肺部块影鉴别诊断的临床思维

肺部块影是呼吸科经常遇到的问题之一 ，对某些病人来说可能是仅有的临床表现和就医原因。

肺部块影泛指在X线片上直径大于2cm 、边缘清楚的球性或不规则病变。

肺部块影可以是肺内局部的病变 ，也可以是全身性疾病的一个表象窗。

因此，在进行肺部块影的诊断与鉴别诊断时，不能仅仅考虑肺部局限性病变，应结合病人的全身表现进行临床思维。

一、 临床思维的基础

1.肺部块影的影像学特点

(1)肺部块影的部位：

肺部块影的部位常常有助于疾病的诊断 ，如

结核球好发于上叶尖后段和下叶背段 ，

肺脓肿好发于上叶后段、下叶背段与各基底段 ，

包虫囊肿以右下肺多见，

肺隔离症较多见于左下肺后基底段 。

(2)肺部肿块的数量及分布：

肺部块影可以是单个或多发块影，也可以是分布于一侧或两肺，两肺多发性块影可见于下述病变：

①肿瘤：

多为血行性转移性肿瘤，常见于肾癌 、结肠癌 、骨肉瘤等；

② 肉芽肿性病变：

以血管炎为基础如韦格氏肉芽肿、恶性组织细胞增多症、眼-口-生殖器综合征等；

③感染：

败血症所致血源性病变如肺脓肿；

④肺结核：

两肺经支气管播散性病灶形成多发性结核球；

⑤寄生虫病：

肺包虫病；

⑥多发性良性肿瘤：

少见，可见于错构瘤及腺瘤。

(3)肺部块影的形态 、边缘 、密度和周围病变：

①分叶征：

多见于周围型肺癌 ，也可见于直径大于4cm的结核球 、霍奇金病 、先天性肺囊肿 、错构瘤等。

②边缘征象：

边缘清楚 、整齐者如转移瘤 ；边缘毛刺 、放射冠可见于周围型肺癌 、矽肺及结核球 ；边缘模糊可见于肺炎 、肺结核及周围型肺癌 。

③病灶密度：

环形钙化可见于软骨肉瘤肺转移、错构瘤、矽肺；

多发性钙化呈爆米花样见于错构瘤 ；

结核球的钙化可呈点状、不规则状，或多发点状 ；

周围型肺癌的钙化呈多发细小点状 、斑片状或单发点状 ；

肿块全部或部分钙化或骨化可见于结核球 、成骨肉瘤；

单发或多发不规则空洞或透光区多见于结核球、周围型肺癌和错构瘤。

④随呼吸运动变形：

可见于肺囊肿及包虫病。

⑤与胸膜的关系：

胸膜凹陷多见于周围型肺癌 ，胸膜黏连征常见于结核球。

⑥卫星病灶：

常见于结核球。

2.伴随症状

(1)咳嗽：

应注意咳嗽的性质、节律、时间、音色、与体位的关系。

如刺激性干咳或金属般声音的咳嗽 ，应注意支气管肿瘤或气管外肿块压迫气管；

阵发性(痉挛)型咳嗽注意支气管肺癌；

嘶哑性咳嗽应注意是否是肺部肿块压迫喉返神经所致；

咳嗽有黄痰者注意肺部感染或合并感染。

(2)咳痰：

应注意痰的性状、痰量、气味、颜色及肉眼可见的异质物。

如脓性痰多为肺感染性疾病 ；

痰有恶臭应注意肺脓肿 ；

烂桃样 、巧克力样痰和果酱样痰可能为肺吸虫 ；

痰中见到硫磺颗粒常见于肺放线菌 ；

咳嗽时咯出大量水样液体伴粉皮样角质物应注意肺包虫病。

(3)咯血：

注意咯血量和持续时问。

大量咯血见于肺结核空洞和肺脓肿 ；

痰血持续数周或数月，尤其是长期吸烟的中年男性应警惕肺癌。

(4)胸痛：

应注意胸痛的部位 、性质和发生时间。

一般而言，块影病变累及胸膜时可表现为隐痛、钝痛，随呼吸和咳嗽时加重。

