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学习笔记:主任和家属的坚持,让我逃离了误诊!

啰嗦探案 离床医学 2023-11-22

引言:

最近碰到一位肺结核病人,抗结核治疗期间,患者声音嘶哑,时有颈部疼痛不适,吞咽时加剧,恶心,进食、服药后易于呕吐,主管认为患者无法耐受抗结核药,在主任和家属的坚持下,在病人充分配合的条件下,进一步完善喉部检查,结果病理结果出来,完全出乎我的见识!


病例汇报:

患者***,男37岁

  • 主诉:消瘦、咳嗽半年余,加重伴发热、胸闷1周.

  • 现病史:

    患者诉,半年余前无明显诱因出现消瘦,至今体重下降20Kg,伴阵发性咳嗽,咳少许白色泡沫痰,时有颈部不适,吞咽时可加剧,感纳差,无发热、盗汗,无头痛、咯血,无腹痛、腹泻、恶心、呕吐,无腰痛、抽搐、下肢水肿,在家未主动到医院就诊,病情未见明显,病情逐渐加重。

    1周前咳嗽加重,伴有发热,无畏寒、寒战,体温未监测,感胸闷,活动后加重,遂到***中医医院就诊,行相关检查提示肺部阴影,诊断为1.肺部阴影性质待查2.重度贫血3.低蛋白血症4.低氧血症6.左肺上叶气胸7.腮腺增大查因8.代谢性碱中毒,今日转入我科继续诊治,以“重症肺炎”收入院。


体格检查:

  • 体温:36.4℃,脉搏:100 次/分,呼吸:24次/分,血压:83/58mmHg。

  • 一般情况差,神志清楚,精神差,贫血貌,消瘦,查体合作。全身皮肤无黄染、皮疹,全身浅表淋巴结未触及。

  • 腮腺未触及肿大,口唇无发绀,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软。颈部未触及肿块。

  • 双肺呼吸音粗,可闻及中等量湿性罗音。

  • 心率100次/分,律齐,无杂音。

  • 上腹部压痛,肠鸣音5次/分。

  • 双下肢无浮肿,病理反射未引出。


辅助资料:(***中医医院)

  • 血沉112mm/h。

  • hsCRP36.98mg/l。

  • 血生化示钾2.38mmol/l,钠128.5mmol/l,氯94.6mmol/l,ALB20.8g/l。

  • 血常规HB55.2g/l。

  • 胸部CT示1.双肺多发结节状絮片状影伴多发空洞形成,结核待排,建议治疗后复查2.左肺上叶气胸。


初步诊断:

1.肺部阴影性质待查:结核?细菌?其他?

2.重症肺炎

3.重度贫血

4.低蛋白血症

5.左肺上叶气胸

6.电解质代谢紊乱

7.喉结核?


诊疗计划:

  • 给予抗细菌感染,对症支持治疗。

  • 完善血象、血生化、凝血功能、PCT、痰涂片、痰培养,胸部CT、心电图、淋巴结彩超等相关辅助检查。


住院第一周的三测单


心脏彩超:


腹部泌尿系彩超:


肠系膜淋巴结彩超


腹股沟淋巴结彩超


颈部淋巴结彩超


腋窝淋巴结彩超


血常规

呼吸道五联检

血生化


肿瘤标示物、甲状腺功能

降钙素原等

血沉

凝血功能+纤溶三项

输血前筛查(定量)

抗核抗体谱

血管炎相关抗体

痰涂片

QFT结果

血培养

胸部CT平扫


影像表现:

  • 左侧胸腔少量气体,左肺压缩约10%,双肺漫步斑片状、结节状、点状模糊影,密度不均,病灶部分实变并空洞形成

  • 心脏不大,左侧胸腔少量液性密度影,肺门、纵隔区多发淋巴结稍肿大,未见右侧胸腔及心包积液表现。

  • 扫及肝内散在点状致密影。


 影像诊断:

1、左侧气胸,左肺压缩约10%。

2、双肺结核并空洞形成,左侧胸腔少量积液。

3、肺门、纵隔淋巴结稍肿大。

4、左侧胸腔少量积液。

5、扫及肝内散在钙化灶。


抗结核治疗

结核病史,CT表现,痰涂片阳性,考虑结核病,结合相关检查结果,无抗结核的特殊禁忌症,告知患者及其家属抗结核治疗的必要性及风险,任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命:

  • 1)胃肠道刺激

  • 2)肝肾功能损伤

  • 3)血细胞减少

  • 4)精神兴奋

  • 5)步态不稳

  • 6)麻木、针刺感、烧灼感、手足疼痛

  • 7)视神经炎、视力模糊、视力减退

  • 8)过敏反应

  • 9)头痛

  • 10)发热

  • 11)呼吸困难

  • 12) 肌肉疼痛

  • 13)皮疹1

  • 4)周围神经炎

  • 15)除上述情况外,有可能不可预测的并发症。

其签字同意使用抗结核药物,给予服用“异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇”联合抗结核治疗,嘱咐其注意观察药物的毒副作用。


抗结核第七天

  • 患者诉,阵发性咳嗽,咳白色泡沫痰,声音嘶哑,时有颈部疼痛不适,吞咽时加剧,恶心,进食、服药后易于呕吐,感纳差,感胸闷,活动后加重。

  • 不排除患者无法耐受抗结核药,暂停异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇联合抗结核。


给予复查相关实验检查,但未见特殊异常。

  • 血常规:.

