离床医学：同病异人，CT病灶典型，勿滥用抗菌药物！
引言：
患者*** ，男 ，48岁
主诉：因“反复咳嗽、咳痰5年余，再发加重伴喘息10余天”于10-28 入院。
现病史：
患者自诉，5年余前无明显诱因出现咳嗽，咳白色泡沫痰，无咯血。
病初在当地医院诊断为肺结核，起初自服草药治疗约2月，病情无好转，后不规律口服抗结核药物至今。
近10余天来，咳嗽、咳痰再发加重，痰多，为白色粘稠痰，无咯血，伴胸闷、喘息、乏力、纳差，无发热、盗汗、头痛、胸痛、腹痛、呕吐。为进一步诊治转入院。
既往史：
患“肺结核”病史5年余，不规律抗结核治疗至今。2020.8.7到**县医院住院，具体诊治不详，住院期间因气胸行胸腔闭式引流术，8.13好转出院，出院后口服“乙胺吡嗪利福异烟片”，后改为HRZE联合抗结核治疗。
体格检查：体温：37℃ 脉搏：81 次/分 呼吸：24次/分 血压：117/73mmHg。
消瘦。全身皮肤无黄染、皮疹。颈部无抵抗。双下肺叩诊呈清音，呼吸音增粗，未闻及干湿啰音。中上腹压痛，肝脾未触及，肠鸣音5次/分。双足背轻度凹陷性浮肿。
辅助资料：2020.09.15：CT示与2020-09-02片对比：
1、双肺慢性感染同前，多系结核，双肺纤维化同前表现，肺尖部对称性结节影同前，合并尘肺可能，请结合请结合相关病史。
2、右侧肺尖部气胸已吸收。
3、肺气肿征象同前。
4、双侧胸膜增厚、粘连同前。
初步诊断：肺部感染
诊疗计划：
给予对症支持治疗。
完善相关辅助检查协助诊治。
住院期间三测单
该3项为既往2020.09.04相关实验室结果
影像表现：
双肺纹理紊乱，肺透亮度增高，双肺内散在絮片、索条影，边界不清，
双侧胸膜增厚，肺门及纵隔内未见增大淋巴结，心脏不大，未见心包及胸腔积液。
影像诊断：
复查对比与2020-09-15片对比：
1、双肺慢性感染同前，多系结核，双肺纤维化同前表现，肺尖部对称性结节影同前，合并尘肺可能，请结合请结合相关病史。
2、肺气肿征象同前，双侧胸膜增厚、粘连同前。
患者*** ，男 ，56岁
主诉：因“咳嗽7年余，再发伴发热、腹痛、喘息2周余”入院。
现病史：
患者诉，7年余前无明显诱因出现阵发性咳嗽，曾在院外诊断为肺结核，不规律口服抗结核药物至10天前，具体药物不详，转归不详。
2周余前，咳嗽加重，痰液多，为黄色粘稠痰，活动后胸闷、喘息，伴发热，无畏寒、寒战，体温未检测，感上腹部剑突下疼痛，纳差、乏力，无头痛、恶心、呕吐，无胸痛、腹泻，无盗汗、咯血，院外诊治，病情无好转，今日转入我科。
既往史：7年余，曾诊断肺结核。有痔疮病史。
体格检查：体温：36.6℃ 脉搏：67 次/分 呼吸：22次/分 血压：94/66mmHg，一般情况差，神志清楚，精神差，营养欠佳，双肺呼吸音粗，无罗音。心率67次/分，律齐，无杂音，心音有力。上腹部压痛，肝脾未触及，肠鸣音5次/分。双下肢无浮肿，病理反射未引出。
辅助资料：
2020.10.19 ***市第三人民医院：
胸部CT：双肺病灶，请结合职业史排外肺尘埃沉着症。肺结核不能除外。
2020.10.19**医科大学第一附属医院：
泌尿系和超声：前列腺增生症I度，左侧精索静脉轻度曲张，双肾、双侧睾丸及附睾未见明显异常声像。
电子胃镜：慢性非萎缩性胃炎（胃窦）。.
