跟医圣张仲景学习毒性药物的煎煮方法
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《伤寒论》中
毒性药物的煎煮
《伤寒论》是成书于两千多年前的中医学经典著作，书中张仲景对于毒性药物的运用颇为广泛：
全书用药 84 种，其中16 味中药为毒性药物，毒性药物占用药总数的 19% 。
全书共载方剂 113 首，含毒性药物的方剂60 首，占方剂总数的 53%。
在含有毒性药物的方剂中，张仲景所应用的特殊煎煮方法主要有以下几种：
1. 先煎：
先煎是指入汤剂的中药需在未入其他药时先行煎煮。先煎或为更好地煎出药力，或为缓和药性，或为降低毒性。桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤当“先煎蜀漆，减二升”，就是为了减低蜀漆的毒性。现代药理研究表明，生蜀漆引起呕吐的原因主要是其中所含的常山碱能够刺激胃肠道的迷走及交感神经末梢，引起反射性的恶心呕吐、腹痛腹泻，同时常山碱和异常山碱也存在较大的细胞毒性。先煎蜀漆可以破坏部分常山碱和异常山碱，抑制其对胃肠神经的刺激和细胞毒性，从而减少毒副作用。
此外，在应用附子的麻黄附子细辛汤、桂枝附子汤等方中均采用增加水量以相对延长煎煮时间来减低附子的毒性，亦有先煎之意。这是由于附子中所含有的主要毒性成分———乌头碱毒性极强，但在较长时间的浸泡和煎煮过程中容易被水解成毒性小得多的苯甲酰乌头胺和乌头胺，故而可以通过先煎来减低附子的毒性。
2. 后下：
后下是指某些中药久煎宜失去功效，故在其他中药快要煎好时才下入，稍煎即可。《伤寒论》中含有芒硝的5 个汤方中芒硝皆为后下，仅煮一两沸即可。医家认为，芒硝不宜久煎是由于久煎泻下力大，反滞上邪，如周岩在《本草思辨录》中说“芒硝咸寒胜于苦辛，多煮则下宜速，下速则遗上邪，故仲圣必后纳微煮而后扬之。” 现代药理研究则认为，芒硝属于无机盐类，若与大黄、甘草等药同煎，或会影响大黄、甘草等药有效成分的析出，以致泻下之力大减。总之，不论原因如何，芒硝皆宜后下。
3. 久煎：
久煎是指煎煮汤剂的时间超过一般汤剂的时间。在《伤寒论》中煎药时间主要从以煎煮时加水量和煮取量之间的差值来推算煎药时间，现以煮去8 升水以上者为久煎。久煎又分为两种不同的煎法:
1）一次性久煎。此类包含2 首含有毒性药物的方剂，为桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤和大承气汤。桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤因有先煎药物蜀漆，大承气汤因有后下药物大黄和芒硝，故煎煮时间相对较长，且大承气汤证候急而用药峻，故当久煎以使气味醇厚，攻下力猛而得效。
2）二次煎煮( 即去滓再煎) 。包括小柴胡汤、大柴胡汤、半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、旋覆代赭汤，共6 方。此6 方皆为“以水一斗( 或一斗二升) ，煮取六升，去滓，再煮取二升”，且皆含半夏。考此6 方所致病证皆为枢机不利或寒热错杂，且皆有胃气上逆表现，或呕吐，或干呕，或不欲食，或噫气不除，故皆用半夏以治胃气不得顺降，且用药皆寒热并行，攻补兼施，故通过去滓再煎之法以调和诸药性味，以减低对脾胃的刺激，兼浓缩药量。
4. 煎后纳末：
煎后纳末是指在其他中药煎好后，再将某些中药的粉末放入药汁中，一同服用。一般此种煎煮方法多用于药性峻烈的药物，入煎剂恐损伤正气，故只以散剂形式服用。如甘遂、大戟、芫花诸药，张仲景均采用煎后纳末之法煎煮。张锡纯云: “甘遂之性，原宜作丸散，若入汤剂，下咽即吐出，是以大陷胸汤方必将药煎成，而后纳甘遂末于其中也”，将张仲景之意分析透彻。现代药理学研究表明，甘遂、大戟、芫花等药毒性较大，入煎剂容易刺激肠道而引起剧烈的腹泻。因此，这些药物研末冲服，既能够很好地保留其祛除痰饮的功效，又能缓解其剧烈之性。
5. 煎煮丸药：
煎煮丸药即以水煮丸药，连渣服用。在《伤寒论》中使用此法的方剂有大陷胸丸和抵当丸。此二方皆药力峻猛，但经水煮之后，其峻猛的药力可变得缓和而持久。故尤在泾在《伤寒贯珠集》中言: “故变汤为丸，煮而并渣服之，乃峻药缓用之法，峻则能胜破坚荡实之任，缓则能尽际上迄下之邪也”。
6. 单煎兑入：
单煎兑入是指将某些中药单独煎煮取汁后，兑入其他诸药提前煎好的药汁中，一同服用。《伤寒论》中仅有附子泻心汤一方用到了单煎兑入之法，附子泻心汤须另煮附子取汁，兑入其他药汁中服用。此法一方面能够相对减轻附子的毒性; 另一方面，附子单煎以保其辛热之气，大黄、黄芩、黄连麻沸汤渍后绞去滓以取其寒凉之性，寒热通用，分而行之，各奏其效。诚如尤在泾所言: “寒热异其气，生熟异其性，药虽同行，而功则各奏，乃先圣之妙用也”。
从《伤寒论》可以看出，张仲景对同一味毒性药物在不同方剂中使用时所采用的煎煮方法也不尽相同，他对毒性药物煎煮方法的重视和灵活运用，都是基于他对中药性质功效的了解和病证本质的认识，体现出张仲景辨证论治思想的精妙。
善用煎煮方法以减毒增效，将会大大提高临床应用毒性中药的使用范围和安全系数，《伤寒论》中的宝贵经验值得我们在临床实践中认真揣摩。
点击阅读原文：
刘丹彤，陶晓华，王瑞婷，邹锦，张小勇. 浅谈《伤寒论》中毒性药物的煎煮. 中医杂志， 2017, 58(5): 370-372.
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