病例分享：乏力、纳差、腹痛，CT见脾占位，常见病却诊断错了

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病例汇报

感谢湖北省荆州市黄原义老师的原始病例

患者，男，68岁。

主诉：乏力、纳差、腹痛4月余。

现病史：

患者约4月余前无明显诱因下出现乏力，伴纳差，伴上腹部胀痛，呈间断性，无腰背部放射性疼痛，无发热、畏寒、寒战，无恶心，呕吐，无黄疸、反酸、腹泻等。遂就诊于当地医院，行对症及相关支持治疗（具体用药及计量不详），未见明显好转。

为求进一步治疗，遂就诊于***医院，行上腹部CT提示：脾脏占位性病变而转入院。

患者起病以来，精神可，饮食以清淡饮食为主，大小便正常，近1月来体重下降约5kg。

体格检查：

T36.5℃，P66次/分，R20次/分，BP130/80mmHg。

神志清楚，精神可，查体合作。全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及。双肺呼吸音粗糙，无啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。

腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，全腹部无肌紧张、反跳痛及压痛，未触及明显包块，肝肋下未及，肝区及双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

辅助检查：腹部CT平扫+增强

CT平扫

CT增强动脉期

CT增强实质期

病理结果

拟诊脾脏占位，手术切除，病理为脾脏结核。

回头分析，影像还是符合的，基本没有强化，不过，该部位少见，工作中，很难下结核的诊断。

脾结核的临床及病理学表现

结核杆菌主要通过 3 种途径进入脾脏：

1.血行播散

2.经淋巴系统途径转移入脾

3.邻近器官结核直接蔓延至脾脏。

一般由肺结核通过血液循环播散至脾脏引起。

一般为多脏器受累。

多见于青壮年。
临床表现无特异性，主要症状包括结核中毒症状（低热、盗汗、乏力、消瘦）、肝、脾增大，左上腹触痛，少数病人可有脾功能亢进。

实验室检查 PPD 试验阳性、血沉增快。

病理学表现与病程有关。

病变早期结核杆菌在脾脏内产生渗出性病变，并形成结核性肉芽肿，数个结核结节随后可发生融合形成较大的结节，若病变进一步发展，则病灶内部可发生干酪样坏死；

当机体抵抗力增强或者进行有效的抗结核治疗后，干酪样病灶中的结核杆菌代谢低下，繁殖能力被消弱，病灶失去水分导致干燥，随后碳酸钙和磷酸钙发生沉着而形成钙化灶；

当机体抵抗力低下或延误治疗时，干酪样坏死灶发生软化或液化，则可形成半流体或液体样物质而形成结核性脓肿。

脾脏 CT 表现

目前脾结核的分型尚无统一标准。

根据其CT表现，将脾结核分为 4 种类型，即粟粒型、结节型、脓肿型、纤维钙化型。

1.粟粒型

常为肺结核血行播散至脾脏所致，CT平扫脾脏内可见弥漫性粟粒状低密度灶

CT 增强病灶无明显强化。

病灶直径 <5 mm 者，CT检查大多难以发现，仅可见脾肿大，脾脏密度普遍减低。

2.结节型

CT 多表现为单发或多发结节状低密度灶或混杂密度灶，边缘清楚或模糊，病灶中心常伴有粉末状、斑点状钙化

增强后可有轻度边缘强化，脾脏可弥漫性肿大。

3.脓肿型

结核结节相互融合或单发病灶发展增大并液化，直径常 >20 mm，CT 值常 20 HU 以下或近似于水密度

增强扫描后病灶中央无强化，边界清楚，呈坏死表现特征，边缘环形强化。

4.纤维钙化型

为脾脏结核的愈合期表现，CT 显示脾脏内散在斑点状高密度影，直径约 1~5mm，无强化。

脾外 CT 表现

脾脏结核常伴淋巴结结核及其它脏器结核。

淋巴结结核表现为淋巴结肿大，呈类圆形，多见于肝门区、胰腺周围、腹主动脉周围，部分淋巴结融合成团，增强扫描呈环形强化，部分病例淋巴结可见斑点状、结节状、环状钙化。

其它脏器结核最常见于肺结核，一般为粟粒性结核或浸润性结核，亦可伴有肝结核、肾上腺结核、卵巢结核、腹膜结核、消化道结核及骨结核等。

肺外结核表现为肝脾微脓肿的病例

脾结核的诊断要点

归纳如下：

1.好发于中青年，常有结核中毒症状及体征；

2.常伴有脾外器官结核或结核病史；

3.实验室检查 PPD 试验阳性、血沉增快；

4.CT表现为脾脏肿大，脾内单发、多发或弥漫性无强化的低密度病灶，常伴有肝门、胰腺周围、脾门、下腔静脉旁淋巴结肿大、环形强化，淋巴结、脾脏等部位的钙化灶；

5.抗结核治疗有效。

实例1

男，39 岁。

A.CT平扫示脾脏明显肿大，其内见多发粟粒状低密度影；

B.CT增强示病灶无明显强化。

实例2

男，42 岁。

A.CT 平扫示脾脏肿大，其内见多发类圆形低密度影，双侧肾上腺区可见团块状稍低密度影；

B.CT 增强示脾脏内病灶强化不明显，双侧肾上腺区病灶呈环形强化；

C. 图B 下方层面，示腹腔、腹膜后多发肿大淋巴结，呈环形强化。

实例3

女，24 岁。

CT 平扫示脾脏及腹腔、腹膜后淋巴结内多发斑点状、小结节状钙化灶。

鉴别诊断

1.淋巴瘤：

是最常见的脾脏肿瘤，病灶偏大，常多发，病灶密度较均匀，增强后轻、中度均匀强化，钙化、坏死少见，腹腔、腹膜后常见肿大淋巴结，呈轻、中度均匀强化。

结合临床表现、血像、骨髓像等一般可作出诊断，脾穿刺活检可确诊。

2.转移瘤：

多有明确的原发肿瘤病史，常伴其它脏器转移，患者年龄偏大，表现为脾内单发或多发低密度灶，少有弥漫性，病灶相对较大，可出现“牛眼征”，无钙化，淋巴结多呈环形强化。

3.脾脓肿：

临床表现为寒战、高热、恶心、呕吐。

白细胞计数升高。

CT 表现为单发或多发性较大低密度灶，内壁光整，壁外可见水肿带。脓肿区内可见小气泡、气 - 液平面或液 - 液平面，CT增强见脓肿中心有高密度“靶征”、边缘及分隔明显强化 。

4.脾囊肿：

一般无临床症状。

CT平扫为均匀的水样低密度影，病灶边缘光滑整齐，增强后无强化。