）取站立位，助行器放在前方。
（2）嘱其向前移动助行器，健侧负重，迈患侧，助行器辅助负重下，迈健侧，两侧下肢交替步行。
（3）向一侧转身时，嘱其同侧下肢向外迈一步，移动助行器，另一侧下肢跟上。
4.协助帕金森病者步行。
（1）嘱其抬头挺胸，双目向前看，开始迈步。
（2）嘱其足尖尽量抬高，足跟先着地，另一侧肢体跟上。
（3）协助按照线路标记物控制步长，根据指令控制步速。
（4）借助镜子进行原地抬腿踏步和双上臂摆臂训练。
（三）指导要点。
1.告知步行训练的目的、方法及注意事项。
2.指导助行器和拐杖等辅助用具的使用方法。
3.指导关节置换者训练后缓解疼痛的方法。
（四）注意事项。
1.偏瘫者能自行站立平衡、患侧肢体负重70%以上及能完成踝背屈动作时，可进行步行训练。
2.截瘫者上肢有足够的支撑力和控制力时可进行步行训练。
3.膝关节置换患者步行训练时，禁止膝关节完全负重下屈曲或完全伸直。
4.发现不适及时停止操作。
十、言语训练
（一）评估与观察要点。
1.了解患病情况及合作程度。
2.评估意识状态、视听能力及失语的类型。
3.评估环境及心理等影响因素。
（二）康复护理要点。
1.构音障碍者。
（1）嘱其放松口面部肌肉，进行腹式呼吸及用力呼吸。
（2）训练发音，先发韵母，后发声母，先学喉音，再学唇音。
（3）训练舌操运动，发“h”。
（4）训练唇部开合、呲牙及抿嘴。
2.失语症者。
（1）听理解障碍者。
1）出示图片或物品，示意其指出图片或物体。
2）呈现多张动作图片，发出动作指令，嘱其指出相应图片。
（2）阅读理解障碍者。
1）呈现多张词、图卡片，嘱其进行词－图匹配并演示动作，逐渐增加难度。
2）呈现句子与图片，嘱其完善句子与图片相符。
（3）言语表达障碍者。
1）言语失用症者。
①训练发／a／、／i／、／ei／等音，嘱其练习不同的音高、音量和持续时间。
②嘱其做张嘴、闭唇、伸缩舌、舔上下齿及顶硬腭等动作。
③嘱其拼音，用/m/和/a/拼出“妈”、“麻”、“马”、“骂”。
2）口语表达障碍者。
①嘱其跟数1～10，告诉“１是衣服的衣”，并呈现衣服的图片，反复说“衣”。
②唱简单、熟悉的歌曲，诱导其说出歌词，必要时提供歌词。
③展示图片，说出语句的前半部分，嘱其说出后半部分，适当提示。
④出示物品，嘱其说出物品名称、类别及功能。
⑤用手势或动作演示，嘱其表达动作内容。
⑥说“火”字，嘱其说出相关词语，如火焰、火柴等。
（4）书写表达障碍者。
1）嘱其将拆开的字组合并写出，如“巾”和“冒”组成“帽”。
2）出示“马”字，嘱其写出含该字的其它字，如“吗”“蚂”等。
3）让有一定字词书写能力者进行短句书写。
（三）指导要点。
1.告知训练应与实际日常生活相结合。
2.教会言语训练的方法。
（四）注意事项。
1.训练时语速减慢，使用简洁、易理解的句子，给予反应时间。
2.选择安静的环境、其情绪稳定的状态进行言语训练。
十一、认知训练
（一）评估与观察要点。
1.了解患病情况及合作程度。
2.评估意识状态及认知障碍严重程度。
（二）康复护理要点。
1.感知力训练。
（1）运用图片配合言语说明，进行听觉失认训练。
（2）视觉失认。
1）进行颜色配对。
2）出示多种物品，找出相同的物品。
3）辨认熟悉的家人和朋友的照片。
4）认知身体各个部位的名称。
5）按指令找出地图上的地点。
（3）单侧空间忽略。
1）用粗糙毛巾或毛刷刺激患侧肢体、冷热交替刺激患侧感知。
2）进行划消、分段线、字母删除训练。
3）用鲜艳的颜色标注书刊报纸，嘱其按标注开始阅读。
4）各种训练尽可能在患侧进行，刺激转头或转动眼睛，增强注意力。
（4）失用症。
1）给予本体觉、触觉、运动觉刺激，用动作而不用语言指导。
2）嘱其自己穿衣，协助其利用商标区分服装的前后，帮助其区分不同颜色的上装下装。
2.定向力训练。
（1）嘱其经常看日历、钟表，纠正时间定向力障碍。
（2）介绍周围环境，减少陌生感。
（3）在常去的房间悬挂颜色鲜艳、简单的标志物。
（4）协助其佩戴身份识别腕带。
3.注意力训练。
（1）出示字母卡，删除指定的字母同时读出来。
（2）嘱其默数10s，同时与其交谈，要求其不因交谈分散注意力。
（3）准备2个杯子，在其注视下用一个杯子扣在彩球上，嘱其指出有彩球的杯子。
4.记忆力训练。
（1）利用记事本、日程表、标签及记号等辅助物品，提示帮助记忆。
（2）将学习的字词幻想成图像或故事帮助记忆。
（3）采用书面材料预习、提问、评论、陈述及测试的方法帮助记忆。
（三）指导要点。
1.告知认知训练目的、方法及重要性。
2.指导安全风险因素及防范措施。
（四）注意事项。
1.根据认知障碍的特点，实施个体化训练，由易到难。
2.训练环境安静，避免干扰。
3.将认知训练融入到日常生活中。
十二、心肺功能训练