    白细胞:7.66×10^9/L; 中性粒细胞绝对值:6.01×10^9/L; 中性粒细胞百分比:78.60%↑; 血红蛋白:71.0G/L↓; 血小板:500×10^9/L↑;

  • 血生化:

    白蛋白:31.2g/L↓; 总胆红素:2.9umol/L↓; γ-谷氨酰转肽酶:63U/L↑; 谷丙转氨酶:9U/L; 谷草转氨酶:17U/L;

    二氧化碳:31.9mmol/L↑;

    尿素氮:1.7mmol/L; 肌酐:34umol/L↓; 血清胱抑素C:0.78mg/L; 尿酸:299umol/L;

    胆碱脂酶:5210U/L↓;

    C反应蛋白:21.8mg/L↑; 

  • 凝血功能:

    血浆凝血酶原时间:12.7秒; 活动度(%):103.0%; 血浆纤维蛋白原含量:6.25g/L↑; 

  • 降钙素原:0.088ng/mL; 

  • 脑肭肽前体:1534pg/mL; 

  • 红细胞沉降率:138mm/h↑。


此时,是否为喉部疾病导致的症状呢?


完善喉部CT平扫+增强,并复查胸部CT


影像表现:

  • 喉咽部见不规则软组织影,呈分叶状,大小约3.7X2.0cm,边界清楚,增强后明显强化,喉咽腔狭窄,右侧梨状隐窝狭窄,

  • 双侧声韧带形态、密度正常,未见局限性隆起表现,左侧梨状隐窝、勺会厌襞形态对称,会厌前间隙清晰,喉软骨未见破坏表现,声门下区未见异常。

  • 增强后余喉部软组织未见异常强化。

  • 两肺纹理紊乱,双肺散在条索状、结节状、絮片影,边界模糊,左肺上叶空洞形成,左侧胸腔少量液性密度影,右侧胸膜增厚, 纵隔未见明显肿大淋巴结影,心脏不大,未见心包积液表现。


影像诊断: 

  • 喉咽部占位,肿瘤性病变?喉结核?请结合喉镜及病理检查。

  • “左侧气胸,左肺压缩约10%。双肺结核并左肺上叶空洞形成,左侧胸腔积液。右侧胸膜增厚”复查对比2020-10-6片,左侧气胸已吸收,双肺结核征象同前,左侧胸腔积液较前变稍增多。


喉咽部占位,请耳鼻喉科会诊,进一步电子喉镜检查


电子喉镜检查

为什么没有取活检呢?

仍考虑为喉结核可能性大,加用异烟肼雾化吸入,但患者仍声音嘶哑,时有颈部疼痛不适,吞咽时加剧,恶心,进食、服药后易于呕吐。

在主任和家属的坚持下,在病人充分配合的条件下,

再次请耳鼻喉科会诊,进一步电子鼻咽喉镜检查(窄带光)


电子喉镜检查


随后,病理免疫组化有了结果!

并电话告知,喉癌诊断明确!

惊出一身冷汗!

还真不是喉结核那么简单!




金标准!

开始进一

步学习吧





喉结核

临床表现:

  • 早期表现不典型,可有喉部烧灼、干燥等不适感,渐以声嘶为主要症状,开始轻,逐渐加重,晚期可完全失声。

  • 常有喉痛,吞咽时加重,软骨膜受累时喉痛尤剧。

  • 喉部病损广泛者可因肉芽增生及软组织水肿而出现呼吸困难。

  • 此外,有肺结核的症状,如咳嗽、咳痰、发热、消瘦及贫血等。


喉镜检查:

  • 可见喉部黏膜苍白,杓间区或一侧声带局限性充血;

  • 溃疡呈虫蛀状,边缘不整齐,底部有肉芽增生,会厌、杓状会厌襞可水肿、增厚。

  • 病变累及环杓关节时可致声带运动受限或固定,

  • 病变广泛的病例,晚期喉部可呈瘢痕狭窄改变。


诊断:

耳鼻咽喉头颈部结核的诊断,应根据病史及局部检查所见,结合胸部影像学以及活体组织检查一般均可确诊。
必要时可做结核杆菌培养及动物接种试验。

喉癌

临床表现:

