腹痛的诊治策略！我的归纳版本！

腹痛概述

腹痛(abdominal pain)为临床常见症状,病因复杂,多为器质性病变所引起,但也可为功能性腹痛。

病变多来自腹腔或盆腔内器官,但腹腔或盆腔外器官病变亦可引起腹痛。

腹痛原因

引起腹痛的腹腔与盆腔脏器的病变

1.炎症：阑尾炎、胰腺炎、胃炎、肠炎、憩室炎、胆囊炎、肾盂肾炎、腹膜炎、腹腔内脓肿、盆腔炎等。

2.溃疡：胃十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎等。

3.肿瘤：胃癌、肝癌、肠癌、胰腺癌等。

4.阻塞或扭转：肠梗阻、胆绞痛、肾绞痛、肠粘连、嵌顿疝、肠扭转、卵巢囊肿扭转等。

5.穿孔或破裂：消化性溃疡、憩室穿孔,异位妊娠，黄体、卵巢囊肿，脾、肝癌结节，腹主动脉瘤破裂等。

6.血管病变：肠系膜动脉血栓形成、脾梗死等。

7.其他：肠痉挛、急性胃扩张等。

发病机制

内脏的感觉通过自主神经传导,腹壁的感觉通过脊神经传导,两者均汇集于脊髓背根。

1.内脏性腹痛 

痛觉冲动主要经内脏神经传入,因空腔脏器平滑肌过度收缩、扩张、扭曲、拉伸,或实质脏器的包膜张力增高或炎症而引起。

疼痛弥漫、定位不明确,前者多为阵发性绞痛,而后者多为钝性疼痛。

2.躯体性腹痛 

痛觉冲动经脊神经传入。

疼痛来源于腹壁,腹膜壁层,肠系膜根部或膈肌。

与内脏性腹痛相比,疼痛更强烈、定位更局限。

3.感应性腹痛 

是内脏神经与脊神经共同参与引起的疼痛。

感觉疼痛的部位与疼痛的来源部位不同,但为同一脊髓节段背根神经所支配的皮肤感觉区。如胆囊疼痛牵涉到背部或右肩体表。

4.心理性腹痛 

文化、情感和社会心理的因素影响每个人的疼痛体验。

部分腹痛患者经充分检查不能发现器质性的病因,中枢性超敏反应、心理性的原因(抑郁或躯体化障碍)是其腹痛的原因。

疾病诊断

腹痛是一个症状,治疗腹痛应查明病因,针对引起腹痛的疾病进行治疗。

如果在初始临床评估时发现患者有腹膜炎的体征(肌卫、反跳痛、板状腹),应立即对患者实施抢救,给予吸氧、静脉补液、抗感染治疗、并评估是否需行剖腹手术。

常见疾病的定位

急性、慢性腹痛弥漫性或部位不定的鉴别（珍藏！）

辅助检查及注意细节

病史、查体仅为2/3的急腹症提供了诊断,实验室检查有助于进一步明确急腹症诊断

根据患者的症状和体征合理选择实验室检查,

如:血常规、尿常规和其他尿液检查、粪常规和隐血试验、血液生化、肿瘤标志物、心电图、X线、超声、CT、MRI、内镜、脑电图、阴道后穹隆穿刺、选择性肠系膜血管造影、腹腔穿刺检查。必要时可考虑手术探查。

辅助检查的一些注意事项

1.考虑需要输血者应常规配好血型。

2.PCT是诊断和监测细菌炎性疾病感染的一个参数,作为一个急性的参数来鉴别诊断细菌性和非细菌性感染和炎症。

3.CRP的应用,包括急性感染性疾病的诊断和鉴别诊断,手术后感染的监测;抗生素疗效的观察;病程检测及预后判断等。

4.1 淀粉酶轻度升高时应小心解释,因肠绞窄或缺血、卵巢囊肿蒂扭转或溃疡穿孔都可能出现。

4.2 在出血性坏死性胰腺炎、假性囊肿患者,血清淀粉酶可以正常甚至降低。

4.3 要判断急性胰腺炎的病情和预后,还需要选择测定血钙、血糖、乳酸脱氢酶、谷氨转氨酶、血尿素氮等生化项目

5.中老年患者血糖检查应列为常规。

6.对重症患者、疑有呼吸衰竭患者,特别是急性坏死性胰腺炎患者,血气分析已列为常规,并动态观察动脉血氧分压、二氧化碳分压变化。

7.膈下脓肿:用凸弧形或扇扫探头可方便地显示左右膈下区域,可显示横膈下肝脾上球状液性暗区,同侧横膈呼吸活动度降低;同侧胸腔内可能伴有积液,在超声声像图监视下穿刺引流。

8.腹腔脓肿:超声不一定能满意地显示,因胃肠道内气体掩盖其深部脓肿,对无胃肠道掩盖的较大腹内脓肿可用超声定性定位,在超声探头指引下穿刺,置引流管。

慢性腹痛是指起病缓慢、病程长的腹痛,或急性腹痛起病后又反复发作,有时可迁延达数月或数年之久。

特殊人群的注意事项

何时请外科医生会诊？

接触以急性腹痛为主要症状的患者后,首先要确定患者是否属于外科急腹症。

对于持续性腹痛超过6小时的任何患者应考虑外科疾病,需住院治疗。

一般而言,外科急腹症的腹内脏器的病理基础是炎症、穿孔、梗阻、狭窄和出血等,因此表现的疼痛症状比较重,且为各项症状的首位,发热往往见于腹痛之后,腹痛有一明确部位,即在病变区域有一局限压痛,并有不同程度的肌紧张和反跳痛,常呈体性痛的表现;

内科急腹痛的病理基础往往是功能紊乱,表现的疼痛往往比较轻,即使较重也无相应的体征相匹配,疼痛不固定,也无局限压痛点或无压痛、肌紧张和反跳痛等腹膜刺激征,常系内脏痛表现。

外科急腹症可发生于任何年龄和性别,而妇科急腹症多见于育龄期妇女,且疼痛多起始于下腹及小腹部,伴月经改变和阴道不规则流血。

在临床上除上述一般规律外,外科急腹症常因不同年龄和病情而有不同表现,还存在个体差异和特殊性,因此需作综合分析。

止痛药的使用