（一）评估与观察要点。
1.了解患病情况、合并症及合作程度。
2.评估意识状态、生命体征、循环稳定情况、咳嗽能力，痰液的颜色、性质、量及气味。
3.评估肌肉力量、平衡能力及柔韧性。
（二）康复护理要点。
1.缩唇呼吸训练。
（1）协助取端坐位，双手扶膝。
（2）用鼻吸气，稍屏气片刻再用嘴呼气。
（3）嘱其口唇缩成“吹口哨”状呼气。
（4）呼气持续4～6s/次。
（5）吸气和呼气时间比为 1：2。
（6）练习3～4次/d，15～30min/次。
2.腹式呼吸训练。
（1）协助平卧，髋关节、膝关节轻度屈曲，全身放松。
（2）嘱其双手重叠放置于腹部，平静呼吸。
（3）吸气时，感觉手随着腹部鼓起轻轻上抬。
（4）呼气时，感觉手随着腹部凹陷逐渐回落。
3.强化腹式呼吸训练。
（1）取合适其负荷的沙袋完成10次/d的腹式呼吸。
（2）协助取屈膝仰卧位，放置沙袋于腹部，进行腹式呼吸。
（3）练习2次/d，10～15min/次。
4.吸气肌群训练。
（1）协助应用呼吸功能训练器，锻炼吸气肌力量。
（2）开始训练时，3～5min/次，3～5次/d，逐步增加至20～30min/d。
5.心肺功能训练。
（1）监测血压、心率、心律及血氧饱和度，在各项指标稳定的情况下，进行心肺功能训练。
（2）根据老年患者的运动能力，选择有氧踏车、快走、慢跑等形式，根据目标心率，在循环稳定的情况下，每周进行至少150min的有氧运动训练。
6.体适能训练。
（1）利用平衡板、平衡木，或在窄道上步行、身体移位运动、平衡运动等方式，进行平衡能力训练。
（2）利用弹力带、哑铃、壶铃、自负重等方式，进行肌肉力量训练，每周2～3次，每次30min。
（3）进行柔韧性训练，逐渐增加每种姿势练习的时间和次数，最初可从10s开始，逐渐增加至30s，每种姿势至少重复3次。
（三）指导要点。
1.告知心肺功能作为康复指标的重要性、心肺功能训练的目的及注意事项。
2.教会患者进行科学、安全运动的方法。
（四）注意事项。
1.训练应循序渐进，持之以恒。
2.训练时间宜安排在两餐之间。
3.根据指导来进行训练，病情变化时调整训练方案，避免强度过大带来不良反应。
4.发现不适，及时停止训练。
十三、骨盆底肌群训练
（一）评估与观察要点。
1.了解患病情况及合作程度。
2.评估意识状态、尿失禁的类型、失禁的自觉症状及伴随症状。
（二）康复护理要点。
1.协助取合适体位。
（1）坐位时，两脚展开与肩同宽，伸展背部。
（2）仰卧位时，两膝屈曲。
（3）站立位时，手、脚与肩同宽，手臂支撑在桌子上，将重心放在手腕上。
2.协助做骨盆底肌群体操。
（1）嘱其放松，做有意识的吐气呼吸。
（2）嘱其收缩肛门时同时收缩尿道，以2～3s的强烈短收缩和5～8s的持续收缩交替进行。
（3）放松时间应为收缩时间的2倍。
（4）训练时间10～15min/次，2～3次/d。
（三）指导要点。
1.告知骨盆底肌群训练目的、方法及注意事项。
2.指导在日常生活中有意识的训练骨盆底肌群。
（四）注意事项。
1.训练循序渐进、持之以恒。
2.训练中注意背部伸展，肩、腹部放松。
3.训练中避免大腿、背部、腹部等肌肉的收缩。
十四、肠道功能训练
（一）评估与观察要点。
1.了解患病情况及合作程度。
2.评估年龄、饮食习惯、个人习惯、活动情况、用药及心理因素。
3.评估腹部、管路情况、伤口、肛门及肛周皮肤情况。
（二）康复护理要点。
1.增强腹肌运动。
（1）协助取平卧位，深吸气，下腹部用力做排便动作。
（2）用食指、中指、无名指，自右下腹－右上腹－左上腹－左下腹进行环形腹部按摩。
（3）5～10min/次，2次/d。
2.提肛运动。
（1）夹腿提肛。
1）协助取平卧位，双腿交叉，臀部及大腿用力夹紧。
2）嘱其肛门逐渐用力上提，持续5s左右，还原。可逐渐延长提肛时间。
3）10～20个/次，2～3次/d。
（2）仰卧屈腿挺身。
1）协助取仰卧屈膝位，两足跟尽量靠近臀部。
2）嘱其两臂平放体侧，以脚掌和肩部作支点，抬起臀部，同时收缩肛门，持续5s左右，还原。
3）5～10个/次，2～3次/d。
3.骨盆底肌群训练（见第5章十三骨盆底肌群训练）。
4.手指直肠刺激。
（1）协助取侧卧位，暴露肛门，垫护理垫。
（2）戴双层手套，手指涂润滑油。
（3）将食指或中指缓慢插入肛门，用指腹沿直肠壁顺时针转动。
（4）每次指力刺激时间15～20s，直到感觉肠壁放松、排气。间隔2min后可再次进行。
5.肛门牵张技术。
（1）将食指或中指缓慢插入直肠2～3cm，在不损伤直肠黏膜的前提下，把直肠壁向肛门分别在3点、6点、9点、12点处缓慢持续牵拉。
（2）10～15个/次，2次/d。
6.操作后及时给予便盆，抬高床头。
7.指导其使用加强腹肌运动的方法来排便。
8.排便结束后，撤出便盆，清洁肛门。
