专家共识：老年人慢性心力衰竭诊治中国(2021)

本文来源：选自《中华老年医学杂志》, 2021,40(5) : 550-561.

老年患者存在多种心血管疾病危险因素、多病共存、伴有多种综合征、多重用药及机体功能的自然衰退等特点，其在临床中的诊断、治疗、康复与长期管理与其他人群不同，为便于临床老年医学工作者、特别是基层社区医师的临床实践应用，中华医学会老年医学分会心血管疾病领域的专家撰写了本共识，旨在总结适合我国老年慢性心衰诊疗方案，更好地指导临床诊疗工作。

本文仅对共识的治疗与综合管理部分进行阐述，感兴趣读者可加后台微信oldbon获取原文PDF。

治疗与综合管理

(一)治疗目标与原则

治疗目标以缓解症状、改善运动耐量、提高生活质量、减少并发症和再住院率及降低死亡率。

治疗应遵循个体化原则，动态评估患者伴随疾病的变化及相应合并用药的调整情况；定期监测和评估患者认知和肝肾功能及电解质，药物选择及辅助装置使用应权衡利弊，及时调整治疗方案。

(二)老年慢性心衰的药物治疗

1．老年慢性心衰的治疗药物

(1)利尿剂：

是目前唯一充分缓解体液潴留的药物，是心衰治疗的基石之一。有液体潴留的HFrEF患者，若无禁忌证推荐使用利尿剂缓解症状，但尚无降低死亡率或发病率的证据。

首选袢利尿剂，最常用呋塞米，噻嗪类利尿剂适应于伴轻度液体潴留的高血压患者，但痛风为禁忌证。利尿剂应从小剂量开始，逐渐增加剂量至尿量增加，密切观察患者症状、监测尿量及体重变化，根据情况及时调整剂量。用药期间监测患者血压、肾功能、电解质及尿酸，避免出现低血压、肾功能恶化、电解质丢失或高尿酸血症等。无液体潴留症状和体征及对某种利尿剂过敏或存在不良反应的患者应避免使用利尿剂。

新型排水利尿剂：血管加压素V2受体拮抗剂托伐普坦，有临床试验结果显示在袢利尿剂的基础上加用托伐普坦可增加尿量，改善症状，不激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RASS)和增加电解质紊乱及肾功能恶化的风险，对伴有低钠血症的老年患者是一种很好的选择。

(2)肾素-血管紧张素(RAS)受体拮抗剂：

RAS受体拮抗剂[血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素受体拮抗剂(ARB)]可降低老年患者心衰恶化再住院率和死亡率，适用有症状的HFrEF患者，如无禁忌证推荐初始小剂量应用ACEI。对ACEI不耐受的HFrEF患者，推荐使用ARB。另外，ACEI可减少HFpEF患者发生心房颤动。ACEI或ARB对HFpEF患者的疗效，尤其是老年人群，仍需要大型的临床试验证实。老年患者应密切监测直立性低血压、肾功能及高钾血症等不良反应。血肌酐>265.2 μmol/L(3 mg/dl)、血钾>5.5 mmol/L、症状性低血压(收缩压<90 mmHg)(1 mmHg＝0.133 kPa)及主动脉瓣严重狭窄患者应慎用ACEI或ARB。

(3)血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂(ARNI)：

ARNI是一类作用于RAAS和脑啡肽酶的药物，其代表药物为沙库巴曲缬沙坦。

目前指南对能够耐受ACEI或ARB的NYHAⅡ或Ⅲ级及HFrEF患者，优先推荐使用ARNI，以进一步降低发病率及死亡率。

与ACEI类药物(如依那普利)相比，ARNI可进一步降低急性心衰稳定后患者NT-proBNP的水平，并提高所有年龄患者(包括≥75岁人群)的生存率。

研究结果显示，对因心衰恶化而住院的患者，出院前和出院后应用ARNI具有相似的安全结果。

ARNI在老年HFrEF患者具有良好的耐受性，在降低HFrEF患者的心血管死亡率方面显示出绝对优势。

对应用ACEI类、β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂后仍有症状的老年HFrEF患者推荐使用ARNI替代ACEI和ARB类药物，以降低心衰患者住院风险及病死率，且必须在ACEI停用至少36 h后才可使用ARNI。

