看图识病：胸片上的大烧瓶?

病例汇报

患者，69岁，女性，3年前诊断为充血性心力衰竭（congestive cardiac failure），表现为严重的呼吸急促和双侧腿部肿胀。

患者无急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome）病史，但是2年前血管造影（angiogram）显示一种血管疾病（a two-vessel disease）。

患者还患有甲状腺切除术后（thyroidectomy）继发的甲状腺功能减退（hypothyroidism）。

water bottle sign 

What is your diagnosis?

A.扩张型心肌病：Dilated cardiomyopathy

B.肥厚型心肌病：Hypertrophic cardiomyopathy

C.心包积液：Pericardial effusion

D.左心室肥大：Left ventricular hypertrophy

啰嗦探案

心血管检查：

颈静脉搏动升高，心尖搏动移位，心音模糊、遥远，二尖瓣区可听到最响的全收缩期杂音，放射到腋窝；吸气中期肺底部可闻及爆裂音；全身凹陷性水肿，直至胫骨中部。

这些特征提示充血性心力衰竭伴二尖瓣反流的急性失代偿。

患者之前的超声心动图（ echocardiogram）：

显示射血分数为28%，伴有全心运动功能减退、左心室扩张和重度二尖瓣反流。

胸片：

巨大的、对称的心包轮廓，心脏呈球形，左右心脏轮廓相对平滑，犹如烧瓶或水瓶。这是心包积液的特征。

患者接受了静脉利尿剂、吸氧以及心力衰竭的必要支持治疗。

深入学习

发病机理

甲减发病机理：

各种原因导致低甲状腺素血症或甲状腺激 素抵抗而引起全身性低效率代谢综合征，黏多糖在组织和皮肤中堆积表现为黏液水肿。 

甲减并发心包积液机理：

甲状腺素合成、分泌降低，毛细血管通透性增加， 黏多糖、黏蛋白及透明质酸堆积，使组织液渗出导致浆膜腔积液形成 。

心包积液体征

心包积液，积液量在200～300ml以上或渗液迅速积聚时产生以下体征:

1.心脏体征:

心尖搏动：减弱、消失或出现于心浊音界左缘内侧处。

心浊音界：向两侧扩大、相对浊音区消失,患者由坐位转变为卧位时第二、三肋间的心浊音界增宽。

心音：轻而远。

心率：快。

少数患者在胸骨左缘第三、四肋间可听得舒张早期额外音,即心包叩击音(pericardial knock)。

2.左肺受压迫的征象:

有大量心包渗液时,心脏向后移位,压迫左侧肺部,可引起左肺下叶不张。

左肩胛角下常有浊音区、语颤增强,并可听到支气管呼吸音(Ewart征)。

3.心脏压塞的征象:

快速心包积液,即使仅100ml,即可引起急性心脏压塞,出现明显的心动过速、血压下降和静脉压上升,如心输出量显著下降,可产生休克。

当渗液积聚较慢时,除心率加速外,静脉压显著升高,可产生颈静脉怒张,呈现Kussmaul征,即吸气时颈静脉充盈更明显。

还可出现奇脉。

此外,可伴肝大伴触痛,腹水,皮下水肿和肝颈静脉反流征阳性等体循环淤血表现。

心包积液X线检查

当心包渗液超过250ml以上时,可出现心影增大,右侧心膈角变锐,心缘的正常轮廓消失,呈水滴状或烧瓶状,心影随体位改变而移动。

部分可见胸膜受累伴胸腔积液,多见于左侧。

透视或X线记波摄影可显示心脏搏动减弱或消失。

X线摄片显示增大的心影伴以清晰的肺野,或短期内几次X线片出现心影迅速扩大,常为诊断心包渗液的早期和可靠的线索。

上述各点可与心力衰竭相鉴别。

心包积液超声心动图检查

正常心包腔内可有20～30ml起润滑作用的液体,超声心动图常难以发现,如在整个心动周期均有心脏后液性暗区,则心包腔内至少有50ml液体,可确定为心包积液。

舒张末期右房塌陷和舒张期右室游离壁塌陷是诊断心脏压塞的最敏感而特异的征象。

心包积液的治疗

 心包炎的治疗包括：对原发疾病的病因治疗、解除心脏压塞和对症治疗。

大部分患者可望获得痊愈,部分病例可遗留心肌损害或发展成缩窄性心包炎。

参考文献：

1.Yee Li Xien et al. Water bottle sign of pericardial effusion on chest radiograph. Pan African Medical Journal. 2020;37(360). 10.11604/pamj.2020.37.360.27258

2.李海勋,龚启华.甲状腺功能减低合并大量心包积液1例.甘肃医药.2020, 39(10)

3.内科学.第9版.人民卫生出版社

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