2020年最新专家共识：降钙素原指导抗菌药物临床合理应用
引言：
2020年09月29日出版，最新的知识，得细细品读！
降钙素原（PCT）已被广泛应用于细菌感染性疾病诊断和治疗的重要参考指标，PCT在下呼吸道感染和重症监护病房（ICU）重症感染患者抗菌药物治疗疗程中的指导价值逐渐被认可。
为充分发挥该炎症标志物的作用，进一步促进我国抗菌药物的合理应用，共识小组广泛征求国内多学科专家意见，并经过多次会议讨论，共同制定了本共识。
本共识的适用范围为怀疑或诊断为成人下呼吸道感染和ICU重症感染患者。
证据质量等级和推荐强度等级依据推荐分级的评估、制定与评价（GRADE）系统进行分级，证据等级分高、中、低、极低四级，推荐等级分为强、弱两级 。
二、PCT在辅助细菌感染性疾病诊断中的应用
01
推荐意见1：
临床怀疑不明原因感染及脓毒症时，建议及时行PCT检测，以帮助进一步明确细菌感染性疾病的诊断。（高证据等级，强推荐）
生理情况下，PCT由116个氨基酸组成，在甲状腺C细胞中由前体物质（141‑氨基酸）脱去25个氨基酸序列而产生，随后在转化酶的作用下分解生成降钙素（32‑氨基酸）。因而健康成人血清PCT水平很低，通常不超过0.05 μg/L 。
细菌感染时，宿主炎症应答产生的促炎因子诱导甲状腺以外的组织（如肝脏、肺、肠道等）合成PCT，由于这些组织细胞中缺乏分泌颗粒和转化酶，PCT未经处理即以原形释放入血，从而导致血清浓度显著升高。
病毒感染时，机体释放的γ干扰素可抑制PCT的产生，因此，PCT是细菌感染较为特异的炎症标志物 。
动力学数据显示，细菌感染可快速诱导PCT产生，2~6 h即可升高，12 h达峰 ，临床怀疑是细菌感染性疾病的患者及时检测PCT，有助于细菌感染性疾病的早期诊断。
02
推荐意见 2：
对于疑似为下呼吸道感染的患者，当PCT≥0.25 μg/L，提示细菌感染的可能性高，建议启用经验性抗菌治疗。（低证据等级，弱推荐）
下呼吸道感染主要包括：
社区获得性肺炎（CAP）
急性支气管炎
慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）等，
鉴别是否存在细菌感染和可能的病原体种类对于决定是否使用抗菌药物具有重要参考价值。
细菌感染患者PCT水平往往高于非细菌感染患者。
一项荟萃分析显示，细菌感染较不典型病原体（军团菌除外）感染升高更为显著 。
对于疑似下呼吸道感染的患者：
当PCT≥0.25 μg/L 时，提示存在细菌感染的可能大；
但将PCT 用于排除诊断时需谨慎，
因此，即使 PCT<0.25 μg/L，而临床高度怀疑细菌感染时，仍可启动经验性治疗，并及时复查PCT。
03
推荐意见3：
对于怀疑脓毒症的患者，应立即启动经验性抗菌治疗。PCT≥0.5 μg/L时，有助于脓毒症诊断（高证据等级，强推荐），高水平PCT（尤其>10 μg/L时）提示革兰阴性菌感染可能性更高。（低证据等级，弱推荐）
PCT是脓毒症较为特异的炎症标志物，在全身炎症反应综合征（SIRS）的患者中，早期识别细菌感染的效能优于C反应蛋白（CRP），与序贯器官衰竭评分（SOFA）有较好的相关性，有助于病情严重程度评估 。
目前普遍使用的诊断脓毒症的临界值为0.5 μg/L 。
大多数脓毒症患者病情进展迅速，有效抗菌治疗的延迟将导致病死率增加，因此，怀疑是脓毒症的患者应立即启动经验性治疗，不应等待PCT检测结果而延误最佳治疗时机。
若PCT低水平，则考虑复测，并排查其他可能诊断。
不同病原体诱导的宿主应答有所不同，PCT水平也呈现不同程度的升高。
革兰阴性菌细胞壁中的脂多糖导致促炎因子大量释放，进而诱导PCT合成，因此，革兰阴性菌血流感染患者PCT水平较革兰阳性菌血流感染患者升高更为显著 。
一项纳入4 858例患者的观察性研究显示，PCT预测革兰阴性菌菌血症最佳临界值为10 μg/L，其中以大肠埃希菌和其他肠杆菌细菌菌血症升高最为显著。
真菌引起的血流感染时，PCT也可升高，但升高幅度不如革兰阴性菌 ，初始经验性治疗后PCT未明显下降，应结合患者免疫状况、基础疾病等合并因素及其他检查结果，警惕真菌感染可能。
04
推荐意见4：
存在院内感染风险的患者，如接受长期机械通气、外科手术治疗、留置动脉或静脉导管等，建议动态监测PCT变化。若出现PCT显著升高提示细菌感染可能，应结合临床，及时予以抗菌药物治疗。（中证据等级，强推荐）
05
推荐意见5：
PCT检测不能取代微生物学检查，病原微生物仍是细菌感染诊断的金标准，因此，怀疑细菌感染时应在抗菌药物使用前合理留取标本送检。（高证据等级，强推荐）