  • 喉癌症状以声嘶、呼吸困难、咳嗽、吞咽困难及颈淋巴结转移为主

  • 有时尚可发生咽异物感、口臭及少量咯血。

  • 上述症状发生的顺序视肿瘤发生的部位而异。 


体格检查 :(注意细节)

  • 仔细触摸颈部有无肿大的淋巴结,非常重要。

  • 除注意沿颈内静脉走向的颈深上、中、下淋巴结外,还应仔细检查气管旁淋巴结,颈后淋巴结,颌下、颏下淋巴结和锁骨上淋巴结等。

  • 注意喉轮廓是否正常,喉体是否增大,会厌前间隙是否饱满,有无触痛,颈前软组织和甲状腺有无肿块,喉的运动情况等。

  • 如将喉部对着颈椎左右移动时发现其间有软垫子感觉者,须想到喉咽被侵犯之可能。


实验室检查:(注意细节)

活检:

  • 标本可在间接喉镜下、直接喉镜下或纤维喉镜下采集,但应注意钳取肿瘤的中心部位,不要在肿瘤的溃疡面上钳取,因该处组织常有坏死。

  • 一般来讲癌瘤组织都较脆,易钳取,但结节、包块型肿瘤有时需反复多次活检才能证实。

  • 对声门下表面光滑、淡红色的新生物不可贸然采取,因可能为异位甲状腺,术中有出血导致窒息的危险。

  • 一般活检也不宜过大过深,以免引起出血。 


     对于临床症状可疑而活检阴性者需反复进行活检。

  • 若2~3次后仍无阳性结果,临床上又不能排除喉癌者,可在喉裂开下采取标本,术中进行快速切片检查,事先做好喉癌手术准备;

  • 一旦确定诊断,即按肿瘤手术的原则,根据病变的范围,选择适当的术式,施行手术切除。


其他实验室检查:

1.间检喉镜检查 

  • 检查时需确实看清楚喉的各部分,通常采用由上向下系统观察的方法,避免遗漏。

2.直接喉镜检查 

  • 也属必不可少,特别是术前对于肿瘤范围的确定,有一定价值。

  • 不易看清会厌喉面及喉室内的病变,且检查时病人较痛苦。 

3.纤维喉镜检查 

  • 有利于早期发现肿瘤。 

4.喉动态镜检查 
5.影像检查 


诊断:

  • 早期诊断、及时治疗是提高喉癌治愈率的关键。

  • 诊断依靠症状、检查和活检等。

  • 凡年逾40岁,有声嘶或其他喉部不适超过3周以上者都必须仔细检查喉部,有时甚至需作多次复查,以免漏诊。 
         

活体组织检查是喉癌确诊的主要依据。


鉴别诊断:

1.喉结核 

  • 早期喉癌须和喉结核相鉴别,癌多发于声带前2/3,几乎无原发于杓状软骨间切迹者。

  • 喉结核病变多位于喉的后部,表现为喉黏膜苍白、水肿、伴多个浅表溃疡,如虫蚀状。

  • 也可出现一侧声带充血和增厚,但会厌、杓会厌襞都有较广泛的水肿和浅表的溃疡。

  • 喉结核的主要症状为声嘶和喉痛。

  • 肺部X线片,痰的结核杆菌检查有助于鉴别诊断,但最终仍依赖于活检。 


2.喉乳头状瘤 

  • 喉乳头状瘤可单发或多发,其外表粗糙、呈淡红色,肉眼极难鉴别。

  • 特别是成人的喉乳头状瘤易恶变,更须活检鉴别

 
3.喉淀粉样瘤 

  • 并非真性肿瘤,可能是由于慢性炎症、血液和淋巴循环障碍、新陈代谢紊乱而引起的喉组织的淀粉样变。

  • 表现为声带、喉室或声门下区的暗红色肿块,表面光滑、活检时觉其质地较硬,不易钳取,病理检查易于鉴别。 


4.喉梅毒 

  • 病变多位于喉的前部,黏膜红肿,常有梅毒瘤,继而出现较深的溃疡,破坏组织较多,愈合后有瘢痕收缩粘连,造成喉畸形。

  • 病人声嘶但有力,喉痛较轻。

  • 有性病史,康-华反应阳性,活检可得证实。 


5.喉返神经麻痹,环杓关节炎也可误诊为喉癌。

  • 反之,喉癌也常被误认为喉返神经麻痹或环杓关节炎,应注意加以鉴别。 


6.喉癌还应与喉角化症、喉黏膜白斑病、呼吸道硬结病、气管内或喉内异位甲状腺、喉气囊肿及喉软骨瘤相鉴别。


治疗:

喉癌的治疗包括手术、放疗、化疗、免疫治疗、中医中药治疗等。

目前多主张手术加放疗的综合疗法。



END

文/图:啰嗦

类型:学习笔记

往期部分文章:

  1. 学习笔记:如何为合并结核病的高血压患者合理选择降压药物

  2. 学习笔记:细品课本没有的章节(淋巴结结核)

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