累及肋骨或脊柱时，疼痛持续而剧烈，且与呼吸、咳嗽无关。

肩部或胸背部持续疼痛常提示上肺野内侧近纵隔受累。

(5)发热：

长期低热可能为肺结核球，高热或中度发热见于肺脓肿、肺包虫或肺吸虫等感染性疾病。

3.伴随体征

(1)全身体检：

中晚期肺癌 、肺结核 及慢性肺脓肿病人常有贫血、消瘦。

全身淋 巴结肿大应考虑恶性淋巴瘤，颈部淋巴结肿大应注意有无肺癌或结核球。

皮下结节或包块见于肺包虫病。

上腔静脉阻塞综合征见于纵隔旁肿瘤、原发或继发纵隔转移肿瘤。

(2)肺部体征：

气管移位提示肺不张或巨大肿块，一侧呼吸运动幅度减低或消失提示肺癌合并肺不张或伴肺癌合并胸腔积液，

纵隔浊音界增宽提示上纵隔肿块或纵隔淋巴结肿大，如纵隔浊音移位提示纵隔移位，

局限性吸气性哮呜音常提示该部位存在支气管狭窄，如肺癌。

4.有关病史

(1)平素健康者出现长期咳嗽，青壮年应注意肺结核，40 岁以上的男性吸烟者应注意肺癌。

(2)接触活动性肺结核病人患者应注意结核病。

(3)有生食蟹、虾者可能为肺吸虫病，畜牧区工作生活者易患肺包虫病；吸烟者易患肺癌 。

(4)职业性粉尘接触者可能是矽肺 。

5.必要的实验室检查

胸部X线正侧位 片不仅可以发现块影，而且可以提供块影的影像学特征，为鉴别诊断提供依据。

胸部CT分辨力高，可以发现主支气管、肺叶段支气管狭窄或截断，同时还可以明确块影与周围气管 、血管的关系，以及肺门与纵隔淋巴结是否肿大。

MRI 在分辨肺门淋巴结或血管阴影方面优于 CT。

纤维支气管镜检查是肺内块影鉴别诊断的重要方法，可 以通过纤维支气管镜窥视 、刷检 、活检、灌洗以明确块影的性质。

6.酌情进行的实验室检查

对有淋巴结肿大或皮下结节者，可进行穿刺涂片或活检。

考虑肺癌时，可查血清肿瘤相关抗原，痰找肿瘤脱落细胞；

考虑结核球时，行 PPD 试验 ，反复痰找结核杆菌；

考虑肺包虫 、肺吸虫病时 ，可进行肺 包虫或吸虫抗 原皮肤试验 。

二 、临床思维要点

1.块影是否在肺部

纵隔、横膈 和胸膜附近块影有时易与肺部块影混淆，应注意鉴别。

(1)纵隔肿瘤的定位征象是“圆心内征”和“胸膜外征”：

“圆心内征”是以纵隔肿瘤突向肺内部分为圆弧作假想圆，如圆心在纵隔内称圆心内征；

“胸膜外征”指纵隔肿瘤与纵隔边缘夹角为钝角时为胸膜外征，发现此X线表现提示为纵隔肿瘤，但应注意带蒂的纵隔肿瘤，如纵隔畸胎瘤和心包囊肿没有此征象。

特殊部位的纵隔肿瘤如后上纵膈神经肿瘤突向肺尖，也无此两征象。

(2)胸膜肿瘤的定位征象为“胸膜外征”，此征阳性提示块影为胸膜肿瘤。

2.感染性还是非感染性块影

感染性块影如肺结核球、肺脓肿、炎性假瘤、肺真菌病、肺吸虫病及肺包虫病等；

非感染性块影如支气管肺癌、转 移性肿瘤、结节病、肺部良性肿瘤、孤立性肺囊肿、肺动静脉瘘和肺内型肺隔离症等 。

(1)临床表现：

感染性块影病程较短，非感染性块影病程较长。

感染性块影常有发热，咳嗽多伴有咳痰 ；

非感染性块影常无发热病史，多为干咳无痰。

(2 )X线特征：

大小、形态、密度和边缘：一般而言 ，感染性块影较小 ，如结核球以 2 ～3 cm 最多见 ，极少数肺包虫性囊肿和肺脓肿超过4 ～5cm；非感染性块影较大。

