免疫缺陷合并结核时，中美指南cART的时机把握？
HIV与结核的关系
HIV感染是结核病发病的独立危险因素, HIV感染者潜伏结核感染LTBI进展为结核病的风险较HIV阴性者显著增加。
结核病是 HIV感染者最常见的机会感染之一,是 HIV感染者疾病进展的重要影响因素,也是艾滋病患者(包括已接受抗病毒治疗的患者)死亡的重要原因。
临床表现
HIV感染者结核病症状与宿主免疫力有关。
CD4+T淋巴细胞计数>350/uL患者症状与非HIV感染者结核病无异,主要表现为咳痰﹑发热、盗汗、消瘦和乏力等；
免疫缺陷者肺外结核病多见,且免疫缺陷越严重肺外结核病可能性越大,如淋巴结炎,胸膜炎﹑脑膜炎、心包炎等,可伴或不伴肺结核。
这些患者多数CD4+T淋巴细胞计数≤200/uL,可出现高热,病情快速进展和脓毒血症等严重全身症状。
开始ART时机的把握
所有合并结核病的HIV感染者均推荐接受联合抗反转录病毒治疗（cART）。
由于 HIV和结核双重感染，cART要充分考虑到多药服用患者依从性降低,药物不良反应增加,抗HIV 药物与抗结核病药物相互作用以及免疫重建炎症综合征( immune reconstitution inflammatorysyndrome，IRIS)等因素。
| 结核相关免疫重建炎症综合征(TB-IRIS) |
| TB-IRIS是HIV相关结核病治疗早期常见并发症,一般认为源于重建的免疫系统在病变部位形成的针对结核分枝杆菌抗原的炎性反应,表现为局部或全身过度炎性反应。 |
| TB-IRIS分为反常TB-IRIS( paradoxical TB-IRIS)和显露TB-IRIS( unmasking TB-IRIS)。 |
反常TB-IRIS发生率为8%～43%,死亡率为3.2%,cART 1～4周发生,持续2～3月,个别病例持续数月至1年以上时间。 危险因素包括CD4+T淋巴细胞≤<100/uL,播散性结核病或肺外结核病，cART过早(特别结核病治疗2月内cART)。 |
2016年美国指南：
抗结核病完成后再抗HIV的序贯治疗不再推荐。
虽然同时开始抗HIV和抗结核病存在风险,但研究发现及早联合抗结核病和抗HIV 治疗预后好。
指南推荐所有HIV合并结核病感染者均应cART(推荐指数A I),CD4+T淋巴细胞≤50/uL者应于开始抗结核病2周内cART,其他患者开始抗结核病8~12周cART(推荐指数A I)。
已经 cART的结核病患者应立即抗结核病治疗(推荐指数AⅢ)。
结核性脑膜炎患者开始cART时间的把握经验不足,尤其CD4+T淋巴细胞低者更要慎重抉择。
ART的时机所有合并结核病的HIV感染者均推荐接受ART。
CD4+T淋巴细胞计数<50个/uL的患者,建议抗结核治疗2周内开始ART;
CD4+T淋巴细胞计数≥50个/uL的患者,建议在抗结核8周内抗病毒治疗。
中枢神经系统结核病者ART的最佳时间尚待研究, 临床研究提示早期ART可能增加不良反应和死亡,早期ART需慎重,因此，建议此类患者适当推迟启动ART,不推荐在抗结核治疗8周内启动ART,如较早开始ART ,则需密切注意病情变化或咨询相关专家。
HIV感染妊娠妇女合并活动性结核病,为了母亲健康和阻断HIV母婴传播，应尽早进行ART。
如合并耐药结核病(MDR-TB 或XDR-TB),在确定MTB耐药使用二线抗结核药物后2~4周开始ART。
临床上一时难以明确或排除结核病的 HIV感染者,不应因此而推迟启动ART。
1.Baden L,Swaminathan S,Angarone M,et al. Preventionand Treatment of Cancer -Related Infections, Version2.2016,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology [J].Journal of the National Comprehensive Cancer Network ,2016,14(7):882-913.
2.中华医学会感染病学分会艾滋病学组，中华医学会热带病与寄生虫学分会艾滋病学组.HIV合并结核分枝杆菌感染诊治专家共识.中华临床感染病杂志2017年4月第10卷第2期