推荐起始剂量为50 mg，2次/d，每2～4周倍增1次，目标剂量200 mg，2次/d，血压偏低的老年患者应起始减量，剂量根据血压水平、患者耐受进行个体化调整，老年患者应警惕出现症状性低血压、高钾血症、肾功能恶化、血管神经性水肿等不良反应，ACEI治疗期间血压太低的老年患者不宜使用ARNI。

开始使用ARNI的1～2周内或剂量滴定时，应注意监测患者肾功能和血钾。

另外，使用ARNI治疗可能会升高老年患者BNP水平，但不影响NT-proBNP。

一项研究比较了ARNI与缬沙坦在≥50岁HFpEF患者中的疗效，结果显示ARNI治疗后有降低患者主要结局风险和心衰再住院率的趋势，但对心血管源性死亡风险未见明显获益。

2021年美国心脏病学会(ACC)更新了HFrEF患者管理专家共识，建议在不进行ACEI/ARB预处理的情况下先使用沙库巴/曲缬沙坦，进一步强调了ARNI作为一线治疗的重要性。

(4)β受体阻滞剂：

一线心衰治疗药物，老年心衰患者获益明确。所有有HFrEF症状患者，如无禁忌证推荐使用β受体阻滞剂(比索洛尔、卡维地洛或持续释放的琥珀酸美托洛尔)以降低发病率和病死率。对有液体潴留患者可联合利尿剂。合并COPD和前列腺增生患者应选择高选择性β1受体阻滞剂。为避免心动过缓和低血压，治疗应从最低推荐剂量开始，滴定间隔时间不应少于两周，可适当延长达到目标剂量时间，目标剂量或最大可耐受剂量为患者静息心率55～60次/min时所使用的剂量。如增加剂量后出现容量负荷增加，应退回到原剂量同时加大利尿剂的用量。不推荐β受体阻滞剂用于支气管哮喘、二度以上房室传导阻滞或心率低于50次/min的患者。使用过程应监测患者血压、心率等，避免出现心动过缓、低血压和心衰恶化等情况。老年人个体差异大，因此，β受体阻滞剂的治疗特别要强调个体化。

(5)醛固酮受体拮抗剂(MRA)：

MRA可降低老年心衰患者死亡率。对应用ACEI和β受体阻滞剂后依然有症状的中至重度老年心衰患者(NYHA Ⅱ～Ⅳ级)，心肌梗死后LVEF<40%有症状或合并糖尿病患者推荐使用螺内酯(20 mg/d)或依普利酮(25～50 mg/d)等MRA。同时必须满足肾小球滤过率>30 ml/min和血钾<5 mmol/L时才可使用。对高龄患者，MRA治疗应密切随访，监测血压、血钾和肾功能，警惕高钾血症和肾功能恶化等不良反应。

(6)洋地黄类药物：

洋地黄类药物可降低老年患者心衰恶化再住院率，适用于标准治疗后仍有心衰症状的HFrEF患者。尤其是伴快速心室率的心房颤动患者。而对二度及以上房室传导阻滞、病态窦房结功能障碍、预激综合征伴心房颤动或心房扑动及肥厚性心肌梗死等患者应避免使用。老年患者由于肝肾功能减退，有较高的洋地黄中毒风险，高龄或肾功能受损患者剂量减半，0.125 mg每日或隔日1次，同时严密监测不良反应，包括心律失常及胃肠道反应等，定期监测洋地黄血药浓度(<0.9 μg/L)。

