乙型病毒性肝炎妇女，有生育需要时如何抗病毒治疗？

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准备妊娠时筛查项目

育龄期及准备妊娠女性均应筛查HBsAg，

对于HBsAg阳性者需要检测HBV DNA。

2019年指南推荐意见

推荐意见17

准备近期妊娠，或妊娠期间有抗病毒指征时，在充分沟通并知情同意后，可以使用TDF。

释疑：备孕、妊娠期间、妊娠后，均可以使用TDF。

推荐意见18

抗病毒治疗期间意外妊娠的患者

药物	是否继续妊娠	换药方案
替诺福韦TDF	建议继续妊娠	不需换药
恩替卡韦ETV	可不终止妊娠	建议换用TDF
干扰素IFN	告知风险 由其决定是否继续妊娠	继续妊娠应换用TDF

释疑：

1.抗病毒治疗期间意外妊娠,需要换药的是ETV、IFN，患者成TDF。

2.如何使用IFN：

对于有抗病毒治疗适应证患者，可在妊娠前应用PegIFN仅治疗，以期在妊娠前6个月完成治疗。

在治疗期间应采取可靠的避孕措施。

推荐意见19

妊娠中后期HBV DNA定量>2×10*5 IU/mL，在充分沟通并知情同意的基础上，可于妊娠第24-28周开始应用TDF或替比夫定抗病毒治疗。

建议免疫耐受期孕妇于产后即刻或1-3个月停药。

应用TDF治疗，母乳喂养不是禁忌证。

停药后，应至少每3个月检测肝生物化学和HBV DNA等指标，直至产后6个月，发生肝炎活动者应立即启动抗病毒治疗。

释疑：

1.为什么妊娠中后期要抗乙肝病毒治疗？时间为何时？

妊娠中后期和围产期是发生乙肝病毒传播的高概率时间段。

母亲循环中含有大量乙肝病毒（HBV DNA高载量）是发生母婴传播的高危因素。

因此，在妊娠中后期和围产期、最大限度地抑制（控制）乙肝病毒复制，是阻断母婴垂直传播的重要措施之一。

妊娠第24-28周，药物为TDF或替比夫定。

2.何为免疫耐受期？

3.停药后注意什么？

检测频率：至少每3个月检测，直至产后6个月，也就是检测至少2次。

检测项目：肝生物化学和HBV DNA等指标。

停药后17.2％一62％的患者可能发生肝炎活动，且多发生在24周内，应加强产后监测。

检测过程中，若发现肝炎活动，应立即启动抗病毒治疗。药物方案和妊娠第24-28周选择的药物类似，如TDF。

6种核苷酸类似物在妊娠期和哺乳抗HBV治疗比较

阻断母婴垂直传播的重要措施

新生儿接受高效价免疫球蛋白联合乙肝疫苗全程接种，是阻断母婴垂直传播中必不可少的重要措施。

为什么妊娠期不建议使用干扰素？

鉴于妊娠期IFNa使用尚无临床对照研究，因此其安全性仍旧是不明确的。结合其在动物试验中有限的数据，特别是干扰素已知的抗增殖作用，妊娠期HBV患者仍不建议使用。.

为什么妊娠期不建议使用恩替卡韦？

目前尚无良好对照的妊娠期使用研究，鉴于其在动物研究中显著的致癌性，且有其他妊娠期使用安全性相对较好的替诺福韦，替比夫定及拉米夫定，恩替卡韦在妊娠期禁止使用，也没有关于恩替卡韦对HBV母婴传播的影响数据。

根据美国妊娠期抗病毒治疗注册中心报告数据，截止2017年1月，孕早期暴露于恩替卡韦58例，发现出生婴儿主要畸形2例，孕中晚期暴露于恩替卡韦2例，无出生主要畸形。

恩替卡韦及其代谢物可分泌入大鼠乳汁，但能否进入人乳汁尚未知，由于其需长期使用，半衰期长，分子量低且口服吸收好，哺乳期建议避免使用。

参考文献：

1.慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)

2.妊娠期和哺乳期抗乙肝病毒药物治疗的安全性.中国现代应用药学.孙冬黎 郑彩虹

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