肠镜：回肠末端及结直肠粘膜未见异常，内痔。
初步诊断 :
1.发热待查 2.肺部感染
诊疗计划：
给予对症支持治疗。
完善相关辅助检查协助诊治。
影像表现：
双肺纹理粗乱、模糊，双肺可见弥漫性粟栗、结节灶，部分融合，肺内未见肿块状病灶。
肺门、纵隔见多发钙化淋巴结影，心脏不大，未见胸腔及心包积液表现。
影像诊断：
双肺病灶，考虑亚急性-慢性血行播散型肺结核，尘肺待鉴别，请结合临床。
两个病例汇报结束，肺部病变考虑什么呢？
该两位患者，单从症状体征来，很容易考虑感染性，可能很多未等到相关实验室结果，就已经开始经验性抗感染治疗。
之后相关实验室结果回报，均未强烈提示感染。
追问两位患者，为***县同一地方的人，约5年前均在煤矿工作，时间月5年。
既往已经长时间治疗，抗结核入院后行相关实验室检查，不支持活动性肺结核，均不考虑活动性肺结核。
诊断考虑煤工尘肺，未使用抗菌药物、抗结核药物，以对症支持治疗为主，好转出院。
开始
今天
的学
习！
煤工尘肺
又称：煤肺; 煤工业肺; 煤炭工肺
疾病概述
煤工尘肺是煤矿工人长期吸入生产环境中的粉尘(矽尘和煤尘)所引起的尘肺。
由于工人吸入煤尘和矽尘的时间和量各异,其病变程度和临床表现也不一致。
煤工尘肺一旦发生,即使脱离接触粉尘,仍可缓慢进展。
病因
煤工尘肺病因明确,即长期吸入煤尘所致。
由于煤层是夹埋在岩层中的,因此开开采时要在岩层中凿岩掘进以打巷道,再在煤层中采煤。
岩尘中含游离二氧化硅10%-80%,一般为30%-50%;
煤尘中含少量(1%-5%)游离二氧化硅。
煤矿工人工种多不固定,
既接触煤尘,又接触矽尘可引起煤矽肺
纯煤粉尘吸入引起煤肺
岩石粉尘引起矽肺,
煤矿工人中尘肺以煤矽肺最为常见。
煤工尘肺的发病受多种因素影响,如累计接尘量、年龄和煤的品级。
多项研究表明,免疫介导机制在煤工尘肺发病中也发挥了重要作用。
知识卡片：
矽肺是尘肺中最为严重的一种类型,由于长期吸入含有游离二氧化硅的粉尘所引起。
肺部有广泛的结节性纤维化,严重时影响肺功能,丧失劳动能力。
矽肺的病因是吸入游离二氧化硅及含游离二氧化硅的粉尘,其中石英最常见。
矽肺的诊断不仅是医学问题,还涉及职业卫生和法律问题。
确切可靠的生产性粉尘接触史是诊断尘肺病的基本条件,应包括工作单位、工种、不同时间段接触生产性粉尘的起止时间、接触粉尘的名称和性质等。
尘肺患者虽可有不同程度的呼吸系统症状和体征及某些实验室检查的异常,但均不具有明确的特异性,因此只能作为尘肺病诊断的参考。
国家职业卫生标准GBZ 70-2015《职业性尘肺病的诊断》规定:
根据可靠的生产性矿物性粉尘接触史,
以技术质量合格的X射线高千伏或数字化摄影(DR)后前位X线胸片表现为主要依据,
结合工作场所职业卫生学、尘肺流行病学调查资料和职业健康监护资料,
参考临床表现和实验室检查,
排除其他类似肺部疾病后,对照尘肺病诊断标准片,
方可作出尘肺病的诊断。
发病机制
病理和病理生理
煤工尘肺的病理改变随吸入的矽尘和煤尘的比例不同而表现各异。
主要病理改变有
煤尘纤维灶(或称煤斑)、
