学习笔记：咳嗽的诊治及思维警示

疾病概述

咳嗽是患者就医最常见的主诉之一。

咳嗽是一种症状,可以主动发生,属于机体的保护性机制,但病因繁多,轻重不一,即使预后良好,但剧烈咳嗽引起的体能消耗、不适与烦恼严重影响生活质量,并且是某些传染病传播的重要途径,因而近年受到很大关注。

分类、病因

咳嗽通常按时间分为3类:

• 急性咳嗽<3周
  
• 亚急性咳嗽为3～8周
• 慢性咳嗽>8周

急性咳嗽

见于有明确X线肺部异常的疾病：

• 充血性心力衰竭
• 肺栓塞
• 肺炎
• 胸膜炎
• 肺结核
• 肺部肿瘤
• 肺间质病
• 气胸
  

也常见于无胸部X线异常表现的疾病：

• 急性上呼吸道感染
• 过敏
• 慢性气道疾病急性发作
• 应用药物血管紧张素转换酶抑制剂

慢性咳嗽

病因较多,通常根据胸部X线检查有无异常分为两类:

一类为：胸片有明确病变者,如肺炎、肺结核、支气管肺癌等;

另一类为：胸片无异常,以咳嗽为主要或唯一症状者,即通常所说的不明原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽)。

常见原因：

• 咳嗽变异型哮喘、
• 上气道咳嗽综合征、
• 胃-食管反流病
• 非哮喘性嗜酸性粒细胞性支气管炎

亚急性咳嗽,或称迁延性咳嗽,指咳嗽症状持续3～8周。

• 最常见的原因感染后咳嗽,
• 其次为上气道咳嗽综合征、CVA等。

思维警示：

在处理亚急性咳嗽时,首先要明确咳嗽是否继发于先前的呼吸道感染,并进行经验性治疗。

治疗无效者,再考虑其他病因并参考慢性咳嗽诊断程序进行诊治。

咳嗽通常也根据有无咳痰分为咳嗽伴咳痰和无痰干咳。

思维警示：

• 前者被认为是驱逐痰液的生理性咳嗽,治疗重点是气道高分泌;
• 后者多属病理性咳嗽,诊断和治疗应聚焦在咳嗽本身。
  

发病机制

一般认为,气道炎症和吸入刺激性物质刺激迷走神经的非脊髓C-纤维受体,触发不经过中枢神经系统的局部反应,即“轴突反射”而引起咳嗽,

其中缓激肽、降钙素基因相关肽(CGRP)、P物质的作用最为重要。

思维警示：

但是高级中枢可控制这一反射,表现为主动咳嗽或抑制咳嗽,提示必须考虑心理因素作为咳嗽病因或致咳因素。

诊断

(一) 病史和体格检查

除应注意咳嗽症状的本身特征外,还要特别关注可能的病因及其有关线索。

(二) 常用辅助检查

1.影像学检查

常规X线胸片可以确定呈现肺部异常的疾病(如肺炎、肺癌等)的存在。

CT对肺部异常阴影能提供更多诊断信息,发现常规胸片不能显示的隐蔽部位(如心脏后)或不能显示(如早期肺间质疾病)的病变,对诊断极有帮助,但也应避免滥用。

思维警示：

除胸部影像检查外,还应根据需要行鼻窦CT检查。

2.肺功能检查

通气功能检查和支气管激发试验，可以帮助诊断和鉴别哮喘、COPD和上气道阻塞。

思维警示：

常规肺功能正常时，可借助激发试验诊断CVA。

3.纤维支气管镜检查

当怀疑支气管肿瘤、肺肿瘤、肺结核等,纤支镜窥视和活检是最有价值的检查。

(三) 其他辅助检查

1.导痰

沉渣涂片 HE染色细胞学计数和分类是诊断NAEB的必备检查。

2.食管24小时pH监测：

可以确定有无GERD。

3.咳嗽激发试验

用于评估吞咽功能,许多老年人的咳嗽是呛咳亦即由于吞咽功能障碍误吸水或食物而咳嗽。

4. 呼出气NO (FeNO)

