病例分享：发热女青年，感冒、胃肠炎？都不是？
Editor's Note
The following article is from 医道同行 Author 古道幽香
是感冒,还是胃肠炎？
是 感 冒 ？
女，30岁，地铁站台值班员，可是最近2天有发热咽痛、乏力、怕冷，全身酸痛，自认为是感冒，可口服感冒药和退热药泰诺林（对乙酰氨基酚缓释片）未见好转，于4月8日到急诊就诊。
既往史：10年前有左腿骨折病史，行内固定手术治疗。有青霉素、氧氟沙星、克林霉素过敏史。
查体：T 38.8℃，P：108次/分，R ：20次/分，BP：130/68mmHg。神清气平，面色发红，浅表淋巴结无肿大，无颈强，双肺呼吸音清，心率：108次/分，律齐，腹平软，肝脾未触及肿大，双下肢不肿。
4.8血常规：HB:146g/L，RBC:4.89×1012/L，WBC:10.64×109/L，N：60%，淋巴细胞：35.3%，单核细胞：4.4%，嗜酸细胞：0.0%，CRP：60.6mg/L，PLT：319×109/L。
年轻女性，急性起病，既往没有慢性疾病，还是考虑：
感染性发热
处置：给予头孢抗炎、补液对症治疗。
是急性胃肠炎？
病情未见好转，第二天出现9次水样泻，T 39.8℃，下午再次复诊。
HB:136g/L，RBC:4.45×1012/L，WBC:8.7×109/L，N：73.6%，淋巴细胞：23.3%，单核细胞：2.9%，嗜酸细胞：0.0%，CRP：127.69mg/L，PLT：275×109/L
初步诊断：考虑急性胃肠炎给予收入院。
晚上入院后体温高达40.2℃，给予支持对症治疗同时完善相关检查+血培养。
急性起病，有高热、咽痛、乏力、全身酸痛，无流涕、咳嗽、咳痰，无胸闷、心悸，第二天出现水样的腹泻，白细胞不高。是感冒，还是胃肠道感染？ |
梳理病史及诊治过程
近期反复发热，病人自己也忽略相关性
原来如此：
3月18日晚进食过生毛蚶，
19-21日出现水样腹泻，自行口服过黄连素好转，
3月24日开始出现发热、咽痛、畏寒，全身酸痛、乏力以双下肢明显、体温达39～40℃，以为是感冒，自行治疗未见好转，
3.28到当地社区中心就诊，给予头孢曲松治疗3天有好转，
至4月6日(停药后6天)再次出现上述症状，口服感冒药与退热药不能缓解，
于4月8日就诊急诊，
4月9日合并出现水样腹泻......
4.10上午查房时见：T 38.8℃（昨晚用过退热剂），颜面发红，表情淡漠，心率在96次/分，上腹部CT提示腹膜后多发淋巴结肿大。
仔细询问病史，梳理诊治过程（如下图），重点考虑伤寒。
诊 疗 计 划
1.床旁消毒与隔离、休息、营养流质饮食
2.对症支持治疗：物理降温、黄连素止泻
3.经验性用第三代头孢治疗
4完善相关检查
4.11血培养报告是伤寒沙门菌
4.13药敏报告
结合药敏：继续头孢他啶2.0 bid ivgtt 继续治疗
第4天改用口服阿奇霉素0.5 qd po✕7d
第8天出院，1月后随访未见复发。
伤寒（typhoid fever）
是由伤寒沙门菌引起的急性肠道传染病。
临床特征是持续发热、表情淡漠、相对缓脉、玫瑰疹、脾大及白细胞减少等，少数病例可并发肠出血或肠穿孔等严重并发症。多在夏秋发病，为群普遍易感，以儿童及青壮年发病为多，老年人较少见，病后常可获持久性免疫力，再次发病者少见。
常用的实验检查：
三大常规：大多数白细胞计数减少，伴有中性粒细胞减少和嗜酸性粒细胞消失。极性期嗜酸性粒细胞>2%，绝对计数>4×109/L，可基本除外。高热时可有轻度蛋白尿，便隐血常阳性。