感染性块影如炎性假瘤、结核球边缘多整齐光滑，也可见于良性非感染性肿瘤；而恶性非感染性块影，多有边缘切迹、分叶、毛刺等 ，如肺癌。

感染性块影多为慢性炎症，由于纤维组织增多或钙质沉积 ，密度往往增高，如结核球的密度高于肺癌。

卫星灶：多见于结核球 ，肺癌很少有卫星灶 。

(3)动态观察：

感染性块影经抗感染治疗一般能吸收或缩小。周 围型肺癌、霍奇金病和转移瘤1 ～3个月后可增大。

结核球、错构瘤、腺瘤、肺囊肿观察几年可无明显变化。

(4)其它：

血常规在感染性与非感染性块影有一定鉴别作用 ，

如肺包虫、肺吸虫病人血常规中的白细胞总数及嗜酸性粒细胞数均增加，肺脓肿病人的白细胞总数及中性粒细胞数增加；

非感染性块影白细胞总数一般不高，分类正常。

感染性块影通过痰或肺泡灌洗液检查可以找到病原体 ，非感染性块影痰或肺泡灌洗液中可以找到肿瘤细胞等。

3.感染性块影的病原体

(1)流行病学史：

生活在畜牧 区者要考虑肺包虫病，有生食虾蟹史者要考虑肺 吸虫病。

(2)临床表现：

午后低热 、消瘦 、盗汗等结核毒血症者应考虑肺结核球；

有发热、咳嗽、脓痰或咯血同时血白细胞总数升高者要考虑肺脓肿或球形肺炎：

咳嗽中带有粉皮样物质者要考虑肺包虫病；

痰呈烂桃样、巧克力样或果酱样应考虑为肺吸虫病 。

(3)X线特征：

块影部位 ：

肺脓肿 、球形肺炎见于肺下叶 ；

肺吸虫病多见于中下肺野，肺包虫病好发于右侧中下肺野。

肺结核球、肺 曲菌球多见于肺上叶尖后段或下叶背段。

块影征象：

肺曲菌球病可见“牛眼征”；

肺包虫病可见“水上浮莲征”。

(4)其它检查：

反复进行痰涂片和培养，也可进行防污染保护型毛刷检查术 ；

怀疑肺包虫病或肺吸虫病者可进行相关的抗原皮肤试验 ；

怀疑肺结核者可进行PPD试验。

动态变化 ：

经针对病原体抗感染治疗后，肺部块影可消散吸收。通过纤维支气管镜活检 、刷检 ，可明确病原体如结核病、肺真菌病等。

4.非感染性块影是良性或恶性块影

非感染性块影中良性块影常见于支气管腺瘤 、肺错构瘤 、结节病 、动静脉瘘等 ，恶性块影常见于肺癌 。

(1)年龄：

良性或恶性病变可发生于任何年龄，但前者多见于40岁以前，后者多见于40岁以后 。

(2)症状：

良性病变常无症状或 症状较轻；

恶性病变者症状进行性加重，晚期可出现恶病质。

(3)X线特征：

病灶的形态：

良性病变一般为圆形或类圆形 ，边缘光滑清楚 ，无分叶、切迹 和毛刺，但淋巴肉瘤、部分周围型肺癌也可有上述表现。

恶性病变多数为不规则性 团块影，边缘模糊，有分叶、切迹和毛刺。

钙化灶：

出现钙化灶提示良性病变，恶性病变极少有钙化 。

(4 )动态变化：

良性病变一般增长缓慢，长期无变化；

恶性病变大都增长快，动态随访明显增大。

(5 )其它检查方法：

痰细胞学检查，也可经皮肺活检或经纤维支气管镜肺活检术，必要时可开胸肺活检术。

肺部块影鉴别诊断的临床思维.中国呼吸与危重监护杂志2004年11月第3卷第6期

作者：李凡 上海市杨浦区中心医院呼吸内科；蔡映云 复旦大学附属中山医院呼吸病研究所

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