学习笔记：孕妇患有结核病，肿么办？妊娠与结核病
引言：
今年碰到了几例孕妇患有结核病，今天细细学习一下妊娠与结核病。
妇女在妊娠期间发生结核病或育龄妇女在结核病未愈时出现妊娠，称为妊娠结核病，最常见为肺结核。
2发病情况妊娠合并肺结核约占妊娠妇女的2%～7%。
孕妇肺结核发病率是普通人群的5倍。
孕产期
由于自主神经调节失调，体内内分泌及代谢功能紊乱，机体免疫力降低；
加之孕激素水平升高和膈肌抬高的物理因素致肺呈充血状态；
甲状腺功能亢进，代谢率增加，能耗增加；
血液中胆周醇增高等，
均有利于结核分枝杆菌在肺内生长、繁殖，为肺结核病发生及恶化奠定了基础。
4妊娠与结核的相互影响妊娠期肾上腺皮质激素分泌显著增多，从妊娠第12周即高于未孕者，以后进行性升高，至分娩时可增加3倍，此期间毛细血管通透性增加，以及T淋巴活性降低，使机体内结核分枝杆菌易于由淋巴系统扩散至血液循环，而引起结核播散，导致妊娠期和产褥期发生肺结核的患者还同时伴有肺外结核。
妊娠对结核病有利还是有害，一直是争论的问题。
提出有利至少无害的理由是孕妇代谢增加，利用营养物质能力增强，营养状况改善有利于病灶的修复。
扩张的子宫使膈肌上升，对肺产生压力，有利于空洞闭合，有类似人工气腹的作用。
也有人提出相反的观点，妊娠期内分泌、免疫和呼吸功能都有一定的变化，会对肺结核产生不利的影响。
妊娠对结核病的影响
妊娠是使结核病恶化的因素。
妊娠期间胎儿生长迅速，新陈代谢旺盛，由于既要满足母体本身的需要，又要满足胎儿营养和物质代谢、排泄的需要，增加了各器官以至整个机体的负担。对肺结核产生了不利影响。
由于孕妇及胎儿代谢的需要，需要通过胎盘排出胎儿血中的二氧化碳，而且妊娠中期耗氧也增加10%-20%，但肺通气量也随之增加，约增加40%，就产生正过度通气现象，妊娠期血中雌激素浓度增加，可提高肺间质的亲水性，引起肺间质水肿；可使上呼吸道黏膜充血、水肿、增厚，局部抵抗力下降，就容易发生感染。
妊娠中的早孕反应可影响孕妇进食及营养吸收，加重孕妇负担，使体内代谢紊乱，从而影响机体的免疫力。
妊娠晚期子宫增大，腹内压增加，局部血管及支气管引流不畅，也是导致感染的原因之一。
妊娠期血容量增多，有生理性贫血，血中胆固醇浓度增高，都有利于结核分枝杆菌生长，为结核病恶化创造了条件。
妊娠后期容易出现妊娠中毒症、子痫等并发症,也可使结核病恶化。
分娩对结核病的影响
妊娠分娩可加重孕妇的身体负担，使机体的内分泌、免疫及内脏功能产生紊乱，体力消耗明显，抵抗力下降；
分娩对第二产程的下逆动作也可产生咯血，呼吸衰竭和病灶播散。
分娩后宫体缩小，腹内压骤然降低和横膈下降，可使肺部静止期的肺结核转为活动期。
总之，分娩可使原有的结核病恶化，并易于引起全身性血行播散，形成多器官结核。这证明分娩对结核病的转归确有负面影响。
另外还须注意，分娩前有肺外结核者，分娩后要警惕肺结核的产生。
结核病对妊娠的影响
妊娠合并结核病有两种类型，非活动性肺结核和活动性肺结核。
非活动性肺结核，肺部病变范围不大，由于人体肺功能有强大的补偿能力，所以肺功能不会受到减弱，因此对妊娠的过程，胎儿的发育可无明显影响。
但病变较大的活动性肺结核，特别是伴有心肺功能不全者，可严重损害病人及胎儿的健康。
明显的结核毒血症表现，可使孕妇发热，厌食，缺氧和营养不良，胎儿可因缺氧及能量供应不足，导致宫内发育迟缓或死胎，从而使流产、早产发生率增加。
在妊娠期及时诊断出活动性肺结核十分重要，因为这关系到孕妇和胎儿的健康。但相当一部分妊娠结核病就诊过晚，使病情恶化.有的失去了中止妊娠的机会。
分析其主要原因如下：
1.发现妊娠较晚 活动性肺结核常可导致月经紊乱，有的病人直到发现胎动才知已经妊娠。
2.结核病早期症状可误认为是妊娠的生理变化，当严重结核病自觉症状出现后才就诊，此时胎儿已长大，病情已掩延。
3.在妊娠后半期才发生结核病或发现 原有结核病恶化。
4.明知患有结核病，但害怕中止妊娠而不求医，或不听医生劝告继续维持妊娠。
5.抗结核治疗疗程未结束盲目自行停药，自行妊娠导致结核病恶化。