（三）指导要点。
1.告知肠道功能训练的目的及注意事项。
2.指导合理安排饮食，多食纤维素含量高的食物，病情许可时液体摄入量不少于2000ml/d。
3.指导养成定时排便的习惯，建立排便反射。
4.教会老年患者及照护者增强腹肌运动的方法。
（四）注意事项。
1.保持合适室温，注意遮挡，保护隐私。
2.操作应轻柔，避免损害肛门及直肠粘膜。
3.训练过程中注意询问患者训练效果。
第6章 老年安宁疗护
在老年人的生命末期阶段，面临生理、心理、社会及灵性等多方面需求。因此，需要为老年临终患者及其家属提供舒适照护和哀伤辅导，帮助他们安宁度过人生的最后一段旅程，帮助家属顺利度过居丧期。
（一）评估与观察要点。
1.评估生命体征、意识状态及合作程度。
2.评估疼痛、呼吸困难、恶心呕吐、尿潴留、睡眠障碍及谵妄等症状。
3.评估文化习俗、信仰、对死亡的态度及情绪表现。
4.评估家庭、心理需求及社会支持情况。
（二）护理要点。
1.提供温馨、安静、舒适的环境，保持空气清新、温湿度及光线适宜。
2.对症处理疼痛、呼吸困难、咳嗽咳痰、恶心呕吐、口干、腹胀、便秘、尿潴留、发热、睡眠障碍及谵妄等症状。
3.协助取舒适卧位，着舒适、宽松、穿脱方便的衣着服饰，给予生活护理，满足基本生理需要。
4.尊重其文化习俗和信仰，主动了解其在生活和饮食方面的禁忌。
5.鼓励其表述内心的恐惧和不安，通过陪伴、倾听、触摸及播放音乐等方法增强安全感，减轻不适。
6.鼓励亲友陪伴并参与生活护理，组织家庭聚会，与老年临终患者共同回忆生命历程。
（三）指导要点。
1.指导亲友参与生活护理的方法。
2.指导老年临终患者及照护者缓解不适的方法。
（四）注意事项。
1.尊重老年临终患者的隐私、文化习俗及信仰。
2.充分重视个性化需求。
3.观察药物的疗效及不良反应。
（一）评估与观察要点。
1.评估哀伤者与老年临终患者的情绪反应及心理需求。
2.评估哀伤者的文化习俗、信仰及对死亡的态度。
3.评估家庭、心理及社会支持情况。
（二）护理要点。
1.根据哀伤者的文化习俗及信仰，为其提供与老年临终患者告别的空间和机会。
2.根据哀伤者的需求和意愿，指导其参与尸体料理。
3.鼓励哀伤者表达内心的悲痛情绪，理解和接受哀伤者的情绪及行为反应。
4.指导亲友之间相互诉说、安慰和支持。
5.必要时为哀伤者提供心理咨询等信息。
6.与哀伤者谈论其对死亡的看法，帮助其正确面对和接受丧亲的事实。
（三）指导要点。
1.指导哀伤者参与尸体料理的方法。
2.教会哀伤者调节自身情绪的技巧。
（四）注意事项。
1.以同理心倾听哀伤者的倾诉。
2.尊重哀伤者的文化习俗及信仰。
第7章 居家照护者指导与支持
居家照护者的照护能力直接影响老年患者的照护质量。同时，照护者在身体、心理、经济及社会等各方面存在各种压力，影响身心健康及照护质量。因此，老年护理专业人员需对居家照护者的能力及压力进行评估，并给予相应的指导与支持。
一、居家照护能力评估与指导
（一）评估与观察要点。
1.了解健康状况及心理状态。
2.评估年龄、文化程度、学习能力及需求。
3.评估现有的照护能力及可获取的社会支持。
（二）指导要点。
1.与照护者共同分析现存的照护问题及需求。
2.与老年患者及照护者共同拟定居家照护方案。
3.根据照护者的年龄和文化程度，讲解、示范及指导相关疾病的照护知识和技能。
4.引导照护者主动寻求可利用的各类社会支持。
5.提供居家照护相关的资源及信息。
6.定期进行家庭访视，检查照护方案落实情况及存在的问题。
（三）注意事项。
1.选择指导方式时遵循个体化原则。
2.运用线上和线下多种途径进行指导。
二、居家照护者沟通技能指导
（一）评估与观察要点。
1.了解健康状况及心理状态。
2.评估年龄、文化习俗及信仰。
3.评估沟通能力及存在的问题。
（二）指导要点。
1.指导照护者沟通前了解老年患者的文化程度、婚姻状况、既往职业、文化习俗、信仰、个人喜好及心理状况。
2.指导照护者沟通时选择安静、舒适、通风良好及光线柔和的环境。
3.告知照护者接触老年患者时，确定其没有抗拒行为。协助老年患者取舒适体位，确保正确使用助听器、眼镜、义齿等。
4.教会下列沟通技巧。
（1）与老年患者保持合适距离，以1m内为宜。
（2）使用老年患者喜欢的称呼方式。
（3）保持眼神接触，平视对方，避免斜视和四处张望。
（4）采用简单、直接的语言，适当放慢语速，给出反应时间。
（5）适时给予语言回应，可采用重述确认老年患者的表述。
（6）使用同理心，尽量感受和理解老年患者的情绪和感受，并用语言和行为表达对其情感的理解。
（7）可使用非语言沟通来增进对词语的理解。
（8）时间应根据老年患者的实际情况而定。
5.指导照护者与失语和失聪老年患者沟通时，使用手势、图片和文字，如张口表示吃饭，手掌上下翻动表示翻身。
