离床医学：女性，46岁，胸部CT示右肺巨大球形阴影，病原体为哪般？

病例汇报

感谢河北沧州李梦杰的病历资料！

患者，女，46岁

主诉：右侧胸痛伴咳嗽、咳痰、痰中带血1天，突发晕厥1次。

现病史：1天因着凉后出现右侧胸痛，伴咳嗽，咳白色痰，痰中带血，为粉红色，痰量较多。

今日18:00突发晕厥，伴胸闷憋气，无意识丧失，无肢体活动障碍，无恶心、呕吐，无腹痛，无大小便失禁，院外未予治疗急来我院就诊。

既往史：有糖尿病病史2年余，院外口服二甲双胍1片 1/日治疗；有高血压病史2年余，血压最高达160/100mmHg。

体格检查：T 36.8℃；P 110次/分；R 20次/分；Bp 90/70mmHg。

神志清楚，呼吸平稳，浅表淋巴结不大，双肺叩清音，双肺未闻及干湿性啰音，心率110次/分，律齐，无杂音。全腹无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

辅助检查：血WBC及NEU稍高；随机微量血糖：14.2mmol/L；心电图：大致正常。

临床诊断：胸痛、晕厥待查：肺梗塞？肺炎？

诊治经过：

患者入院后发热，体温38℃以上，咳痰，痰中带血，查肺动脉CAT未见肺动脉栓塞。PCT为5.219ng/mL；ALB为29.9g/L；复查血常规：WBC为23.59×10*9/L，NEU%85.2%。

影像表现呈球性肺炎表现，膨胀性浸润，加之有糖尿病，初步判断肺炎克雷白杆菌可能大。

担心痰培养不出结果，行NGS，为肺炎克雷伯，真菌、病毒、寄生虫、TB、NTM阴性。

复查胸部CT出现空洞，抗生素更换为美罗培南。

何为球性肺炎？

球形肺炎是由细菌或病毒引起的急、慢性非特异性肺炎的一种表现形式，以细菌性为多见，常为肺炎双球菌和葡萄球菌感染，因其影像学上表现为球形或类球形而称之为球形肺炎。

病理基础为炎性渗出物，增生、实变。

球性肺炎发生机制

X线及CT检查患者大多表现为圆形或者椭圆形、方形的并且有纤维化的孤立病灶，其发生的机制复杂，主要有以下几种：

球形肺炎的CT表现

球形肺炎的CT表现多样，但大多具有以下特点： 

肺炎克雷白杆菌肺炎的诊治意识

中老年男性，长期嗜酒，有慢性支气管炎或其他肺部疾病、糖尿病、恶性肿瘤、器官移植或粒细胞减少症等免疫抑制，或建有人工气道机械通气的患者，出现发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难及肺部湿性啰音，血中性粒细胞增加，结合X线有肺部炎性浸润表现提示细菌性肺炎时，均应考虑到肺炎杆菌肺炎的可能，特别是当青霉素或红霉素及其他大环内酯类抗生素治疗无效时。

肺炎杆菌肺炎的临床表现、实验室和X线检查多不具特征性。

咳砖红色痰虽为其典型表现，但临床上并不多见。

微生物学检查是确诊肺炎杆菌肺炎的惟一依据，也是与其他细菌性肺炎相鉴别的重要方法。

肺炎克雷白杆菌肺炎影像特征

在影像学上：单发的较其他肺炎清晰的大片状、蜂窝状、团片状实变影或伴有液化坏死是较典型的影像特点。

• 叶间裂下坠、钟乳石征的出现与其病理基础是密切相关的。

• 克雷伯氏菌肺炎表现实性和没有边缘的大小不等的空腔，其实质均是大小不等脓腔，只是坏死组织和痰液黏稠不易咳出，而正是坏死组织和黏稠的脓液的重力作用导致以上影像的出现。

参考文献：

1.马向林.球形肺炎的CT表现和鉴别诊断.当代医学.2009年4月第15卷第12期总第167期

2.邓永平.96 例球形肺炎的CT诊断与鉴别诊断分析.当代医学.2013年3月第19卷第7期总第306期

3.张春生等.克雷伯杆菌肺炎的影像探讨(附89例分析).影像诊断与放射介入学.2007年第16卷第6期