（续）离床医学：麻痹大意，发热、头痛当感冒，入院后抽搐不止！
学习笔记：
（续）离床医学：麻痹大意，发热、头痛当感冒，入院后抽搐不止！
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疾病概述
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血行播散性肺结核：是结核分枝杆菌侵入血流中通过血液循环广泛播散到肺部而引起的。
根据结核分枝杆菌侵入血流中的数量、次数、间隔时间和机体反应性的不同，而分为急性、亚急性及慢性3种。
大量结核分枝杆菌短期内进入血循环引起急性血行播散性肺结核，此型可发生于任何年龄，多见于儿童和青少年；
而少量结核分枝杆菌多次间断侵入血循环则引起亚急性或慢性血行播散性肺结核，多见于成人
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病因和机制
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发病原因与机体免疫力低下有关，常见于劳累、妊娠、分娩、营养不良、长期使用免疫 抑制剂等。
多由肺内原发或继发结核病灶、或肺外结核（如淋巴结结核、骨关节结核等）病 灶中的结核分枝杆菌侵入血管或淋巴管所引起。
由于结核分枝杆菌侵入血流的途径不同，导致病变发生的部位及类型不同。
当结核分枝 杆菌进入肺动脉或支气管动脉时，仅肺部受累而发生血行播散性肺结核，
在个别情况下，肺 部可以形成一侧肺或一叶肺的血行播散性肺结核；
若结核分枝杆菌侵入肺静脉，随血流进入 体循环播散到全身各器官，而发生全身血行播散性结核病，肺部血行播散性结核仅是全身血 行播散性结核病变的一部分。
必须强调，支气管淋巴结结核在血行播散性肺结核的发病上具有重要意义，结核分枝杆菌一旦从淋巴结内逸出，循淋巴管到胸导管至静脉角处进入静脉系 统，随血流进入体循环，导致全身血行播散性结核病。
值得注意的是，体循环播散有时也可以 经过支气管动脉而仅形成血行播散性肺结核。
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临床表现
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急性栗粒性肺结核一般呈急性发病，多数病人有明显的菌血症症状，如高热、寒战、全身不适、精神不振，有时可见皮下出血点、紫癜及贫血。
老年病人症状不典型，有时可无明显症状，容易误诊。
肺部常见症状有咳嗽、咳痰、气短、呼吸困难、发绀等。有些病人有腹胀、食欲不振、腹泻或便秘等。
约半数以上的小儿和部分成年病人可并发结核性脑膜炎，出现脑膜炎相应的症状与体征。
亚急性及慢性血行播散性肺结核，临床症状不如急性票粒性肺结核那样显著和急剧，其症状依病情的严重程度及病程阶段不同而异。
一般来说，亚急性血行播散性肺结核中毒症状较明显，而慢性血行播散性肺结核则较轻微。
常见的症状有结核中毒症状，如低热、盗汗、失眠、疲乏、食欲不振、消瘦等，以及咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。
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并发症
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文献报道，血行播散性肺结核约32%-67.7%的病人可并发结核性脑膜炎，患者可出现头痛、头晕、恶心、呕吐、羞明畏光等症状及相应的神经系统体征，部分病人常因脑膜刺激症状就诊，而发现血行播散性肺结核。
部分病人可伴有胃肠道症状，如腹痛、腹胀、腹泻、便秘等。
慢性病例往往只有轻度或全无中毒症状，偶尔在体检或其他器官患有结核病进行肺部检查时始被发现， 常常累及骨关节、腹膜或消化道而出现相应症状，表现为病变骨关节疼痛和活动受限以及腹部相应的症状体征等。
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肺部CT
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胸部CT，尤其HRCT对早期的粟粒阴影显示优于普通胸片，因此当疑为粟粒性肺结核时应进行胸部CT检查。
CT肺窗观察，急性血行播散性肺结核双侧肺内呈弥漫性聚粒、斑点状阴影，斑点大小、分布及密度均匀，内、中、外带及上、中、下叶分布均匀。
纵隔窗则阴影隐去。
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鉴别诊断
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NS结核病
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中枢神经系统结核病，主要由原发感染肺部的结核分枝杆菌经血流播散至脑和脊髓实质、脑脊膜及其邻近组织形成病灶所致。
若病灶破裂导致结核分枝杆菌释放到蛛网膜下腔或脑室则引起脑脊髓膜炎。
若病灶逐步增大但并未破入蛛网膜下腔则形成结核瘤。
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影像表现
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因血行播散性肺结核有约32%-67.7%的病人可并发结核性脑膜炎，而部分慢性脑结核瘤患者也可以无明显神经系统的症状及体征，因此血行播散性肺结核患者应常规检查头颅CT或MR，以免漏诊。
头颅MR显示颅内小病灶比CT更清晰，更易发现颅内早期病灶。
基底池脑膜强化、脑积水、脑梗死和结核瘤是中枢神经系统结核病的主要影像学特征，可单独或联合发生。 颅底脑膜强化伴或不伴结核瘤是结核性脑膜炎最常见的征象，其诊断特异性高。 约 ２０％ 的患者因闭塞性血管炎出现脑梗死，最常累及基底节、内侧豆纹动脉和丘脑动脉的供血区域。 ＭＲＩ 增强检查对软脑膜病灶的显示优于ＣＴ检查，弥散加权成像（ＤＷＩ ）有助于发现新近的梗死，特别是基底节区的新近梗死提示结核性脑膜炎。 液体衰减反转恢复虽然对缺血灶显示更清楚，但是非急性期的梗死对结核性脑膜炎的早期诊断无明显帮助 。 中枢神经系统结核病的影像学表现受年龄和患者的免疫状态影响，儿童比成人更易出现脑积水， ＨＩＶ 感染者颅底强化少见。 脊膜炎和脊髓蛛网膜炎的表现与结核性脑膜炎几乎完全相同， ＭＲＩ 检查是诊断脊髓蛛网膜炎的首选检查，特征包括脑脊液增多、脊髓蛛网膜下腔闭塞和硬脑膜粘连，以 Ｔ２ 加权序列显示最佳，在矢状位表现为不规则的波浪状。脊髓受累时表现为脊髓梗死和脊髓空洞 。 脑实质结核的表现包括结核瘤、脑脓肿、结核性脑病和结核性脑炎，其中结核瘤受累区域多为皮质、髓质交界区和脑室周围区域，常合并结核性脑膜炎，儿童结核瘤好发于幕下，而成人则多发于幕上大脑半球和基底节区，影像学表现取决于结核瘤的分期。结核性脊髓炎的影像学表现与脑炎相似 。 治疗 １ 周后， Ｔ２Ｗ 图像上的脊髓炎病灶高信号范围缩小，增强后 Ｔ１Ｗ 显示病灶边缘强化，周围水肿比强化区域更广泛，这些征象提示髓内结核瘤开始形成。 Ｔ２Ｗ 上的异常信号可在几周内消退，但增强后病灶的异常强化仍会持续数月。
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脑脊液检查
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因血行播散性肺结核有约1/3—2/3的患者可并发结核性脑膜炎。
凡疑诊为血行播散性肺结核的患者应常规进行脑脊液检查，如果一次脑脊液化验正常，应反复多次检查，以免漏诊。
END
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