6.指导照护者与认知障碍老年患者沟通时，持不争论、不批评、不夸大的态度。
7.指导照护者与医护人员进行有效沟通的方法。
（三）注意事项。
1.维护老年患者的隐私权和知情权。
2.沟通过程中出现疲劳、烦躁及情绪过激时，及时终止。
三、居家照护者压力疏解与社会支持
（一）评估与观察要点。
1.评估压力源、压力程度及对健康的影响。
2.评估个性心理特征及负性情绪情况。
3.评估应对方法及可获取的社会支持。
（二）指导要点。
1.指导疾病管理和预防并发症的知识及技能。
2.指导照护者寻找合适的倾诉对象，及时排解压抑情绪。
3.指导照护者注意观察自身有无生活节奏紊乱、莫名哭泣、爱发脾气、感到麻木和冷漠、不能完成日常任务、感到没有自己的时间等预警信号。
4.教会照护者深呼吸、静坐、听音乐及转移注意力等缓解压力的方法，必要时提供心理咨询服务的信息。
5.指导照护者与其他家庭成员定期交流，获得物质和情感支持。
6.告知照护者定期休息和放松的重要性，寻找合适的协助者帮助照护。
7.提供居家照护相关的资源及信息。
（三）注意事项。
1.保护照护者的隐私权。
2.动态评估压力程度，及时调整照护方案。
附录表A—P（供参考使用）
附录A Fried衰弱评估方法
序号 | 项目 | 男性 | 女性 |
1 | 体重下降：过去1年中，意外出现体重下降>10磅（4.5kg）或>5%体重 | ||
2 | 行走时间（4.57m） | 身高≤173cm：≥7s 身高>173cm：≥6s | 身高≤159cm：≥7s 身高>159cm：≥6s |
3 | 握力（kg） | BMI≤24.0Kg/m2：≤29 BMI24.1～26.0Kg/m2：≤30 BMI26.1～28.0Kg/m2：≤30 BMI>28.0Kg/m2：≤32 | BMI≤23.0Kg/m2：≤17 BMI 23.1～26.0Kg/m2：≤17.3 BM26.1～29.0Kg/m2：≤18 BMI>29.0Kg/m2：≤21 |
4 | 体力活动（MLTA） | <383kcal／周 （约散步2.5h） | <270kcal／周 （约散步2h） |
5 | 疲乏 | CES-D的任何一个问题得分2～3分 您过去的1周内以下现象发生了几天？ （1）我感觉我做每一件事都需要经过努力； （2）我不能向前行走。 0分：<1d；1分：1～2d；2分：3～4d；3分：>4d | |
注：BMI：体质指数；MLTA：明达休闲时间活动问卷；CES-D：流行病学调查用抑郁自评量表；散步60min约消耗150千卡能量。 | |||
评分标准： 具备表中5条中3条及以上被诊断为衰弱综合征；不足3条为衰弱前期，0条为无衰弱健康老人。 |
附录B Barthel指数评定量表
项目 | 评 分 标 准 |
进食 用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程 | □0分：需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管 |
□5分：需部分帮助 | |
□10分：可独立进食 | |
洗澡 | □0分：在洗澡过程中需他人帮助 |
□5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程 | |
修饰 包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等 | □0分：需他人帮助 |
□5分：可自己独立完成 | |
穿衣 包括穿（脱）衣服、系扣子、拉拉链、穿（脱）鞋袜、系鞋带等 | □0分：需极大帮助或完全依赖他人 |
□5分：需部分帮助 | |
□10分：可独立完成 | |
控制大便 | □0分：完全失控 |
□5分：偶尔失控，或需要他人提示 | |
□10分：可控制大便 | |
控制小便 | □0分：完全失控，或留置导尿管 |
□5 分：偶尔失控，或需要他人提示 | |
□10分：可控制小便 | |
如厕 包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程 | □0分：需极大帮助或完全依赖他人 |
□5分：需部分帮助 | |
□10分：可独立完成 | |
床椅转移 | □0分：完全依赖他人 |
□5分：需极大帮助 | |
□10分：需部分帮助 | |
□15分：可独立完成 | |
平地行走 | □0分：完全依赖他人 |
□5分：需极大帮助 | |
□10分：需部分帮助 | |
□15分：可独立在平地上行走超过45米 | |
上下楼梯 | □0分：需极大帮助或完全依赖他人 |
□5分：需部分帮助 | |
□10分：可独立上下楼梯 | |