诊断CVA有一定的参考意义,尤其合并血液中嗜酸性粒细胞增多的患者。

(四) 诊断程序

1.急性咳嗽

通过询问病史、体检或辅助检查,区分以下情况。

(1) 可能危及生命的疾病:

如肺炎、哮喘急性重度发作、COPD急性加重、肺栓塞、心力衰竭和其他危重疾病。

(2) 非危及生命的疾病;

①感染:上呼吸道或下呼吸道感染;

②原有疾病病情加重:哮喘、COPD、支气管扩张、UACS;

③其他:环境/职业因素所致,根据病因进一步完善诊断、评估病情。

2. 亚急性咳嗽

按上述相同临床步骤,区分以下情况。

(1)感染后:肺炎、支气管炎、百日咳等,也包括UACS、哮喘、GERD、NAEB等由于感染加重或复发,致咳嗽症状迁延。

(2)非感染后:同慢性咳嗽。

3.慢性咳嗽

亦按临床步骤,区分以下情况。

(1) 吸烟或服用ACEI:戒烟、停药,若无效则进入慢性咳嗽诊断程序。

(2)提示某种病因:如支气管炎、百日咳等应先给予相应治疗,若无效则进入慢性咳嗽诊断程序。

注： 

(1) ACEI: 血管紧张素转换酶抑制剂；FeNO: 呼出气一氧化氮；UACS: 上气道咳嗽综合征；PNDS: 鼻后滴流综合征；CVA: 咳嗽变异性哮喘；EB: 嗜酸粒细胞性支气管炎；纤支镜：纤维支气管镜；SPT: 过敏原皮试；IgE: 免疫球蛋白E; GERC: 胃食管反流性咳嗽；AC: 变应性咳嗽。 

(2) 对于经济条件受限或普通基层医院的患者，可根据病史和咳嗽相关症状进行经验性治疗。如果经验治疗无效，则应及时到有条件的医院进行检查诊断，以免延误病情。 

(3) PEF平均变异率>10%, 或支气管舒张试验阳性亦可作为诊断标准。FeNO检查不可作为病因的确诊依据，但可以作为嗜酸粒细胞性炎症相关咳嗽的参考指标.

思维警示：

慢性咳嗽诊断程序应根据可疑疾病如UACS、CVA、GERD和NAEB在经验性治疗无效后,选择性采用下述诊断检查:

①24小时食管pH监测;

②内镜或透视评价吞咽功能;

③食管钡餐;

④鼻窦CT;

⑤胸部高分辨CT;

⑥纤支镜;

⑦超声心动图等。

必要时进行环境评价。

治疗

慢性咳嗽主要病因及治疗

如前所述,咳嗽病因很多,对于明确基础疾病引起者应重点治疗基础疾病。

这里仅讨论慢性咳嗽几种特定综合征的病因诊断及治疗。

(一) 上气道咳嗽综合征(UACS) 亦称鼻后滴流综合征 (PNDs)。

鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位,直接或间接刺激咳嗽感受器,导致以咳嗽为主要表现的综合征被称为PNDs。

思维警示：

由于目前无法明确上呼吸道相关的咳嗽是否由鼻后滴流直接刺激或是炎症直接刺激上呼吸道咳嗽感受器所致。

1.临床表现

一般在鼻腔分泌物增多平卧位时易诱发咳嗽,除了咳嗽、咳痰外,患者通常还主诉咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频繁清喉、咽痒不适或鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等。