细菌培养：血培养是本病确认的依据。
肥达氏反应：由于特异性不强目前临床应用的少。
典型临床表现及分型
持续发热脉相缓，白系减少嗜酸少
肝脾肿大玫瑰疹，合并肠道疑伤寒。
1.临床诊断标准：
在伤寒流行季节和流行地区有持续性高热40-41℃）,为时1-2周以上，并出现特殊中毒面容，相对缓脉，皮肤玫瑰疹，肝脾肿大，周围血常规白细胞总数低下，嗜酸性粒细胞减少或消失，骨髓象中有伤寒细胞（印戒细胞），可临床诊断。
2.确诊标准：
临床诊断病例如有以下项目之一者即可确认：
①从血、骨髓、尿、粪或玫瑰疹刮取物中，任一种标本分离到伤寒沙门菌。
②血清特异性抗体阳性，肥达氏反应“O”抗体凝集效价≥1：80，“H”抗体凝集效价≥1：160，如恢复期效价增高4倍以上则更有意义。
伤寒沙门菌
沙门菌属是一群寄生在人类和动物肠道中，生化反应和抗原结构相关的革兰阴性杆菌。其中少数血清型如伤寒门菌、甲型沙门菌、肖氏沙门菌和希氏门菌是为人类的病原菌，对人类有直接的致病作用，引起肠热症，对非人类宿主不致病。
宿主：家畜、家禽、野生脊椎动物以及冷血动物、软体动物、节肢动物（包括苍蝇）等均可带菌，其中部分沙门菌是人兽共患病的病原菌，可引起人类食物中毒或脓毒症。
致病条件
人体摄入伤寒沙门菌 后是否发病主要取决于摄入伤寒沙门菌 的数量与毒力、胃酸强度、肠道粘膜的保护力以及人体的免疫力等因。例如，当胃酸PH∠2时，伤寒沙门菌很快被杀灭。
伤寒沙门菌摄入量达105以上才能引起发病，超过107或更多时将引起伤寒的典型疾病经过。
伤 寒 治 疗
肠热症常用单一抗生素治疗。抗生素的选择取决于疾病的严重程度、当地的耐药模式、使用口服药是否可行、临床情况和可用资源。对药物和疗程的最佳选择还不确定。
主要治疗药物包括氟喹诺酮类、第三代头孢菌素类和阿奇霉素。碳青霉烯类仅用于疑似XDR菌株感染。
对氟喹诺酮类不敏感的感染 — 对氟喹诺酮类不敏感的感染包括对氟喹诺酮类敏感性下降(即，耐萘啶酸)和明确耐药的感染。
如果不能使用氟喹诺酮类，我们通常使用阿奇霉素。
因费用、条件有限或其他原因而不能使用阿奇霉素时，其他选择包括第三代头孢菌素类，药敏试验显示敏感时还可使用复方磺胺甲噁唑、阿莫西林或氯霉素。
并发症的冶疗
1.肠出血
禁食，静卧、维持能量及水电平衡，酌情多次输血，一般保守治疗效果较好，大出血时考虑手术切除。
2.肠穿孔
禁食、胃肠减压，强力抗生素的应用，积极给予支持治疗。条件充许立即手术。
3.中毒性心肌炎
在足量、有效抗菌药物治疗的同时加用皮质激素，并给予营养心肌、促进心肌代谢的药物治疗。
1.对一时诊断比较困难的病例，详细的询问病史，拓宽问诊时间，仔细的查体至关重要。
2.若在疾病的不同时期就诊或孤立的看疾病的某一阶段的临床表现，初次会得出不同的结论。
3.有时候病人也忽略先前病史，尽可能反复追问、细心梳理病史以求从中找出其中关联性。
4.发热白细胞不高的感染，不仅仅是病毒感染，一些细菌感染如伤寒、恙虫病等，某些原虫感染如疟疾、黑热病等胞内感染，白细胞也可以减少。
5.相对缓脉：正在发热（尤其是高热）的患者，其脉搏的加快与体温升高的程度不呈比例。患者体温每增高1℃，每分钟脉搏增加少于15—20次，系因副交感神经兴奋性增强所致。常见于伪热、药物热、伤寒、布氏杆菌和钩端螺旋体病感染。但窦房结功能损害出现心动过缓除外。
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