学习笔记：为什么结核病人依然很多？如何预防？
来源：感染病学第2版.主编 李兰娟 李刚
结核病相关概述
结核病是一种经呼吸道传播的慢性传染病，在很长的一段时间里，结核病被误认为是一种遗传病，因为病人多呈家族式聚集。
直到1882年Koch R发现结核杆菌，人们才明白结核病“家庭爆发”现象是由于家庭成员之间长期密切接触的结果。
结核病的流行既是生物现象，也是社会现象，只有在一定的社会因素和自然因素的影响下，流行过程才能发生与发展，这就是常说的“三环节、两因素”。
“三环节”（传染源、传播途径、易感人群）为传染病流行提供了可能性，而“两因素”（社会因素、自然因素）则是决定传染病流行能否形成的动因。
这两类因素是通过作用于传染源、传播途径及易感人群而影响到流行过程，而传染病的控制、预防和消灭也离不开这两类因素的作用。
结核病通过最简单的方式--呼吸道进行传播，与其他传染病最大的不同就是具有不确定的潜伏期，且全民易感性较强。
《结核病防治管理办法》相关用语含义
肺结核可疑症状者：
咳嗽、咯痰2周以上以及咯血或者血痰是肺结核的主要症状，具有以上任何一项症状者为肺结核可疑症状者。
疑似肺结核患者：
凡符合下列条件之一者为疑似病例。
（1）有肺结核可疑症状的5岁以下儿童，同时伴有与传染性肺结核患者密切接触史或者结核菌素试验强阳性；
（2）仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变。
传染性肺结核：
指痰涂片检测阳性的肺结核。
密切接触者：
指与传染性肺结核患者直接接触的人员，包括患者的家庭成员、同事和同学等。
耐多药肺结核：
肺结核患者感染的结核分枝杆菌体外被证实至少同时对异烟肼和利福平耐药。
结核菌/艾滋病病毒双重感染：
指艾滋病病毒感染者或者艾滋病患者发生活动性肺结核，或者结核病患者感染艾滋病病毒。
结核病传播的传统影响因素
1.年龄与性别
随着年龄的升高，结核病患病率呈明显增加，65岁以上组老年人群患病率最高，结核病活动性患病率和涂阳患病率与年龄呈正相关。
主要原因是由于老年病导致自身免疫力降低，容易诱发体内潜伏的结核病杆菌，另外，老人的不良精神状态也可能导致了疾病的易发。
男性患病率明显高于女性，主要原因可能是男性社交范围比较广，承受的社会、经济压力更大，暴露于结核杆菌的机会增加。
也有研究提示，男性较女性发病率高的因素中也有可能与男性的职业、行为与生活方式有关，如从事粉尘作业、吸烟、饮酒、吸毒等.
2.社会经济因素
贫困与结核病紧密相连。结核病是穷人的疾病。大多数研究证明贫困的家庭经济状况是肺结核病发病的重要危险因素，但是也有研究认为二者之间无显著联系。
3.个人行为方式
涂阳肺结核患者通过咳嗽、说话、打喷嚏等方式散布细菌，咳嗽是结核病杆菌传播的最主要方式。
显然，吸烟的肺结核患者咳嗽症状发生率明显高于不吸烟者。因此，大量研究提示，吸烟是肺结核的危险因素之一，进一步研究还提示，如果吸烟者同时又是饮酒者，两者的交互作用可构成肺结核的更大危险因素。
长期吸毒者肺部感染的易感性明显增加，主要是肺部防御功能受损所致。
很多调查显示，吸毒人员肺结核病发病率高的原因如下：
毒品可以使人体免疫功能降低，致使吸毒者肺部感染，特别是TB感染；
毒品具有明显的麻醉作用，能够使患者的症状减轻，从而延误患者求医；
吸毒导致医治资金缺乏无钱治疗；
吸毒人员自我控制能力差，不能按治疗方案要求用药；
吸毒肺结核患者因缺乏专业人员的指导往往逃避就诊和正规抗结核治疗；
吸毒者经常聚集吸毒，场所拥挤、空气污浊，吸毒病人感染上结核后与其他吸毒者密切接触，从而互相传染扩散，加重结核病疫情。
素食亦是肺结核发病的危险因素之一，素食者结核发病率为133/1000，混食者的发病率为48/1000。
在乳糖素食者中，结核发病的比例较高。
素食者易出现维生素D缺乏，而维生素D和1,25-双羟基维生素D的良好代谢能促进机体单核细胞与巨噬细胞的成熟与活性，抑制体内结核杆菌的繁殖。
4.密切接触传染
根据结核病空气传播的特点，人们很容易理解长期近距离的接触引起的结核病传播。介于TB的传播途径，及早发现并接受治疗对自身及周围人都有益处。
5.延迟诊治
延迟诊治问题在我国目前是一个相当棘手的问题，患者没有及时就诊、未能及时确诊就相当于增加了传染源。
延迟问题也并非单因素问题，而是由多个因素相互影响导致的，如最普遍的因素有家庭经济水平、知识匮乏、交通不便、医疗水平等，病人就诊延迟是影响有效控制结核病流行的重要因素。
