病例学习：首例-这个病原体能引起肺纤维化？

病例报告

患者，63岁，男性，日本籍。

既往体健，每年进行健康检查，发病前1年左右胸片正常。

转入前57天，患者因“进行性呼吸困难1个月”在当地医院治疗。

辅助检查：

CT：双肺弥漫性间质性浸润 (图a, b)。

High-resolution computed tomography of the chest before (a and b, day −56) and after (c and d, day 14) treatment of pneumocystis pneumonia.

HIV-Ab：阳性。

CD4+T淋巴细胞：45个/uL。

HIV-RNA：56000拷贝/mL。

支气管镜检查：肺泡灌洗液中有Pneumocystis jirovecii。

血清β-D葡聚糖：>300 pg/mL，升高。

疾病诊断：

HIV相关PCP

药物治疗：

该院(第47天)开始使用糖皮质激素+甲氧苄啶-磺胺甲恶唑(TMP-SMX)治疗。

效果欠佳：

静息下，缺氧情况迅速改善，但PCP治疗结束后2周，慢性费力呼吸困难(DOE)，仍保持不变(第12天)。

转诊治疗

因为肺孢子菌肺炎(PCP)治疗后，出现慢性费力呼吸困难( dyspnea on effort，DOE)而转入。

第0天：

到我院进行进一步检查和治疗：

体格检查：

发现双侧下背部听诊velcro罗音，系统复查(包括神经系统检查)未发现其他异常。

静息时，动脉血氧分压93.5mmHg，但缓慢步行30秒后迅速下降(44.5 mmHg)。

辅助检查：

肺功能测试：严重的限制性呼吸功能障碍(肺活量=36.59%；1s内用力呼气量=107.4%)。

复查胸部CT：双侧基底部严重、弥漫性纤维化改变(图c、d)。

 High-resolution computed tomography of the chest before (a and b, day −56) and after (c and d, day 14) treatment of pneumocystis pneumonia.

血清中SP-D：214.2ng/mL，升高。

KL-6：2249 IU/mL，升高。

乳酸脱氢酶：234 IU/L，升高。

β-D葡聚糖：14.8 pg/m，不升高。

唾液：P. jirovecii未检出。

血浆巨细胞病毒DNA：阴性。

自身免疫性疾病标志物(anti-centro-mere 抗体，anti-Jo-1 抗体， c-ANCA，p-ANCA，anti-nuclear 抗体，anti-RNP 抗体，anti-SS-A anti-body，anti-SS-B 抗体，anti-Scl-70 抗体，anti-CCP 抗体)：均为阴性。

药物诱导淋巴细胞刺激试验(DLST)：对 TMP-SMX呈阴性反应。

PCP的二级预防改为阿托伐醌（atovaquone）。

第2天：

启动cART：包括dolutegravir、tenofovir alafenamide、emtricitabine。

第16天：

加入他克莫司（tacrolimus）【一种强效免疫抑制药】，但呼吸功能和影像学检查没有改善。

第37天：

重新开始使用糖皮质激素：甲基强的松龙，1000mg/d，口服3天。

然后泼尼松龙，1mg/ kg/d，口服。

然而，停止了皮质类固醇治疗，因为它导致纵隔气肿，而对肺纤维化没有任何积极作用。

Fibrotic lesion did not expand thereafter although it had not responded 

the high-dose corticosteroid therapy.

虽然对高剂量皮质类固醇治疗没有反应，但纤维化病变没有扩大。

第48天：

开始使用尼达尼布（nintedanib），并仔细跟踪症状。

第120天：

直到最后一次随访日期(第120天)，需氧量保持不变，即休息时为2L/min，轻微活动时为4L/min。

学习相关概念

弥漫性肺疾病又称弥漫性间质性肺病(diffuse interstitial lung disease,DILD,ILD),它是肺泡壁为主,包括肺泡周围组织及其相邻支持结构病变的一组疾病群,病因近200种。

由于多数ILD病变不仅仅局限于肺泡间质,而可累及肺泡上皮细胞、肺毛细血管内皮细胞和细支气管,并常伴有肺实质受累如肺泡炎、肺泡腔内蛋白渗出等改变,故也称为弥漫性肺实质疾病(diffuse parenchymal lung disease,DPLD)。

临床主要表现为活动后气促,持续性干咳等。

特发性肺纤维化(idiopathic pulmonary fibrosis ,IPF)