有时患者会主诉声音嘶哑,讲话也会诱发咳嗽。

基础疾病包括：

• 季节性变应性鼻炎
• 常年性变应性鼻炎
• 常年性非变应性鼻炎
• 血管舒缩性鼻炎
• 感染性鼻炎
• 真菌性鼻炎
• 普通感冒
• 鼻窦炎

2.诊断标准

(1) 发作性或持续性咳嗽,以白天咳嗽为主,入睡后较少咳嗽。

(2) 鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附着感。

(3)有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史。

(4)检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观。

(5) 经针对性治疗后咳嗽缓解。

3.治疗

依据基础疾病而定。非变应性鼻炎、血管舒缩性鼻炎、全年性鼻炎、普通感冒引起的UACS，首选第一代抗组胺剂和减充血剂。

第一代抗组胺剂代表药物：马来酸氯苯那敏。

常用减充血剂：盐酸伪麻黄碱。

大多数患者在初始治疗后数天至2周内产生疗效。

各种抗组胺药对非变应性鼻炎的治疗均有效果,首选无镇静作用的第二代抗组胺剂。

常用药物为氯雷他定或阿司咪唑等。

鼻腔吸入糖皮质激素是变应性鼻炎首选药物,通常为丙酸倍氯米松(每鼻孔50μg/次)或等效剂量的其他吸入糖皮质激素,每天1～2次。

色甘酸钠吸入对变应性鼻炎亦具有良好的预防作用,应用剂量为20mg/次,每天3～4次。

思维警示：

改善环境、避免变应原刺激是控制变应性鼻炎有效措施。

慢性鼻窦炎的治疗：

• 选用对肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、厌氧菌等有效的抗菌药物治疗3周;
• 同时口服第一代抗组胺剂和减充血剂3周,用鼻减充血剂1周,鼻吸入糖皮质激素3个月。
• 内科治疗效果不佳时可行负压引流、穿刺引流或外科手术。

(二) 咳嗽变异型哮喘(CVA)

CVA是一种特殊类型的哮喘

思维警示：

咳嗽是其唯一或主要临床表现,无明显喘息、气促等症状或体征,但有气道高反应性。

1. 临床表现

主要表现为刺激性干咳,通常咳嗽比较剧烈,夜间咳嗽为其重要特征。

感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。

2.诊断标准

(1) 慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。

(2) 支气管激发试验阳性或最大呼气流量(PEF)昼夜变异率>20%。

(3) 支气管扩张剂、糖皮质激素治疗有效。

(4) 排除其他原因引起的慢性咳嗽。

3.治疗

原则与哮喘治疗相同。大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加β受体激动剂即可,很少需要口服糖皮质激素治疗。治疗时间不少于6～8周。

(三) GERC

因胃酸和其他胃内容物反流进入食管,导致以咳嗽为突出的临床表现。

临床表现

典型反流症状表现为胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。

思维警示：

有微量误吸的GERC患者,早期更易出现咳嗽症状及咽喉部症状。

临床上也有不少GERC患者没有反流症状,咳嗽是其唯一的临床表现。

咳嗽大多发生在日间和直立位,干咳或咳少量白色黏痰。

2.诊断标准

(1) 慢性咳嗽,以白天咳嗽为主。

(2) 24小时食管pH监测,酸反流积分>15分为阳性。

(3) 排除CVA、EB、UACS等疾病。

(4) 用PPI治疗后咳嗽明显减轻或消失。

3.治疗

(1) 调整生活方式：体重超重患者应减肥，避免过饱和睡前进食，避免进食酸性、辛辣和油腻食物，避免饮用咖啡、酸性饮料及吸烟，避免剧烈运动 .

(2) 制酸药：推荐抗酸疗法作为GERC的标准治疗方法. 常选用质子泵抑制剂

或H2受体拮抗剂，其中质子泵抑制剂的抑酸效果和症状缓解速度更佳，但需餐前半小时或1h 服用，治疗疗程至少8周。 

(3) 促胃动力药：大部分GERC 患者有食管运动功能障碍，建议在制酸药的基础上联合促胃动力药，如多潘立酮、莫沙必利等.