Barthel指数总分： 分 注：根据老年患者的实际情况，在每个项目对应的得分上划“√”。 | |
评分标准： 重度依赖：总分≤40分，全部需要他人照护 中度依赖：总分41～60分，大部分需他人照护 轻度依赖：总分61～99分，少部分需他人照护 无需依赖：总分100分，无需他人照护 |
附录C 意识模糊评估法（confusion assessment method,CAM）
特征 | 表现 |
急性发病和病情波动性变化
| 与患者基础水平相比，是否有证据表明存在精神状态的急性变化 |
在1天中，患者的（异常）行为是否存在波动性（症状时有时无或时轻时重） | |
注意力不集中 | 患者注意力是否难以集中，如注意力容易被分散或不能跟上正在谈论的话题 |
思维混乱 | 患者的思维是否混乱或者不连贯，如谈话主题分散或与谈话内容无关思维不清晰或不合逻辑，或毫无征兆地从一个话题突然转到另一个话题 |
意识水平的改变 | 患者当前的意识水平是否存在异常，如过度警觉（对环境刺激过度敏感、易惊吓）、嗜睡（瞌睡、易叫醒）或昏迷（不易叫醒） |
评分标准： 谵妄诊断为特征1加2和特征3或4阳性=CAM阳性。 |
附录D 修订版面部表情疼痛量表（faces pain scale-Revised,FPS-R）
注：不向病人展示数字
附录E 数字评分法（numeric rating sale,NRS）
附录F 老年人营养不良风险评估表
基本情况 | ||||||||
姓名 | 年龄（岁） | 性别 | ||||||
身高（m） | 体重（Kg） | 体质指数（BMI，Kg/m2） | ||||||
联系电话 | ||||||||
初筛 | ||||||||
0分 | 1分 | 2分 | 3分 | |||||
1.BMI | BMI＜19 或BMI＞28 | 19≤BMI＜21 或26<BMI≤28 | 21≤BMI＜23 或24<BMI≤26 | 23≤BMI≤24
| ||||
2.近3个月体重变化 | 减少或增加>3Kg | 不知道 | 1Kg≤减少≤3Kg 或1Kg≤增加≤3Kg | 0Kg<减少<1Kg 或0Kg<增加<1Kg | ||||
3.活动能力 | 卧床 | 需要依赖工具活动 | 独立户外活动 | － | ||||
4.牙齿状况 | 全口或半口缺 | 用义齿 | 正常 | － | ||||
5. 神经精神疾病 | 严重认知障碍或抑郁 | 轻度认知障碍或抑郁 | 无认知障碍或抑郁 | － | ||||
6.近三个月有无饮食量变化 | 严重增加或减少 | 增加或减少 | 无变化 | － | ||||
总分14分，<12分提示有营养不良风险，继续以下评估；≥12分提示无营养不良风险，无需以下评估。 | ||||||||
评估 | ||||||||
0分 | 0.5分 | 1分 | 2分 | |||||
7.患慢性病数>3种 | 是 | － | 否 | － | ||||
8.服药时间在一个月以上的药物种类>3种 | 是 | － | 否 | － | ||||
9.是否独居 | 是 | － | 否 | － | ||||
10.睡眠时间 | <5h/d | － | ≥5h/d | － | ||||
11.户外独立活动时间 | <1h/d | － | ≥1h/d | － | ||||
12. 文化程度 | 小学及以下 | － | 中学及以上 | － | ||||
13. 自我感觉经济状况 | 差 | 一般 | 良好 | － | ||||
14. 进食能力 | 依靠别人 | － | 自行进食稍有困难 | 自行进食 | ||||
15. 一天餐次 | 1次 | － | 2次 | 3次及以上 | ||||
评估 | ||||||||
0分 | 0.5分 | 1分 | 2分 | |||||
16.每天摄入奶类： 每天摄入豆制品： 每天摄入鱼/肉/蛋类食品 | 0~1项 | 2项 | 3项 | － | ||||
17.每天烹调油摄入量 | >25g | － | ≤25g | － | ||||
18. 是否每天吃蔬菜水果500g及以上 | 否 | － | 是 | － | ||||
19.小腿围 | <31cm | － | ≥31cm | － | ||||
20.腰围 | 男 | >90cm | － | ≤90cm | － | |||
女 | >80cm | － | ≤80cm | － | ||||
小腿围（cm） | 腰围（cm） | |||||||
年龄超过70岁总分加1分，即年龄调整增加的分值：0分，年龄<70岁；1分，年龄≥70岁 | ||||||||
初筛分数（小计满分14分）： 评估分数（小计满分16分）： 量表总分（满分30分）： | ||||||||