是一种病因不明,慢性进行性纤维化性间质性肺炎,病变局限在肺脏,好发于中老年男性人群。

主要表现：进行性加重的呼吸困难，伴限制性通气功能障碍和气体交换障碍，导致低氧血症、甚至呼吸衰竭,预后差。

其肺组织学和胸部高分辨率CT( HRCT)表现为普通型间质性肺炎(UIP)。

间质性肺疾病( interstitial lung disease,ILD) :

亦称作弥漫性实质性肺疾病( DPLD)

是一组主要累及肺间质和肺泡腔，导致肺泡-毛细血管功能单位丧失的弥漫性肺疾病的总称。

主要表现：进行性加重的呼吸困难、通气功能障碍伴弥散功能降低、低氧血症和影像学上的双肺弥漫性病变。

特发性间质性肺炎( idiopathic interstitial pneumonias ,IIPs):

即目前病因不明的间质性肺炎,属于ILD疾病谱的一组疾病。

2013 年发表的有关IIPs的国际多学科分类,将IIPs分为主要的IIPs、罕见的IIPs和未分类的IIPs63](表1)。

主要的IIPs有6种类型，包括

• IPF

• 特发性非特异性间质性肺炎(iNSIP)

• 呼吸性细支气管炎伴间质性肺疾病(RB-ILD)

• 脱屑性间质性肺炎(DIP)

• 隐源性机化性肺炎(COP)

• 急性间质性肺炎(AIP)

罕见的IIPs有2种类型,包括

• 特发性淋巴细胞性间质性肺炎(iLIP)

• 特发性胸膜肺实质弹力纤维增生症(iPPFE)

IPF是主要的特发性间质性肺炎中最为重要的一种类型。

病例讨论

Background: 

Fibrosing interstitial lung disease is the poor prognostic non-infectious lung disease by unknown etiology. 

Here, we present one case developing interstitial pneumonia with fibrosis after treatment of pneumocystis pneumonia (PCP) in newly diagnosed HIV-1 infected case.

背景:

纤维化间质性肺疾病是一种病因不明、预后较差的非感染性肺疾病。

在此，我们报告1例新诊断的HIV-1感染病例，经肺孢子菌肺炎(PCP)治疗后发生间质性肺炎伴纤维化。

纤维化间质性肺病（Fibrosing interstitial lung disease），特别是非特异性间质性肺炎(NSIP)和淋巴性间质性肺炎，在HIV阳性个体中比在HIV阴性个体中更常见，cART在某些病例中可能有效。

药物和自身免疫性疾病也可诱发类似 NSIP的急性肺损伤。

在这个病例中，PCP最初是在当地一家医院确诊的。此后，抗PCP治疗尽管成功，纤维化改变仍有进展。

影像学检查、体格检查未发现双侧肺野以外的器官损害(从颈部到腹部的增强CT扫描;大脑MRI成像)。

自身免疫性疾病的血清学检查在正常范围内。

病例不能完全排除药物诱发间质性肺炎的可能性，但针对TMP-SMX的DLST为阴性,停止使用TMP-SMX或糖皮质激素治疗并不能改善纤维化。

此外，纤维化改变的扩散与伴有严重限制性通气障碍的PCP病变一致。

cART或糖皮质激素对纤维化没有益处。

我们在这些临床病程中通过PCP诊断出纤维化间质性肺疾病，尽管由于严重的限制性通气障碍，未能在手术中使用肺活检样本做出病理诊断。

另一个可能的病因是在PCP之前的很长一段时间内，存在没有症状而未确诊的特发性肺纤维化，PCP引起急性加重。

然而,患者进行了每年的健康检查,我们证实PCP发病前一年左右胸片是正常的。

此外，肺纤维化仅限于PCP病变，PCP治疗结束后没有进展。

Conclusion: 

We report the first case of fibrosing interstitial lung disease triggered by HIV-related PCP.

结论:

我们报告了首例由HIV相关PCP引起的纤维化间质性肺病。

参考文献：

1.Case report: new development of fibrosing interstitial lung disease triggered by HIV-related pneumocystis pneumonia.Suzuki et al. BMC Pulmonary Medicine(2019) 19:65.https://doi.org/10.1 186/s12890-019-0831-9

2.特发性肺纤维化急性加重诊断和治疗中国专家共识.中华医学杂志.2019年7月9日第99卷第26期

3.特发性肺纤维化诊断和治疗中国专家共识.中华结核和呼吸杂志.2016年6月第39卷第6期