(7)钠葡萄糖共转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂：

SGLT-2抑制剂可增加肾小管中葡萄糖排泄，且具有利尿、降压作用，是治疗心衰的新型药物。SGLT-2抑制剂可有效降低心衰患者死亡率，适用于NYHA Ⅱ～Ⅳ级成年HFrEF患者。使用过程应监测患者血压、血糖及肾功能，避免出现低血压、酮症酸中毒、肾功能损伤等不良反应。SGLT2抑制剂可能与袢利尿剂相互作用，当两者在老年患者中合用时需要调整剂量。当患者出现低血容量或者酮症酸中毒时可临时停用SGLT2抑制剂和利尿剂，并调整水电解质平衡，老年患者警惕泌尿生殖系统感染，对重度肾功能障碍、终末期肾病或需要透析的患者应禁用SGLT-2抑制剂。

(8)伊伐布雷定：

在窦性心律心衰患者中，伊伐布雷定降低心血管死亡率和心衰住院率在老年组与成年组间无差异；不良事件发生率，如症状性心动过缓、无症状性心动过缓和光幻视亦无差异。对NYHAⅡ～Ⅲ级，LVEF≤35%，或已使用最大耐受剂量ACEI、β受体阻滞剂和MRA优化治疗后仍有症状，静息窦性心率≥70次/min慢性心衰患者，应考虑使用伊伐布雷定。起始剂量2.5 mg 2次/d，最大剂量7.5 mg 2次/d，根据心率调整剂量，控制静息心率55～60次/min。急性心衰、窦房结功能障碍、二度房室传导阻滞或治疗前静息心率<60次/min患者应慎用伊伐布雷定。

(9)其他药物：

①钙离子拮抗剂：非二氢吡啶类钙通道阻滞剂可延长心室充盈时间，改善钙离子处理，并降低老年人动脉僵硬度，可用于老年HFpEF患者的治疗。但钙通道拮抗剂(如地尔硫卓和硝苯地平)可能由于其负性肌力作用而与HFrEF患者不良预后相关，应避免在老年HFrEF患者中使用。

②扩血管类药物：扩血管类药物(如硝酸异山梨酯和肼苯哒嗪)可通过联合应用调节一氧化氮系统，并改善内皮功能，可考虑初始分开小剂量，逐渐加量至目标剂量联合应用于无法使用ACEI/ARB/ARNI的有症状HFrEF患者。但由于联合治疗依从性较差，不良反应发生率较高，不建议HFrEF老年患者在标准治疗外常规联用此方案。

③他汀类药物：他汀类药物由于对并发症如冠状动脉疾病、糖尿病和肾功能不全的影响，理论上HFpEF患者可获益。研究结果表明，他汀类药物可能减少心房颤动发生，降低HFpEF的风险，但对改善HFrEF患者的预后无明显作用。

④心肌能量代谢药物：心肌细胞能量代谢药物对改善患者心衰症状和心脏功能有一定作用。常用药物有曲美他嗪、辅酶Q10、辅酶I、左卡尼汀、磷酸肌酸等。⑤新型可溶性多苷酸环化酶刺激剂维立西呱(Vericiguat)：对改善HFrEF患者心衰住院和心血管死亡复合终点有作用。

⑥中药治疗：标准治疗联合中药治疗可进一步改善心衰患者的心功能，提高患者的运动耐量，并改善生活质量。对慢性心衰NYHA Ⅱ～Ⅳ级患者可考虑标准治疗基础上联用芪参益气滴丸等中成药。老年患者存在多病共存，易出现多重用药，药物不良反应的发生率升高，采用中西医结合治疗时需特别注意多种药物联用的相互作用及不良反应，中西药联用时应加强临床观察和必要的血药浓度监测。如党参、人参、当归等具有强心作用，与地高辛联用时可影响其血药浓度和心脏毒性；甘草可增强螺内酯的利尿作用；麻黄可减弱β受体阻滞剂作用等。

