收藏 | 遇到肺结节该咋办？学学吧！
# 肺结节
在谈癌色变的今天，大家对“肺结节”三个字充满了恐惧和焦虑。随着CT的普及、人们体检意识的增强，因为肺结节前来门诊咨询者日益增多。为此，呼吸与危重症医学科特制作本期科普，给大家介绍关于肺结节的小知识。
什么是肺结节？
并不是所有肺部团块状的占位都称为结节。≤3cm的我们称为肺结节，＞3cm的我们叫肿块。今天科普小讲堂介绍的重点是≤3cm的肺结节。
按数量，肺结节可以分为单发（单一病灶）或多发（大于等于两个）。
按大小，肺结节又可以分为微小结节（直径＜5mm）、小结节（直径5-10mm）、肺结节（直径10-30mm）。大小分别类比绿豆、黄豆、蚕豆。
按密度，肺结节可以分为实性结节和亚实性结节，后者又分为纯磨玻璃结节、部分实性结节。
举几个例子
实性结节长这样：
磨玻璃结节长这样：
是不是跟磨砂玻璃一样一样的？
部分实性结节长这样：
肺癌高危人群：
如果您年龄≥40岁，且具有以下任一危险因素：
（1）吸烟≥20包年（或400年支），或曾经吸烟≥20包年（或400年支），戒烟时间＜15年；（包年=每天吸烟包数×吸烟年数；年支=每天吸烟支数×吸烟年数）
（2）有环境或高危职业暴露史（如石棉、铍、铀、氡等接触史）；
（3）合并慢阻肺、弥漫性肺纤维化或既往有肺结核病史者；
（4）既往罹患恶性肿瘤或有肺癌家族史者。
发现肺结节，该怎么办呢？
首先，不要慌！
肺结节 ≠ 肺癌
肺结节很常见
有研究指出，年龄超过50岁的吸烟者进行CT扫描时，超过一半（51%）会发现肺结节。
肺结节多数是良性疾病
除了极少部分是恶性，肺结节还可以是许多良性疾病，如：错构瘤、肉芽肿、动静脉畸形、感染（包括结核和真菌）、肺内淋巴结等等。
一项针对6009个直径3~30mm肺结节的分析发现，其中为肺癌的仅占7.7%。还有研究显示，对于既往没有恶性肿瘤病史的小于5mm的微小结节，恶性的概率不到1%。
肺结节的良恶性与大小相关
结节的良恶性与结节的平均直径及体积相关，直径越大、体积越大，恶性的可能性会增加。
图 | 肺结节恶性可能性与结节大小（A）及体积（B）的关系。摘自Pan-Canadian Early Detection of Lung Cancer Study Group. Predicting Malignancy Risk of Screen-Detected Lung Nodules-Mean Diameter or Volume. J Thorac Oncol. 2019 Feb;14(2):203-211.
另一项大型研究也发现不同大小的肺结节，恶性概率不一：
＜3mm的结节，恶性可能性为0.2%，
4-7mm的结节，恶性可能性为0.9%，
8-20mm的结节，恶性可能性为18%，
＞20mm结节，恶性可能性为50%。
针对肺结节，国内外有不同的诊治指南指导临床管理不同密度、不同大小的肺结节。结节性质的判断，首先需要结合其临床资料，包括危险因素以及治疗前后结节的变化。然后，结合肺结节的数量、大小、密度等影像特点，进行全面综合分析。
当然，肺结节可能出现变化，包括数量、大小、密度等变化。针对结节的规律、规范随访也是十分重要的。
随访 ≠ 啥都不做
遇到肺结节，指南这样推荐
针对实性结节：
直径≤8mm：
图 | 直径≤8 mm实性肺结节的临床管理流程。摘自肺结节诊治中国专家共识(2018年版)[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2018, 41(10):763-771.