灶性肺气肿、
煤矽结节、
弥漫性纤维化、
大块纤维化。
以吸入煤尘为主时,在呼吸性细支气管周围形成弥漫性煤尘细胞灶和煤尘纤维灶,以网状纤维为主,病灶边有肺气肿;
煤尘和矽尘同时存在时,形成以肺间质为主的弥漫性煤尘灶和弥漫性间质纤维化,部分病例有少量煤矽结节,其核心为不规则排列的胶原纤维。
病变继续发展,结节融合,融合灶大于2cm者,称为大块纤维化。
大块纤维化是煤工尘肺的晚期表现,但不是晚期必有的表现。
它一般出现在两肺上叶或下叶上部,右肺多于左肺,呈圆形或类圆形。
大块纤维化的组织结构,以弥散性纤维化为主,在纤维组织中和病灶周围有很多煤尘;有的间质纤维化和煤尘形成结节。
病灶周围可见明显的代偿性肺气肿,也见肺边缘性气肿。
大块纤维化时,通气量的减退与纤维团块大小有关。
若病变超过5cm或一侧肺的1/3,可使支气管、细支气管变形狭窄,气流阻力增加,1秒钟用力呼气容积占用力肺活量的百分比降低。
残气和残气占肺总量的百分比可增加;
但有时因较多肺组织实变或含气量减少,残气反少。
临床表现
早期多无症状。
病程进展缓慢,并发呼吸道感染和慢性阻塞性肺部疾患时,有较明显咳嗽、咳痰和呼吸困难。
有大块纤维化时,一般咯少量痰。
有呼吸道感染时,可咯出大量黏液样和灰白色痰,很少咯血。
有时因缺血性坏死组织进入支气管,引起阵发性咳嗽,咯出较多含煤尘和胆固醇结晶的黏液,随后咯少量痰。
体征无异常,偶可闻及干啰音。
伴阻塞性支气管炎时,啰音较多。
大块纤维组织收缩,使气管偏向患侧,在吸气和呼气时可闻干鸣音。
诊断
根据职业史、临床表现和X线胸片改变,在排除其他疾病诊断基础上可确定诊断。
煤工尘肺X线胸片的表现特点为:
①肺门淋巴结很少肿大;
②肺纹理明显紊乱;
③在纹理间可见小圆形或类圆形结节阴影,直径1～2mm,密度较淡,边缘较模糊,分布以上肺为主,以后累及中下肺内中带。
圆形阴影周围有局部肺气肿。
大块纤维化的直径大小不等,甚至可超过一侧肺的1/3。有缺血性坏死或合并结核时,易形成空洞。
由于大块纤维化的收缩,可引起余肺代偿性充气过度,使未受累的肺细小阴影较前减少。
早期煤工尘肺的肺功能无明显改变。
由于接触煤尘时间长久,常因吸烟、反复感染影响呼吸道,以阻塞性通气障碍最多见。
煤工尘肺患者的FEV1.0、FVC、MMF均有所下降,并且随病情的进展呈渐进性下降。
肺气肿时残气量和肺总量增加。
弥散量减少与病变范围有关。
单纯性煤工尘肺弥散功能尚属正常范围。
p型小圆形阴影较q型的弥散功能改变显著,系肺毛细血管容积减少所致。
随病情进展,肺顺应性降低。肺泡-动脉血氧分压差在运动时增加,动脉血氧分压降低。
晚期可见肺动脉高压和肺源性心脏病。
治疗
目前尚无确切有效的治疗药物。
虽然全肺灌洗能使患者临床症状明显好转,并使肺通气功能改善,但对业已存在的肺纤维化并无作用,其远期疗效尚不明确。
定期体检、早期发现患者并及时脱离粉尘作业是积极预防和治疗煤工尘肺的重要手段。
对伴有慢性阻塞性支气管炎、肺心病和肺结核者应给予相应治疗。
文/图：啰嗦
类型：学习笔记