评分标准： 若初筛总分≥12分提示无营养不良风险，无需评估； 若初筛总分＜12分提示有营养不良风险，继续评估； 若营养不良风险评估总分（初筛+评估）≥24分，表示营养状况良好； 若营养不良风险评估总分（初筛+评估）＜24分，当BMI≥24（或男性腰围≥90cm，女性腰围≥80cm）时，提示可能是肥胖/超重型营养不良或有营养不良风险； 若营养不良风险评估总分（初筛+评估）17分～24分，表示有营养不良风险； 若营养不良风险评估总分（初筛+评估）≤17分，表示有营养不良。 | ||||||||
附录G 老年人跌倒风险评估表
运动 | 权重 | 得分 | 睡眠情况 | 权重 | 得分 | ||
步态异常/假肢 | 3 | 多醒 | 1 | ||||
行走需要辅助设施 | 3 | 失眠 | 1 | ||||
行走需要旁人帮助 | 3 | 夜游症 | 1 | ||||
跌倒史 | 用药史 | ||||||
有跌倒史 | 2 | 新药 | 1 | ||||
因跌倒住院 | 3 | 心血管药物 | 1 | ||||
精神不稳定状态 | 降压药 | 1 | |||||
谵妄 | 3 | 镇静、催眠药 | 1 | ||||
痴呆 | 3 | 戒断治疗 | 1 | ||||
兴奋/行为异常 | 2 | 糖尿病用药 | 1 | ||||
意识恍惚 | 3 | 抗癫痫药 | 1 | ||||
自控能力 | 麻醉药 | 1 | |||||
大便/小便失禁 | 1 | 其他 | 1 | ||||
频率增加 | 1 | 相关病史 | |||||
保留导尿 | 1 | 精神科疾病 | 1 | ||||
感觉障碍 | 骨质疏松症 | 1 | |||||
视觉受损 | 1 | 骨折史 | 1 | ||||
听觉受损 | 1 | 低血压 | 1 | ||||
感觉性失语 | 1 | 药物/乙醇戒断 | 1 | ||||
其他情况 | 1 | 缺氧症 | 1 | ||||
年龄80岁及以上 | 3 | ||||||
评分标准： 低危：1～2分；中危：3～9分；高危：10分及以上。 | |||||||
附录H Morse跌倒风险评估量表
项目 | 评价标准 | 得分 | |
1.跌倒史 | 近三个月内无跌倒史 | 0 | |
近三个月内有跌倒史 | 25 | ||
2.超过1个医学诊断 | 没有 | 0 | |
有 | 15 | ||
3.行走辅助 | 不需要/完全卧床/有专人扶持 | 0 | |
拐杖/手杖/助行器 | 15 | ||
依扶家居行走 | 30 | ||
4.静脉输液/置管/使用特殊药物 | 没有 | 0 | |
有 | 20 | ||
5.步态 | 正常/卧床休息/轮椅代步 | 0 | |
虚弱乏力 | 10 | ||
平衡失调/不平衡 | 20 | ||
6.认知状态 | 了解自己能力，量力而行 | 0 | |
高估自己能力/忘记自己受限制/意识障碍/躁动不安/沟通障碍/睡眠障碍 | 15 | ||
评分标准： 跌倒低危人群：＜25分；跌倒中危人群：25～45分；跌倒高危人群：＞45分。 |
附录I 托马斯跌倒风险评估表
（St Thomas’s Risk Assessment tool, STRATIFY ）
序号 | 项目 | 得分 | |
1 | 最近一年内或住院中发生过跌倒 | 否=1 | 是=2 |
2 | 意识欠清、无定向感、躁动不安（任一项） | 否=1 | 是=2 |
3 | 主观视觉不佳，影响日常生活能力 | 否=1 | 是=2 |
4 | 需上厕所（如尿频、腹泻） | 否=1 | 是=2 |
5 | 活动无耐力，只能短暂站立，需协助或使用辅助器才可下床 | 否=1 | 是=2 |
总分： 分 | |||
评分标准： 总分5分，得分大于2分即定义为高危跌倒患者。 |
附录J Braden压疮评估量表
项目 | 评分标准 | |||
感觉 （对压力导致的不适感觉的反应能力） | 完全受损1分 | 非常受损2分 | 轻微受损3分 | 无受损4分 |
由于知觉减退或使用镇静剂而对疼痛刺激无反应；或大部分体表对疼痛感觉能力受损。 | 仅对疼痛有反应，除了呻吟或烦躁外不能表达不适；或身体的1/2由于感觉障碍而限制了感觉疼痛或不适的能力。 | 对言语指令有反应，但不是总能表达不适；需要翻身或1~2个肢体有感觉障碍，感觉疼痛或不适的能力受限。 | 对言语指令反应良好，无感觉障碍，感觉或表达疼痛不适的能力不受限。 | |
湿度 （皮肤潮湿的程度） | 持续潮湿1分 | 经常潮湿2分 | 偶尔潮湿3分 | 很少潮湿4分 |
皮肤持续暴露在汗液或尿液等引起的潮湿状态中；每次翻身或移动时都能发现潮湿。 | 皮肤经常但不是始终潮湿，每班需更换床单。 | 皮肤偶尔潮湿，每天需更换一次床单。 | 皮肤一般是干爽的，只需常规换床单。 | |