6.妇产科和其它非结核专业人员对好娠、分娩后易发生结核病警惕性不高，常常延误诊断。
6临床特点1.妊娠早、中期及产后1个月内发病者多。
2.结核中毒症状明显，发热、咳嗽、咯痰、盗汗、头疼、胸痛、咯血者多见，部分患者高热。痰菌阳性率高、PPD试验阳性率高。
3.影像学示病灶广泛，累及令肺或多个肺叶、肺段者多，且易伴空洞形成和血行播散。
4.除继发性肺结核外，血行播散型肺结核和结核性胸膜炎多见，产后合并肺外结核者多，结核性脑膜炎比例较高。
5.延误诊断时间长，误诊率高。
6.确诊后经抗结核治疗效果明显，结核中毒症状迅速减退，胸片示病灶明显吸收。
7.胎儿可因缺氧及能量供应不足，导致宫内发育迟缓或死胎，从而使流产、早产发生率增加。
7诊断思维有下列情况应考虑结核病的可能性：
1.妊娠、分娩后出现畏寒、发热、咳嗽，经抗炎及对症处理2周以上无好转。
2.病人出现午后低热、夜间盗汗等症状。
3.原有肺结核和肺外结核史，未系统正规治疗者。
4.有肺结核病人密切接触史，并出现发热、乏力、盗汗和呼吸道症状者
5.有发生结核病的危险因素存在，例如酗酒、贫血、营养不良、使用免疫抑制剂、血液病、结节病、胃切除、HIV感染等，且出现呼吸道症状；
6.有呼吸道症状，结素皮试近期阳转者。
结核菌素试验，此项应作为高危孕妇的常规检查以筛检是否有结核分枝杆菌感染。
胸部X线检查，妊娠<12周或>24周，一般不宜行胸部X线检查，但在妊娠3—5个月是可于腰腹防护下行胸部x线检查。
对既往有结核病史，未进行规则化疗的，或临床表现可疑肺结核临床表现者，妊娠期间至少每3—6个月进行一次胸部X线检查（原则上做X线摄片，不做胸部透视），必要时反复多次查痰找结核菌。
临近分娩有呼吸道症状者，更应摄胸部X线片，以确定有无结核病或原结核病恶化。
分娩后发热，临床常误诊为产褥热或产后感染。
分娩后如忽然出现畏寒、发热、头痛、咳嗽，痰血等现象，经抗感染及对症治疗1周以上，病情无好转者，应想到结核病可能，需马上进行胸部X线检查。
很多学者经过许多临床调查认为，有结核病史者，分娩后一旦出现发热、咳嗽、咳痰者，很可能为结核病恶化发展。
另外，分娩后细胞免疫水平低下，对结核菌素的反应降低，故利用结核菌素试验诊断分娩后结核病，仅有一般参考价值。
确诊病例：符合下列条件之一者为确诊病例
①痰涂片阳性性肺结核。符合下列3项之一者：
2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性。
1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性+肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现。
1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性+1份痰标本结核菌培养阳性。
②仅培养阳性肺结核。同时符合下列2项者：
痰涂片阴性。
肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现+1份痰标本结核菌培养阳性。
③肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现，分子生物学检测阳性（如PCR、Xpert MTB/RIF）
④肺或胸膜病变标本病理学诊断为结核病变者。
9不典型时，如何诊断？
若影像学表现不典型、结核菌检查阴性，无法确定是否为肺结核时，可进行以下检查：
（1）TST
（2）IGRA、结核抗体检测。
（3）胸部CT（需与其他疾病鉴别诊断时）。
（4）支气管镜检查（怀疑存在气管支气管结核或肿瘤者）。
（5）气管支气管黏膜、胸膜、肺组织活体组织检查。
10维持妊娠的条件根据国内外学者的一致意见，认为活动性肺结核不宜结婚，已婚者应避免妊娠，并强调婚前、孕前常规性胸部X线检查。
若妊娠合并重症结核或伴有较重的妊娠反应，宜在早孕期中止妊娠。严重肺结核者不宜再妊娠应终止妊娠，劝其避孕。
但均认为肺结核并非终止妊娠之指征。
1.轻症肺结核的恢复阶段;
