学习笔记：黄眼睛！如何鉴别黄疸？
引言：
在感染性疾病科，常常碰到肝功能异常的患者，部分患者有黄疸的表现，那么，如何鉴别黄疸呢？
我一直相信温故而知新，有时候，真的不用去搞高大上的东西，回头看看就好。
今日自己复习一下黄疸的鉴别诊断，巩固一下老旧知识！
一例乙型肝炎患者实例
黄疸的概念
黄疸是常见症状与体征，其发生是由于胆红素代谢障碍而引起血清内胆红素浓度升高所致。
临床上表现：巩膜、黏膜、皮肤及其他组织被染成黄色。
因巩膜含有较多的弹性硬蛋白，与胆红素有较强的亲和力，故黄疸患者巩膜黄染常先于黏膜、皮肤而首先被察觉。
细化黄疸分类
正常血清总胆红素浓度为1.7-17.1μmol/L，其中1min胆红素(结合胆红素)低于6.8μmol/L。
当血清总胆红素在17.1-34.2μmol/L，而肉眼看不出黄疸时，称隐性黄疸或亚临床黄疸；
当血清总胆红素浓度超过34.2μmol/L时，临床上即可发现黄疸，也称为显性黄疸。
黄疸疾病的分类
实验室鉴别
3种黄疸的特征
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溶血性黄疸的特征
(1)黏膜、皮肤轻度黄染，呈浅柠檬色，无皮肤瘙痒。
(2)在急性溶血时，伴有寒战、发热、头痛、呕吐、腹痛及腰部酸痛等症状。
(3)急性发作时尿呈酱油色(血红蛋白尿)。
(4)脾大。
(5)末梢血网织红细胞增多(骨髓红细胞系统增生活跃)。
(6)血清总胆红素浓度增高(一般不超过80μmol/L)，以非结合胆红素增加为主，结合胆红素基本正常或轻度增加。
(7)由于血清中非结合胆红素增高，致使肝细胞摄取，结合非结合胆红素的速度加快，故结合胆红素的形成代偿性增加，从胆道排至肠道的结合胆红素亦增加，肠道中尿胆原增加，最终导致尿中排出的尿胆原增加(“肠肝循环”中回到肝脏的尿胆原增加的结果)。
(8)粪便中排出的粪胆原增加。
(9)尿中胆红素阴性(非结合胆红素不溶于水，不能从肾脏排出)。
(10)在地中海贫血时，红细胞脆性降低，
而在遗传性球形红细胞增多时红细胞脆性增加。
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肝细胞性黄疸的特征
(1)黏膜和皮肤呈浅黄或深金黄色，少数患者有皮肤瘙痒。
(2)血液中总胆红素浓度增高，非结合与结合胆红素都增高。
(3)尿中胆红素呈阳性反应(结合胆红素溶于水，可从肾脏排出)。
(4)尿中尿胆原与粪中粪胆原的多少，取决于肝细胞损害与毛细胆管阻塞的程度。
如果毛细胆管阻塞时(即肝内郁胆)，则尿中尿胆原及粪中粪胆原含量减少；
无毛细胆管阻塞时，则尿中尿胆原含量常增加，而粪中粪胆原含量正常。
原因
尿中尿胆原增加的原因是：肠肝循环中吸收入门静脉的尿胆原，因肝细胞受损后，将其处理为结合胆红素的能力降低，故较多的尿胆原便进入体循环而导致尿中尿胆原增加。
(5)肝功能受损的血清学表现，如转氨酶明显升高、白蛋白降低等。
(6)如系病毒性肝炎所致的肝损害，则各型病毒性肝炎的标志物常呈阳性。
(7)肝活体组织病理检查可发现肝细胞的基本病变。
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阻塞性黄疸的特征
(1)皮肤呈暗黄、黄绿或绿褐色，伴皮肤瘙痒者多见，少数患者伴心动过缓。
(2)尿色深，似浓茶样，粪便颜色变浅，肝外胆道完全阻塞时粪便呈白陶土色。
(3)血清总胆红素增高，以结合胆红素增高为主。
(4)尿中尿胆原减少或缺如。
(5)尿中胆红素阳性。
(6)血清碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶及总胆固醇增高，脂蛋白-X阳性。
文/图：啰嗦
类型：学习笔记