病例学习：男子右侧胸壁20×18cm大肿物，气囊？

病例汇报

患者，男，40岁。

右上胸肿胀8个月。

伴有低热、咳嗽，咳粘稠痰，体重减轻，活动时呼吸困难2个月。

肿胀最初出现在右侧锁骨下区域，并逐渐增大。

局部加压可使肿胀缩小，但释放压力后肿胀又恢复到原来的大小。

3年前，患者因肺结核在他处接受治疗；1年前，右锁骨下脓肿引流。

体格检查：

右胸区域有20cm×18cm的光滑肿胀(图)，右侧胸锁关节下方有一粗糙的疤痕。

肿物柔软的，可压缩的，透光的，咳嗽和深吸气时变得紧张。

Figure 1 

(A) Anterior and (B) tangential view of the chest showing the swelling over the right pectoral region and a ragged scar (arrow) below the right sternoclavicular joint.

辅助检查：

胸部X线片(图)：右肺野有一大片多房透光区延伸出胸壁，右上肋骨密集，空腔实变累及右肺和左上叶，膨出的胸外气囊下腔内有液气面，提示肺结核合并胸外气肿感染。

Figure 2 

Chest radiograph showing bilateral airspace consolidation with multiloculated radiolucent area in the right lung field and an extrathoracic extension containing a fluid level.

CT扫描(图)：胸腔外有一个与右肺相通的充气室，无气胸的迹象。

Figure 3 

CT scan of chest showing extrathoracic air filled compartment in communication with the right lung (arrow) at the level of the body of the T4 vertebra.

痰结核分枝杆菌检测：阳性。

鉴别诊断

1.化脓性胸壁脓肿

当胸璧结核脓肿伴混合感染时,需要与化脓性胸壁脓肿,包括化脓性肋骨或胸骨骨髓炎相鉴别。后者的特点是起病较急,病程短,全身和局部反应均较明显。

化脓性肋骨或胸骨骨髓炎者,发病前往往有外伤史,有寒战﹑高热。数天后若形成骨膜下脓肿,局部压痛明显。脓肿穿破后形成深部软组织脓肿,此时疼痛反可减轻,但局部红、肿、热,痛等炎症反应更加典型。

接受抗生素治疗的病例,可以在1个月左右才出现X线表现,显示骨髓炎改变,若见死骨形成,则可确诊。

CT检查可较早发现骨膜下脓肿。

对于鉴别诊断有困难者,最后需要病理活组织检查才能确诊。

2.胸璧放线菌病

放线菌病为一慢性、化脓性病变。

病程早期,病变位于肺门或肺底部,随后累及胸膜、胸膜外组织和胸壁。肿块坚硬,有多发性窦道和脓液中有"硫磺色颗粒”,可与胸壁结核相鉴别。

3.胸壁肿瘤

当深部结核性脓肿时,波动不明显,需要与胸壁肿瘤相鉴别。特别是胸壁血管瘤按之亦有波动感。

穿刺可以鉴别。

4.乳房结核

乳房结核在发病数月后,肿块软化可形成寒性脓肿,这时容易与胸壁结核相混淆。

鉴别要点是:

乳房结核病变多局限在乳房内,极少侵入胸肌内和肋间隙，一旦脓肿形成后,皮肤极易溃破形成窦道。

治疗转归：

经过8周的抗结核治疗后，患者的临床和放射学有了显著的改善。

肿胀缩小至原来的1/3，实变和气囊肿胀部分消退，气液平面消失。

虽然结核分枝杆菌被认为是导致肺气囊膨出的多种致病因素之一，但其胸外扩展在文献中尚未见报道。

从伤疤可以看出，既往引流的可能是冷脓肿，很可能导致胸壁肌层潜在缺陷，从而导致胸外气肿的发生。

• 结核性肺气囊肿可以通过胸壁的弱点形成胸外扩张延伸。

• 抗结核药物治疗是有效的。

深入学习

何为胸壁结核？

胸壁结核是指胸壁软组织、肋骨、肋软骨或胸骨的结核性病变,一般表现为局部无发热、发红征象的冷脓肿或慢性胸壁窦道。

多见于20~40岁的青中年。

病变多发生在锁骨中线与腋后线之间的第3～7肋间。

病因

胸壁结核大多继发于肺结核和胸膜结核,由原发肋骨或胸骨结核性骨髓炎而导致的胸壁结核极为少见。

临床往往原发病灶已基本治愈,所以在大多数情况下找不到原发病灶,或原发病灶已是陈旧性改变,有时仅表现为胸膜肥厚。

胸壁结核与原发病灶同时存在者少见。

发病机制

结核杆菌可以通过以下途径侵入胸壁。

1.淋巴途径

淋巴途径是胸壁结核最常见的感染方式,结核杆菌从肺或胸膜的原发灶经胸膜淋巴管侵至胸骨旁、胸椎旁和肋间等胸壁淋巴结,然后再穿破淋巴结侵入胸壁其他组织,形成结核性脓肿。

脓液由胸璧深部组织穿透肋间肌至胸壁浅层组织,在肋间肌内外各有一个脓腔,两腔之间有潜在的窦道,形成所谓的“哑铃状"脓肿。

由于重力的作用,脓液逐渐向外、向内坠积,在侧胸壁或上腹壁形成一个无痛性肿块,其局部皮肤的色泽无明显改变。

2.直接蔓延

表浅的肺或胸膜结核病灶可直接破坏璧层胸膜,蔓延至胸壁各层组织。

结核性脓肿伴有肋骨破坏多半是感染直接浸润引起。

3.血行播散

结核杆菌经血循环进入肋骨或胸骨骨髓腔,引起结核性骨髓炎,再穿破骨皮质形成脓肿，这种途径比较少见。

胸壁结核CT图示

参考文献：

1.Tuberculous pulmonary pneumatocele communicating extrathoracically

2.《实用临床心胸外科手术学》. 韩冬，贺健，阿布都乃比·麦麦提艾力，杜鑫主编

3.全昌斌等.胸壁结核的CT诊断.中华临床医师杂志（电子版）.2011年10月第5卷第20期