专家共识：肝脏炎症的定义、病因、发生机制、临床诊断、治疗和预防（16条意见）

肝脏炎症的定义和病因

肝脏炎症是指肝脏因病毒、药物、酒精或代谢异常等损伤引起的炎症改变。

炎症反应是多种肝病的共同通路：

炎症反应是一个多因素、多细胞、多通路、多层次、进行性的复杂病理生理反应。

目前认为,炎症反应通路可概括为诱导物→感受细胞→炎症介质→靶组织四个步骤。

不同病因所致肝病的肝脏炎症发生机制

尽管“炎症细胞浸润”是肝脏炎症的共同特征,但不同病因的肝脏炎症其发生机制及病理改变仍存在差异。

1.免疫应答介导的肝细胞损伤

是乙型肝炎和丙型肝炎发病的主要机制。

• 成年期感染乙型肝炎病毒（HBV）主要表现为急性肝脏炎症,

• 婴幼儿期特别是母婴传播所致感染则主要表现为慢性肝脏炎症。
  

• 丙型肝炎病毒（HCV）感染亦主要表现为慢性肝脏炎症。

这种临床发病的差异,主要与两种病毒本身的生物学特性及宿主免疫应答相关。

2.药物所致肝脏炎症

可分为免疫性损伤和非免疫性损伤。

• 免疫性损伤主要系因药物与机体成分结合成为具有抗原性的新成分,在部分人群引起过敏反应,从而导致肝细胞受损。

• 非免疫性损伤可分为特异性肝损伤和药物过量引起的中毒性肝脏损伤。

• 其中特异性药物损伤即部分人群缺少代谢药物的某些组分,摄入少量药物即引起严重的肝细胞损伤;

• 中毒性药物肝损伤系因误服过量肝损伤药物或自杀等原因,导致药物摄入量超过肝脏的代谢能力,严重干扰肝脏正常代谢而引起的肝细胞损伤。

3.酒精所致肝脏损伤

• 主要与酒精在机体代谢过程中产生大量的还原型辅酶I改变了肝细胞内的氧化还原状态，从而使肝细胞受损有关;

• 另一方面,酒精在代谢过程中产生的中间产物乙醛,生理情况下也可与多种蛋白质结合,影响肝细胞功能,导致肝细胞脂肪变性。

4. 非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的发病机制

目前尚未完全阐明,肝内的固有免疫细胞与NAFLD的发病相关,氧应激脂质过氧化损伤为导致脂肪变的肝细胞炎症坏死的重要机制之一。

5.自身免疫性肝病(AILD)

是在遗传易感性的基础上,因诱发因素作用，如病毒感染或药物诱导等,机体免疫耐受机制破坏,引起针对肝脏自身抗原的免疫应答,从而导致免疫应答介导的肝细胞损伤。

16条推荐意见

推荐意见1:

多种证据提示,肝脏炎症见于几乎所有原因所致的肝病(Ⅰ)。

推荐意见2:

当前我国各种原因引起的肝脏炎症患者数量庞大,仍以病毒性肝炎为主,但药物性肝病、酒精性和非酒精性脂肪性肝病、自身免疫性肝病等的发病率(发现率)呈上升趋势(Ⅰ)。

推荐意见3:

肝脏炎症及其所致肝纤维化、肝硬化及肝衰竭等是肝脏疾病进展的主要病理生理学和病理组织学基础(Ⅰ)。

推荐意见4:

应当通过全面的辅助检查对肝脏炎性损害的程度进行评估。

血清ALT升高是反映肝脏炎性损害的常用指标,但目前对血清ALT的ULN意见尚未统一。

建议临床医生针对不同病情、年龄及性别加以区别对待(Ⅰ)。

推荐意见5:

抗炎保肝治疗是肝脏炎症综合治疗的一部分,不能取代抗病毒等病因治疗;反之,抗病毒等病因治疗在病因控制前(部分患者甚至在病因控制后)亦不能取代抗炎保肝治疗(Ⅰ)。

推荐意见6:

对于肝脏炎症,无论是否存在有效的病因疗法,均应考虑实施抗炎保肝治疗(Ⅲ)。

对于缺乏有效病因治疗或暂不能进行病因治疗的部分患者,更应考虑抗炎保肝治疗(Ⅰ)。

推荐意见7:

虽然抗病毒治疗对于CHB及CHC等具有极为重要的作用,但并不能及时、直接和充分控制肝脏炎症反应,包括ALT增高的问题,故应同时适当予以抗炎保肝治疗(I)。

推荐意见8:

抗炎保肝药物的药理作用存在差异,各有特点,值得进一步研究。应结合各种病因肝脏炎症的特点和不同药物的功能特性进行适当选择(Ⅱ)。

推荐意见9:

对于各类急慢性肝脏炎症,血清ALT水平显著升高或肝组织学有明显炎症坏死者,在及时进行病因治疗的同时,应给予适当的抗炎保肝治疗(Ⅰ)。

以CHB为例,若血清ALT≥2× ULN,或病理组织学检查证实存在明显炎症(分级≥G2),应给予抗炎保肝治疗(I)。

推荐意见10:

对于慢性HBV感染者,当首次出现血清ALT轻度升高时,为了准确判断其是否进入免疫清除期及进行抗病毒治疗,不建议过早进行抗炎保肝治疗,而应监测1~3个月(Ⅲ)。

推荐意见11:

对于慢性HCV感染者,只要血清HCV RNA阳性,且无抗病毒治疗的禁忌证,均应给予规范的抗病毒治疗。

其中,对于血清ALT升高或肝组织学显示有明显炎症者,应给予适当的抗炎保肝治疗( III)。

推荐意见12:

对于易引起药物性损伤( DILI)的各种治疗处理,例如应用抗结核药物及抗肿瘤药物时,通常建议预防性应用抗炎保肝药物(Ⅰ)。

推荐意见13:

不同抗炎保肝药物的联合应用有可能起到更理想的抗炎保肝效果,

例如抗炎类保肝药物(甘草酸类制剂等)和非抗炎类保肝药物(如多烯磷脂酰胆碱等细胞膜稳定修复剂)的联合应用(Ⅲ)。

推荐意见14:

同时使用的抗炎保肝药物种类一般不宜过多,通常选用1~2种抗炎保肝药物,最多一般不超过3种，以免增加肝脏负担;且通常不推荐选用主要成分相同或相似的药物进行联用。

用药期间注意定期随访监测,及时调整治疗方案(Ⅲ)。

推荐意见15:

用药疗程应根据不同病因及病情而定。甘草酸制剂等药物应注意逐渐减量、维持治疗,然后缓慢停药，以减少或避免病情反复(Ⅲ )。停药后仍应注意监测病情。

推荐意见16:

适当休息,合理饮食,养成良好生活方式,控制或避免各类肝损害因素的刺激,定期体检和发现肝脏病情变化,上述措施对于防治各类肝脏炎症、促进肝脏恢复具有重要意义(Ⅲ)。

参考文献：

中华医学会感染病学分会,肝脏炎症及其防治专家共识专家委员会．肝脏炎症及其防治专家共识[J]．中华临床感染病杂志,2014,7:4-12.