2．老年慢性HFrEF的药物治疗：

慢性HFrEF的治疗推荐路线见图3，具体使用药物治疗见上述。

注：ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体阻断剂；NYHA：纽约心脏病协会；LBBB：左束支传导阻滞；CRT：心脏再同步治疗；CRT-D：具有心脏转复及除颤功能的CRT；LVEF：左心室射血分数；ARNI：血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂；1 mmHg＝0.133 kPa

▲图3 慢性射血分数降低心衰(HFrEF)的治疗推荐路线图

3．老年HFpEF的药物治疗：

目前针对老年HFpEF患者的临床试验有限，治疗心衰的传统药物未能证实可降低HFpEF的发病率和死亡率。针对RAAS的治疗(包括ACEI、ARBs、MRAs)未能使HFpEF患者获益。与安慰剂相比，β受体阻滞剂可降低HFpEF患者的全因死亡率和心血管死亡率。地高辛、伊伐布雷定、单硝酸异山梨酯等药物也未能改善HFpEF患者预后。而沙库巴曲缬沙坦则具有降低心血管事件风险的趋势。对老年HFpEF的治疗主要是积极的并发症管理、优化血压控制和容量状态。

(三)非药物治疗

1．加强健康教育与自我管理：

对患者及家属施行健康教育，包括与心衰相关的基础知识、药物知识、症状监控、饮食运动指导及改善生活方式等。患者教育应贯穿于心衰管理的全过程。同时，需加强患者自我监测与管理，特别是每日体重和尿量变化、合理限制钠盐摄入。提高药物依从性，减少不必要的非治疗性保健药物。

2．改善睡眠障碍：

合并睡眠呼吸暂停患者，可侧卧体位睡眠和考虑使用连续气道正压通气以增加LVEF和改善睡眠功能状态。

3．器械治疗：

包括以下几项。

(1)机械通气：无创通气不仅可减轻症状，而且可降低气管内插管概率，建议严重肺水肿合并呼吸衰竭且能配合呼吸机通气患者尽快给予无创通气，但不建议用于低血压患者，必要时给予有创通气。

(2)超滤及肾脏替代治疗：适用于利尿剂抵抗的高容量负荷患者。老年急性心衰或顽固性心衰患者应用超滤及肾脏替代疗法，可改善心功能，提高临床治疗效果。

(3)体外反搏：体外反搏治疗使缺血性心脏病导致的慢性心衰(NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ级)患者运动能力增强，心功能改善，生活质量明显提高，且老年心衰患者获益更大。

(4)机械循环辅助装置：有适应证的老年心衰患者可安装可植入式除颤器(ICD)。心脏再同步化治疗(CRT)与单独最佳药物治疗方案相比，死亡率和住院率降低12%。有适应证的老年患者可考虑CRT。左心室辅助装置(LAVD)成为晚期心衰的治疗方法之一。长时间的辅助只作为心脏移植的过渡，高龄患者应谨慎选用。

4．运动康复：

提高运动耐量是维持老年人独立生活能力的重要方法，合理的运动康复训练，可改善老年心衰患者的心肺功能，提高其运动耐量和生活质量，改善预后。推荐NYHA心功能Ⅰ～Ⅲ级的慢性心衰患者(包括HFrEF和HFpEF)进行合理的有氧运动。因老年患者机体功能退化，共病和并发症多，常合并肌少症、骨关节疾病、认知功能障碍等，其运动风险高于成年人。因此，老年患者进行运动康复前必须进行全面评估和运动风险分层，以指导个体化运动处方的制定和实施。运动形式以有氧运动为主，强调肌力训练和平衡协调训练对改善老年患者肌少症和减少跌倒风险有重要作用。呼吸肌训练对老年慢性心衰患者同样重要。当患者因危险分层较高、极高龄、长期卧床、失能、虚弱、无主观运动意愿等而进行主动运动受限时，运动康复应以被动康复为主。