已启动抗菌治疗的患者，建议合理监测PCT的动态变化，及时评估治疗疗效（高证据等级，强推荐）。
ICU感染患者推荐每24 h监测，PCT无明显下降或不降反升，需积极寻找原因，考虑调整治疗方案；
非重症下呼吸道感染患者可适当降低监测频率至48~72 h。（低证据等级，强推荐）
PCT消除迅速，半衰期为20~24 h。
PCT水平与感染严重程度相关，监测其动态变化趋势能够及时反映治疗应答。
随着有效的抗菌治疗，PCT水平逐步下降；
PCT下降不明显，或不降反升，往往提示疗效不佳或无效，需考虑调整治疗方案。
尽管初始PCT水平有助于评估预后，但治疗期间的下降速度对预后判断的价值更大 。
需要指出的是，病程的早期PCT可能不升高或仅轻度升高，如有必要，考虑6~24 h复查。
07
推荐意见7：
对于非重症下呼吸道感染患者，当PCT下降至0.25 μg/L或峰值浓度80%以下，且病情稳定的情况下，建议停用抗菌药物。（高证据等级，强推荐）
延长治疗时间是否能够降低治疗失败率和复发率尚不明确，但增加不必要的抗菌药物暴露，可增加耐药风险。
08
推荐意见 8：
对于正在接受抗菌药物治疗的ICU重症感染患者，当PCT下降至0.5 μg/L或峰值浓度80%以下，建议抗菌药物停药。（高证据等级，强推荐）
不同于下呼吸道感染，重症感染患者一般采用更高的停药临界值。
09
推荐意见9：
监测PCT水平及其动态变化，并结合临床实际情况综合评估，指导下呼吸道感染和ICU重症感染患者抗菌药物治疗，以减少抗菌药物暴露，对降低耐药风险有积极作用，可作为辅助抗菌药物管理的有用工具。（低证据等级，弱推荐）
可参照图1~2的流程。
尽管PCT对细菌感染的诊断具有较高的特异性，但一些非感染因素同样会影响PCT的生成和消除，尤其在影响PCT水平的非感染因素与细菌感染并存时，需谨慎解读检测结果。
10
推荐意见10：
非典型病原体肺炎、肺结核、局限性感染如软组织脓肿等患者，PCT 可不升高，不能仅依据PCT结果决定是否启动抗菌治疗，应结合临床。（低证据等级，强推荐）
11
推荐意见11：
外科大手术后PCT可短暂升高，建议手术后监测PCT的动态变化，早期发现术后细菌感染。（低证据等级，强推荐）
外科大手术后PCT常常会出现短暂升高，如无细菌感染发生，一般于术后第1至2天达峰，随后开始逐渐下降 。
升高幅度和持续时间可能与手术类型、手术时间有关。
PCT在骨科大手术后升高幅度较小，峰值多在脓毒症诊断临界值0.5 μg/L以下 ；
腹部及胸心外科手术后升高更为显著，常常超过0.5 μg/L；
发生术后细菌感染的患者，PCT水平较未发生细菌感染的患者更高，且与感染严重程度相关 。
外科大手术后建议监测PCT，参考其动态变化趋势，及时发现术后细菌感染，PCT持续升高不降超过2 d或下降后再升高往往提示细菌感染的发生。
12
推荐意见12：
慢性肾脏病（CKD）患者PCT基线水平升高，建议使用更高的临界值，并结合临床综合判断。（低证据等级，弱推荐）
在不同程度CKD的患者中，均观察到PCT基线水平有所升高。
有研究显示，CKD 5期患者升高更为显著。
目前尚无统一的细菌感染诊断临界值，文献报道的最佳临界值在0.50~1.65 μg/L。
五、检测结果解读13
推荐意见13：
检测结果解读时，应区分健康人群参考限值和临界值的不同，不可将健康人群参考限值作为诊断细菌感染与否的临界值使用。
健康人血浆PCT浓度一般低于0.05 μg/L，这是健康人群参考上限；
而辅助诊断下呼吸道感染和脓毒症的临界值却为0.25和0.5 μg/L，
不能混淆使用。误将健康人群参考限值用作下呼吸道感染或脓毒症的临界值，必然对检测结果的解读和抗菌药物的合理应用造成重大影响。
14
推荐意见14：
建议使用具有溯源性的检测方法，确保检测结果的解读适用相应的参考体系，包括健康人群参考区间和临界值。
溯源性是为了确保检测结果的解读适用相应的参考体系，包括健康人群参考区间和临界值等，溯源性是结果和判读准确的重要保证。
本共识推荐意见的形成是基于溯源至勃拉姆斯PCT检测方法的相关临床研究数据。
15
推荐意见15：
动态监测过程中，应使用同一种检测方法，确保病程前后的检测结果具有可比性，有利于评估病情变化和治疗的有效性。
PCT有多种检测方法，目前实验室常用的有电化学发光法、酶联免疫荧光法和免疫层析法等。
来源：中国医药教育协会感染疾病专业委员会. 降钙素原指导抗菌药物临床合理应用专家共识 [J] . 中华医学杂志,2020,100 (36): 2813-2821.