2.肺结核稳定期无或轻并发病及伴发病者；无活动性或重症需长期治疗的肺外结核病例。
3.轻妊娠反应者；
4.复治病人以往用药不多者;虽为复治肺结核但，无明显耐药，有化疗药物保证者。
5.较严重肺结核，妊娠3个月以上者。
6.心、肝、肾功能良好，能忍受妊娠分娩。
7.无子女而渴望养育子女的高龄初产妇，应加强化疗，在结核科、妇产科医师监测下保留妊娠。
11终止娠的适应证1.各型肺结核进展期，病变广泛及有空洞形成者；
2.肺结核伴有肺外结核，特别是伴有肾结核、肝结核、骨结核、结核性心包炎或结核性脑膜炎者；
3.肺结核合并其他慢性病，如严重的慢性呼吸系统疾病、心脏病、肾脏病、慢性肝炎、溃疡病,高血压者;
4.重症肺结核伴心肺功能不全者；
5.严重妊娠反应治疗无效者；
6.妊娠3个月之内者。
应该注意的是，以上的条件和适应证是相对的，不是绝对的，在特定的条件下，需权衡利弊实施之。
从优生优育及保护妇女健康的角度出发，活动性结核病患者和正在接受抗结核药物治疗及停药后不满2年的育龄妇女应采取可靠的避孕措施 , 避免妊娠。
重症肺结核、难治性结核、HIV/TB双重感染者严格避孕不能妊娠。
活动性结核患者病愈，仍应防止复发，产后一个月立即复查。因为产后3个月～1年是恶化与复发的高峰。
妊娠前3个月，抗结核药物对胎儿有高度致畸作用 , 应特别注意药物的选择。
我国防痨协会1993年提出妊娠结核病治疗原则 :
①怀孕3个月内不应使用利福平 ;
②避免使用氨基糖苷类 ;
③避免使用硫胺类药物 ;
④禁用喹诺酮类药物。
14WHO建议对育龄妇女，应在开始结核病治疗前，询问其当前妊娠或计划妊娠的情况。
应告诉妊娠的妇女使用标准方案成功治疗结核病是妊娠成功的关键。
除了链霉素，一线抗结核药物在孕期的使用都是安全的：链霉素对胎儿有耳毒性，不应在妊娠期间使用。
患有结核病的哺乳期妇女应接受结核病治疗的完整疗程。及时、妥善地运用化疗方法是防止结核菌传染给婴儿的最佳方式。
应当让母亲和孩子待在一起，继续母乳喂养。
如果婴儿可排除活动性结核，对婴儿应给予6个月的异烟肼预防性治疗，随后接种卡介苗。
建议所有怀孕或哺乳期服用异烟肼的妇女补充维生素B6。
目前，孕妇应用抗结核药物治疗结核病的临床研究数据较少，药物致畸性的数据多来自于动物实验。
目前药物选择考虑如下：
（1）明确可能损伤胎儿的抗结核药物为氨基糖苷类，其中链霉素和卡那霉素可造成第八对颅神经损伤，孕妇使用后高达17%的新生儿发生耳聋，因此不建议孕妇使用链霉素、卡那霉素及阿米卡星。孕妇使用卷曲霉素的安全性尚不明确；
（2）氟喹诺酮类药物可能影响胎儿的骨骼发育，动物实验结果显示诺氟沙星与关节病相关，但动物实验并未发现左氧氟沙星与关节病相关，故建议孕妇使用氟喹诺酮类药物时应慎重；
（3）因乙硫异烟胺与儿童的先天性缺陷相关，不建议孕妇使用乙硫异烟胺和丙硫异烟胺；
（4）异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、环丝氨酸及对氨基水杨酸等药物无明确的与致畸性相关的数据，可考虑应用。
绝大多数的抗结核药物可以在乳液中检出，尽管浓度较低，但对新生儿的发育可能有一定影响，哺乳期妇女应慎重使用异烟肼、环丝氨酸、乙硫异烟胺和丙硫异烟胺等药物，尽早抗结核治疗是阻断哺乳期妇女将结核病传播给新生儿的最重要途径。
参考文献：
1.结核病治疗指南.第四版.WHO
2.实用结核病学
3.现代结核病学
4.临床结核病学
5.新编结核病学
6.特殊人群结核病的化学治疗.中国临床医生 2009 年第37卷 第7期
7.肺结核基层诊疗指南（2018年）
8.中国结核病预防控制工作技术规范（2020版）
9.应重视特殊人群结核病的治疗.中华结核和呼吸呼吸杂志2014年10月第 37卷第10 期
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文/图：啰嗦
类型：学习笔记
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