直径8~30mm：
图 | 直径8~30 mm实性肺结节的临床管理流程。摘自肺结节诊治中国专家共识(2018年版)[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2018, 41(10):763-771
针对亚实性结节：
图 | 亚实性肺结节的临床管理流程。摘自肺结节诊治中国专家共识(2018年版)[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2018, 41(10):763-771
关于随访CT
我们推荐低剂量薄层CT（层厚≤1mm）进行肺结节的追踪随访。
温馨提示：
建议您妥善保管既往随诊的CT胶片或电子版，以便后期对比。
在复查过程中，哪些情况提示有恶变倾向呢？
（1）直径增大，倍增时间符合肿瘤生长规律；
（2）病灶稳定或增大，并出现实性成分；
（3）病灶缩小，但出现实性成分或其中实性成分增加；
（4）血管生成符合恶性肺结节规律；
（5）出现毛刺、分叶和或胸膜凹陷征。
针对疑似恶性或与其它疾病无法鉴别的结节，我们该如何判断它的良恶性呢？
化验：肿瘤标志物
临床常用的肺癌肿瘤标志物包括：
胃泌素释放肽前体（Pro-GRP）
神经特异性烯醇化酶（NSE）
癌胚抗原（CEA）
细胞角蛋白片段19（CYFRA21-1）
鳞状细胞癌抗原（SCC）
需要指出的是，上述标志物对于诊断和预后判断有一定价值，但其值升高并不一定是肺癌；肺癌患者也并不一定会升高。
02
扫描：PET-CT、增强CT
PET-CT：
PET-CT是鉴别良恶性疾病的利器，但需要指出的是其准确性也并非100%，对于纯磨玻璃结节以及实性成分≤8mm的肺结节，它发挥的作用就十分有限了。此外，我们也不推荐将PET-CT作为常规体检的手段。
增强CT：
它是在平扫CT发现异常的基础上，静脉注射造影剂，然后连续扫描来观察造影剂在不同时期进入结节的情况，从而更好的显示结节与周围组织或血管的关系，来帮助判断结节的良恶性。
03
气管镜
除了常规的气管镜刷检、活检、经支气管镜肺活检、肺泡灌洗液细胞学检查以外，呼吸与危重症医学科还可以开展超声支气管镜、虚拟导航气管镜、电磁导航气管镜帮助明确结节性质。
气管镜
超声支气管镜
我科于2016年开始开展超声支气管镜相关技术，现可成熟开展如下项目以明确肺结节的良恶性及肺癌的分期：
超声引导经支气管肺穿刺活检
（EBUS-TBLB）
经支气管超声引导鞘管引导下经支气管肺活检
（EBUS-GS-TBLB）
经支气管超声引导淋巴结活检
（EBUS-TBNA）
气管镜
虚拟导航气管镜
我科于2017年开始开展虚拟导航气管镜技术。虚拟导航气管镜是将CT扫描的原始数据导入计算机中通过软件提前规划气管镜到达结节的路线，以指导气管镜更快、更准到达结节所在部位进行活检。
图| 虚拟导航气管镜。摘自网站http://www.somnotec.net/portfolio-items/lungpoint-virtual-bronchoscopic-navigation-vbn-system-2/
气管镜
电磁导航气管镜
我科于2019年开始开展电磁导航气管镜技术。电磁导航气管镜就是有着GPS定位的实时导航支气管镜，主要应用于外周肺小结节的精准定位及诊断。
具体请参考前期科普：指哪打哪——内镜神器之电磁导航（点击可直接跳转）
04
经皮肺穿刺活检
具体请参考前期科普：南王北张 穿刺超强（点击可直接跳转）
05
手术活检
对于无法经气管镜或经皮肺穿刺活检明确性质的肺结节，可以进行胸腔镜下微创手术。
图|单孔胸腔镜。摘自http://www.annalscts.com/article/view/9734/10349
小结
肺结节不等于肺癌。不要因为发现肺结节而过度焦虑、恐慌。
肺结节的良恶性判断，需要结合临床信息、影像学特点综合分析。
规律随访对于观察肺结节的动态变化，是十分重要的。
对于怀疑恶性或与其余疾病难以鉴别的结节，可以结合肿瘤标志物、功能显像、非手术活检方法（气管镜、经皮肺穿刺活检）来进一步明确性质，如仍无法定性，可通过手术活检明确。
好啦，今天关于肺结节的科普小讲堂就到这儿啦，希望能给大家带来帮助~
参考资料
Swensen SJ, Jett JR, Hartman TE, Midthun DE, Sloan JA, Sykes AM, Aughenbaugh GL, Clemens MA. Lung cancer screening with CT: Mayo Clinic experience. Radiology. 2003 Mar;226(3):756-61
MacMahon H, Austin JH, Gamsu G, Herold CJ, Jett JR, Naidich DP, Patz EF Jr, Swensen SJ; Fleischner Society. Guidelines for management of small pulmonary nodules detected on CT scans: a statement from the Fleischner Society. Radiology. 2005 Nov;237(2):395-400
中华医学会呼吸病学分会肺癌学组, 中国肺癌防治联盟专家组. 肺结节诊治中国专家共识(2018年版)[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2018, 41(10):763-771.
Tammemagi M, Ritchie AJ, Atkar-Khattra S, Dougherty B, Sanghera C, Mayo JR, Yuan R, Manos D, McWilliams AM, Schmidt H, Gingras M, Pasian S, Stewart L, Tsai S, Seely JM, Burrowes P, Bhatia R, Haider EA, Boylan C, Jacobs C, van Ginneken B, Tsao MS, Lam S; Pan-Canadian Early Detection of Lung Cancer Study Group. Predicting Malignancy Risk of Screen-Detected Lung Nodules-Mean Diameter or Volume. J Thorac Oncol. 2019 Feb;14(2):203-211.
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图文：尹雯
审校：胡轶