活动 （身体的活动程度） | 卧床1分 | 坐位2分 | 偶尔行走3分 | 经常行走4分 |
限制卧床 | 不能行走或行走严重受限；不能负荷自身重量；必须借助椅子或轮椅。 | 白天可短距离行走，伴或不伴辅助，大部分时间需卧床或坐轮椅活动。 | 每天至少可在室外行走 2 次，在室内2小时活动一次。
| |
移动 （改变和控 制体位的能力） | 完全不自主1分 | 非常受限2分 | 轻微受限3分 | 不受限4分 |
没有辅助身体或肢体不能够改变位置。 | 可偶尔轻微改变身体或肢体位置，但不能独立、经常或大幅度改变。 | 可独立、经常或轻微改变身体或肢体位置。 | 没有辅助可以经常进行大的身体或肢体位置改变。 | |
营养 （日常进食 方式） | 非常缺乏 1 分 | 可能缺乏 2 分 | 充足 3 分 | 营养丰富 4 分 |
从未吃过完整的一餐；每餐很少吃完 1/3 的食物；每天吃两餐，且缺少蛋白质（肉或奶制品）摄入；缺少液体摄入；不能进食水或食物；禁食或进食全流或静脉输液 5 天以上。 | 很少吃完一餐，通常每餐只能吃完 1/2 的食物；蛋白质摄入仅是每日三餐中的肉或奶制品；偶尔进食；或进食少于需要量的流食或管饲。 | 每餐能吃完大多数食物；每日吃四餐含肉或奶制品食物；偶尔会拒吃一餐，但通常会进食；行管饲或胃肠外营养，能够提供大部分的营养需要。
| 吃完每餐食物；从不拒吃任何一餐；通常每日吃四餐或更多次含肉或奶制品的食物；偶尔在两餐之间加餐；不需要额外补充营养。
| |
摩擦力和剪切力 | 有问题1分 | 潜在的问题2分 | 无明显问题3分 | |
评分标准： 严重危险：≤9分；高度危险：10分～12分；中度危险：13分～14分；轻度危险：15分～18分 |
附录K Norton压疮评估量表
条目 | 1分 | 2分 | 3分 | 4分 |
一般身体状况 | 病情严重 | 病情不稳 | 病情稳定、营养中等 | 病情稳定、营养良好 |
神志 | 完全无反应 | 偶尔定向障碍 | 运动减少、 呼叫有应 | 定向力好 |
活动度 | 不能下床 | 能坐 | 行走协助 | 自如、无需辅助 |
移动度 | 无法改变 | 协助活动 | 稍需扶助 | 自行走动 |
失禁 | 二便均失禁 | 3~6次/天 | 1~2次/天 | 二便自控 |
评分标准： 总分介于5～20分。随着总分分值的降低，发生压疮的危险性也相应增加。 |
附录L Waterlow压疮评估量表
体质指数（BMI） | 皮肤类型 | 性别和年龄 | 营养状况评估工具 | |||||||
一般 BMI=20～24.9 高于一般 BMI=25～29.9 肥胖 BMI≥30 低于一般 BMI：＜20 BMI=Wt（Kg）/Ht（m）2 |
0
1
2
3 | 健康 薄如纸 干燥 水肿 潮湿 颜色异常 1期 破溃 2~4期 | 0 1 1 1 1
2
3 | 男 女 14～49 50～64 65～74 75～80 ≥81
| 1 2 1 2 3 4 5 | A—近期体重下降 是 到B 否 到C 不确定 到C 2分 到C | B—体重下降评分 0.5～5kg =1 5～10kg =2 10～15kg =3 ＞15kg =4 不确定 =2 | |||
C—进食少或食欲差 否=0 是=1 不确定=2 | 营养评分 如果>2，参考营养评估/干预措施 | |||||||||
失禁 | 运动能力 | 特殊因素 | ||||||||
完全控制/导尿 小便失禁 大便失禁 大小便失禁 | 0 1 2 3 | 完全 烦躁不安 淡漠的 受限的 卧床 轮椅 | 0 1 2 3 4 5 | 组织营养状况 | 神经系统缺陷 | |||||
恶病质 多器官衰竭 单器官衰竭（呼吸、肾脏、心脏） 外周血管病 贫血（HB＜80g/L） 吸烟 | 8 8 5
5 2 1 | 糖尿病 运动/感觉异常 截瘫 | 4~6 4~6 4~6
| |||||||
大手术或创伤 | ||||||||||
骨/脊椎手术 手术时间＞2h 手术时间＞6h | 5 5 8 | |||||||||
药物 | ||||||||||
细胞毒性药物、长期大剂量服用类固醇、抗生素 最多为4 | ||||||||||
总分： | ||||||||||
评分标准： <10分为无危险，10～14分为轻度危险，15～19为高度危险，≥20分为极高度危险。 | ||||||||||
附录M 压力性损伤分类
分类 | 分期 | 解释 |
压力性损伤分期 | 1期 压力性损伤 | 皮肤完整，局部出现指压不变白的红斑，在深色皮肤表现可能不同。指压变白的红斑或者感觉、温度或硬度改变可能早于皮肤可视性变化。其中，皮肤颜色变化不包括紫色或栗色改变，它们可能提示深部组织压力性损伤。 |