据报道，贫困地区病人就诊延迟现象比较普遍，老年人、女性就诊延迟情况严重，这与农村地区家庭医疗资源分配上重男轻女、重幼轻老的观念有直接关系。
6.文化因素
人的文化程度可决定其工作性质及自我保健意识，它综合影响人们的生活行为方式和精神状况等多个方面。文化程度的高低所导致的文化差异主要反映在接受信息的不同，从而导致文化素质低的人对有关结核病的知识及政策法规不知晓。
7.居住环境及职业环境
环境因素对肺结核传播影响的研究较少，主要集中在居住条件拥挤与否等方面，不同国家、地区的研究结果不尽相同。
结核病作为一种传染性疾病，居住和工作环境的通风、潮湿以及卫生等条件也可能影响其感染和发病。
国内学者董碧蓉等曾提出，室内潮湿、阴暗、睡房拥挤与成都地区成人肺结核发病有密切关系。
此外，国内有报道称长期暴露于粉尘、化学气雾或烟雾与肺结核发病相关。
同时对污染空气与肺结核关系的研究发现，长期暴露于大量粉尘和化学气雾者，结核发病危险度显著增加，大量粉尘和化学气雾的长期反复吸入，可造成呼吸道上皮及肺组织损伤，形成尘肺和砂肺，局部抵抗力降低，使结材菌易于定植而产生肺结核。
含二氧化硅的矽尘与结核菌互为佐剂，相互促进病变的发展。
国外有研究报告结核菌素试验阴性的矿工接种卡介苗试图预防结核病发生，但结核病的发生率较对照组高出10倍，砂肺的发生率较对照组高出5倍，表明卡介苗有促进砂肺结核发生发展的作用。因此，对可能患砂肺的人群不能用卡介苗来预防结核病。
结核病传播的新兴影响因素
1.流动人口
流动人口是经济不平衡的必然产物，大部分流动人口是从经济欠发达地区向经济发达地区流动，即从结核病高发地区流向结核病低发地区。
大量研究证明，流动人口是肺结核高发人群，肺结核是流动人口中发病率最高的传染病。
2.艾滋病病毒/艾滋病患者（HIV/AIDS）与TB交叉感染
在HIV/AIDS高发区（东南亚和南部非洲撒哈拉沙漠区域）， HIV/AIDS病人是TB的高危人群，随着HIV /AIDS的流行，TB重新出现，同时TB也是AIDS病人常见的机会性感染， HIV/AIDS感染者容易患结核病的主要原因是由于HIV /AIDS感染引起病人免疫系统功能降低，容易感染或者诱发结核病的发生。
3.结核菌耐药性
由于耐药结核病人需要更长时间的治疗，因此增加了结核杆菌传播的机会。
耐药突变菌科的存在是一种自然现象，但目前医疗机构滥用各种抗生素刺激了耐药结核病菌株的出现和变异。
不规则的化疗方案、单用或不合理联合用药、药物浓度不足、反复间断治疗、没有真正实行督导管理、药物质量差、供应不充分等都可能导致结核病耐药。对而药结核病的有效治疗，将是结核病能否被成功控制的关键。
4.其他慢性消耗性疾病
糖尿病史是结核病发病的危险因素。
研究显示，当前糖尿病、肺结核和糖尿病并发肺结核均在逐渐增多。
糖尿病病人结核病的发病危险是非糖尿病病人肺结核发病的3.5倍。
糖尿病增加患结核病风险的原因可能与胰岛素分泌不足、血糖增高导致结核杆菌的繁殖生长有关。
结核病传播的自然因素
对自然环境与结核病关系的研究较少，一些研究提示，高寒缺氧、气候干燥、低压低氧易导致呼吸道黏膜损伤，使呼吸黏膜防御功能下降，诱发结核病。
哪些人群需要筛查肺结核病？
医疗卫生机构在组织开展健康体检和预防性健康检查时，应当重点做好以下人群的肺结核筛查工作：
（一）从事结核病防治的医疗卫生人员；
（二）食品、药品、化妆品从业人员；
（三）《公共场所卫生管理条例》中规定的从业人员；
（四）各级各类学校、托幼机构的教职员工及学校入学新生；
（五）接触粉尘或者有害气体的人员；
（六）乳牛饲养业从业人员；
（七）其他易使肺结核扩散的人员。
结核病防治小贴士
1.呼吸道症状如咳嗽持续较长时间需警惕结核病的可能。
2.怀疑结核病一定要到结核病专科医院就诊。
3.结核病患者一定要遵医嘱规律用药，坚持全程治疗，不可自行停药。
4.用药期间定期复诊、注意药物副反应。
5.一定要做药敏试验，科学、合理用药。
参考文献：
1.感染病学第2版.主编 李兰娟 李刚
2.2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告
3.传染病学.第9版
4.结核病防治管理办法.卫生部令 （第92号）
5.结核病传播影响因素综述.王晓兰 张小霞 丁佩佩 贾忠伟
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