(四) EB

一种以气道嗜酸性粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎,是慢性咳嗽的重要原因,本病是否为一独立疾病尚无定论。

虽然本病与哮喘明显不同,但也有人将其称为“前哮喘”。

1.临床表现

主要症状为慢性刺激性咳嗽,常是唯一临床症状,一般为干咳,偶尔咳少许黏痰,可在白天或夜间咳嗽。

部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感,常为咳嗽诱发因素。

思维警示：

患者无气喘、呼吸困难等症状,肺通气功能及呼气峰流速变异率(PEFR)正常,无气道高反应性的证据。

2.诊断标准

(1) 慢性咳嗽,多为刺激性干咳,或伴少量黏痰。

(2) X线胸片正常。

(3) 肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性,PEF日间变异率正常,FeNO升高。

(4) 痰细胞学检查嗜酸性粒细胞比例≥0.03。

(5) 排除其他嗜酸性粒细胞增多性疾病。

(6) 口服或吸入糖皮质激素有效。

3.治疗

对糖皮质激素治疗反应良好,治疗后咳嗽消失或明显减轻。

支气管扩张剂治疗无效。通常采用吸入糖皮质激素治疗,丙酸倍氯米松(每次250～500μg)或等效剂量的其他糖皮质激素,每天2次,持续应用4周以上。

推荐使用干粉吸入剂。初始治疗可联合应用泼尼松口服。

(五) 其他

1.变应性咳嗽

慢性咳嗽且伴有某些过敏性表现,但不能确定为哮喘、过敏性鼻炎或EB的患者称变应性咳嗽(AC)。

目前尚无公认诊断标准,可参考下列条款:

①变应原皮试阳性;

②过敏物质接触史;

③血清总IgE和特异性Ig增高;

④肺功能正常,气道高反应性检测阴性;

⑤排除其他原因的咳嗽;

⑥抗组胺剂或糖皮质激素治疗有效。

2.感染后咳嗽

当呼吸道感染的急性期症状消失后,咳嗽仍迁延不愈。

除呼吸道病毒外,其他病原体如细菌、支原体和衣原体等均可能引起感染后咳嗽,其中以普通感冒引起的咳嗽最为常见,又称为“感冒后咳嗽”。

感染后咳嗽多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰,通常持续3～8周,X线胸片检查无异常。

感染后咳嗽常为自限性,多能自行缓解。

思维警示：

通常不必使用抗生素,但对肺炎支原体、肺炎衣原体和百日咳杆菌引起的感染后咳嗽,使用抗生素治疗有效。

对部分咳嗽症状明显的患者可以短期应用镇咳药、抗组胺药加用减充血剂等。

3. ACEI诱发的咳嗽

见于应用ACEI类降压药治疗患者,其发生率为10%～30%,占各种原因慢性咳嗽的1%-3%。

应注意询问病史,通常停药后4周症状消失或显著减轻。

4.气管-支气管结核

在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清楚,但在国内并不罕见,多数合并肺内结核,也有不少患者仅表现为单纯性支气管结核。

有些患者咳嗽是唯一的临床表现,部分可伴有低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状,查体有时可闻及局限性吸气相干啰音。

思维警示：

X线胸片常无明显异常改变,临床容易误诊或漏诊,但胸部CT检查大多肺内有一定的结核病灶如细支气管炎的表现。

思维警示：

对怀疑气管-支气管结核的患者应首先进行痰涂片找抗酸杆菌或痰结核培养,必要时需通过支气管镜检查以明确诊断。

5.吞咽功能障碍导致的呛咳

老年人或存在神经系统疾病患者,出现吞咽功能障碍时,表现为进食时呛咳,病情轻微仅表现为饮水或进食碎末比较多的食物时咳嗽,严重时食物滞留口腔反复吐出误认为吐痰。

思维警示：

由于老年人表达不清,常常当成气道疾病治疗,需要仔细观察患者情况,指导患者进食,吞咽功能严重受损时必须鼻饲。

6.心理性咳嗽 或称习惯性咳嗽、心因性咳嗽

儿童相对常见。

典型表现为日间咳嗽,专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失,常伴焦虑症状。诊断方法为排除性诊断。

主要治疗为暗示治疗,年长儿童或可适用抗焦虑药。

不管看不看，都要点个赞。

楼主花心思，哪能不流汗。

文/图：啰嗦

类型：离床医学

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