2期 压力性损伤 | 部分皮层缺损伴真皮层外露。创基是有活性的、粉色或红色、湿润，也可表现为完整或破损的浆液性水疱。脂肪及深部组织没有外露，也没有肉芽组织、腐肉或焦痂。此期损伤通常是由于局部不良的微环境、骨盆和足跟部位皮肤受到剪切力所致。此期压力性损伤不能用于描述失禁性皮炎，皮肤皱褶处皮炎等潮湿环境相关性皮肤损伤、医用胶黏剂相关性皮肤损伤或皮肤裂伤、烧伤、擦伤等创伤性创面。 | |
3期 压力性损伤 | 皮肤全层缺损，脂肪组织外露，通常可见肉芽组织或创缘内卷，局部也可有腐肉和( 或) 焦痂。组织损伤的深度因解剖部位而异，脂肪组织丰富的部位可能创面会更深。可能会出现潜行腔隙和窦道，没有筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨和( 或) 骨的外露。如果腐肉或焦痂掩盖了组织缺损程度，就是不可分期的压力性损伤。 | |
4期 压力性损伤 | 全层皮肤和组织缺损形成的溃疡，伴有可见或可触及的筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨外露，局部也可有腐肉和( 或) 焦痂。通常伴有创缘内卷、潜行腔隙和( 或) 窦道。溃疡深度因解剖部位而异。如果腐肉或焦痂掩盖了组织缺损程度，就是不可分期的压力性损伤。 | |
不可分期的 压力性损伤 | 虽然有全层皮肤和组织缺损，但是由于局部有腐肉和( 或) 焦痂覆盖，缺损程度难以确定，如果去除了腐肉和( 或) 焦痂，就能明确是 3 期或是 4 期压力性损伤。足跟或缺血肢体的稳定焦痂( 干燥、黏附紧密、完整、无红斑或波动感) 不应该软化或去除。 | |
深部组织损伤的压力性损伤 | 皮肤完整或不完整，局部呈现持续指压不变白的深红色、栗色、紫色，或表皮分离后可见黑色创基或充血的水疱。疼痛和温度改变往往早于皮肤颜色变化。深色皮肤的颜色改变可能会有所不同。此种损伤是由于骨骼-肌肉交界面受到强烈和( 或) 持续的压力和剪切力所致，其可迅速进展并暴露组织损伤的实际程度，也可能溶解吸收而不出现组织缺损。如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他深层组织，那么就是皮肤全层的压力性损伤( 不可分期、3 期或 4 期) 。此种损伤不能用于描述血管性、创伤性、神经性或皮肤病相关性的创面。 | |
医疗器械相关性压力性损伤 | 由于使用了诊断或治疗的相关器械所致，其外观表现和医疗器械的样式或形状相符合。此种损伤应该使用上述分期系统进行分类。 | |
粘膜压力性损伤 | 由于使用医疗器械所致的局部黏膜部位的损伤。由于损伤部位的解剖特点，这些溃疡不能进行分期。 |
附录N 老年抑郁量表 (Geriatric Depression Scale, GDS-15)
项目 | 是（1分） | 否（0分） |
1.您对生活基本上满意吗？ | ||
2.您是否已放弃了许多活动与兴趣？ | ||
3.您是否觉得生活空虚？ | ||
4.您是否常感到厌烦？ | ||
5.您是否大部分时间精力充沛？ | ||
6.您是否害怕会有不幸的事落到您头上？ | ||
7.您是否大部分时间感到幸福？ | ||
8.您是否常感到孤立无援？ | ||
9.您是否希望呆在家里而不愿去做些新鲜事？ | ||
10.您是否觉得记忆力比以前差？ | ||
11.您是否觉得像现在这样活着毫无意义？ | ||
12.你觉得生活充满活力吗？ | ||
13.您是否觉得您的处境已毫无希望？ | ||
14.您是否觉得大多数人比您强得多？ | ||
15.您是否感到自己没什么价值？ | ||
评分标准：<5分为正常，5～9分为有抑郁倾向，≥10分为抑郁。 |
附录O 糖尿病足的Wagner分级法
分级 | 临床表现 |
0级 | 有发生足溃疡的危险因素，但目前无溃疡 |
1级 | 足部表浅溃疡，无感染征象，突出表现为神经性溃疡 |
2级 | 较深溃疡，常合并软组织感染，无骨髓炎或深部脓肿 |
3级 | 深部溃疡，有脓肿或骨髓炎 |
4级 | 局限性坏疽（趾、足跟或前足背） ，其特征为缺血性坏疽，通常合并神经病变 |
5级 | 全足坏疽 |
附录P 洼田饮水试验
级别 | 评定标准 |
Ⅰ级 | 坐位，5秒之内能不呛的一次饮下30ml温水 |
Ⅱ级 | 分两次咽下，能不呛地饮下 |
Ⅲ级 | 能一次饮下，但有呛咳 |
Ⅳ级 | 分两次以上饮下，有呛咳 |
Ⅴ级 | 屡屡呛咳，难以全部咽下 |
评分标准： Ⅰ级：正常；Ⅰ级，5秒以上或Ⅱ级：可疑吞咽功能异常；Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级：吞咽功能异常 |
来源：医政医管局