(四)老年心衰的共病管理

1．高血压：

是老年慢性心衰最常见的病因，血压波动是心衰加重和恶化的主要诱因之一。积极降压治疗可降低心衰的发病率、预防或延缓心衰的进程。合并心衰的高血压患者推荐首选ARNI、RAAS阻滞剂(ACEI/ARB)和β受体阻滞剂控制血压，如血压控制不理想，可联用利尿剂、氨氯地平或非洛地平，建议将血压控制在140/90 mmHg以下，如能耐受可考虑130/80 mmHg以下。

2．心房颤动：

是心衰患者中最常见的心律失常，慢性心衰合并心房颤动显著增加脑栓塞发生风险，而快速心房颤动可导致心功能进一步恶化，二者相互影响，形成恶性循环，导致患者住院率和死亡率增加。心衰合并心房颤动在老年患者发生率更高，治疗上应积极寻找可纠正的诱因(电解质紊乱、高血压、感染、缺氧、甲状腺功能异常等)，治疗原发病，依据CHA2S2-VAS评估脑栓塞风险，依据HES-BLED评估出血风险，个体化制定诊疗方案，包括抗凝、控制心室率、维持窦性心律等。具体流程见图4。

▲图4 慢性心衰合并心房颤动的治疗流程图

3．糖尿病：

糖尿病是心衰的独立危险因素。SGLT2抑制剂可有效降低糖尿病合并心血管疾病患者的全因死亡率、心血管疾病死亡率及心衰再住院风险，尤其是对于≥65岁人群获益更大。

4．认知障碍、焦虑抑郁、谵妄：

80岁以上的心衰患者中约1/3合并认知功能障碍。谵妄在老年心衰患者中更常见，其与老年患者死亡风险、住院周期相关。

5．贫血：

贫血与老年心衰症状严重性、生活质量及预后相关。铁缺乏为贫血最常见的原因。无论心衰患者LVEF是否降低，如血红蛋白<140 g/L均应检查铁缺乏情况。对NYHA Ⅱ～Ⅲ级心衰合并铁缺乏患者可考虑静脉铁剂治疗。

6．衰弱：

衰弱的慢性心衰患者的死亡风险、心衰再住院率及生活质量受损发生率更高。心衰再住院及老年人活动受限又可加重衰弱。应及时评估和制定个体化治疗方案。

7．营养不良：

营养不良影响心衰患者的预后，所有患者均应在住院期间接受营养风险评估。对存在营养风险的患者建议营养干预。

8．多重用药：

多重用药会导致依从性降低，心衰恶化。因此，应加强对心衰症状、药物不良反应、肝肾功能、电解质等的监测。简化用药方案。

(五)综合管理

心衰是一种复杂的多病因、多机制、多种表现的心血管疾病综合征。对老年心衰患者要从心衰加重的诱因、生活方式、药物治疗、康复、护理等多方面、多层次进行综合管理，且贯穿于住院前、住院中和出院后的医疗全过程。

(六)转诊与随访

当各种诱因导致发生急性失代偿性心衰，病情恶化加重，生命体征不平稳时，需立即入院进行医疗干预。不具备心脏急救能力与重症监护条件的基层医疗卫生机构，患者需尽快转运至就近的大中型医院。

老年慢性心衰患者需定期随访。建立患者档案，通过门诊随访、社区访视、电话网络家庭监测、可穿戴式设备远程监控等方式对患者进行病情随访、健康教育及运动康复指导。随访初始为1～2周1次，病情稳定后为1～2月1次。随访内容包括评估患者的病情和用药情况，监测心衰症状、NYHA心功能分级、血压、心率、心律、体重、肾功能和电解质等，监测药物不良反应及用药依从性，对用药方案作出适当调整。同时，评估生活能力、认知功能、心理状态及饮食活动情况，指导规范的运动康复，在治疗基础病的同时控制心衰诱因。

由于老年人器官功能的自然衰退、各种老年慢性疾病长期的积累、多种共病与老年综合征间的相互影响，各种社会环境和老年心理适应能力的下降，增加了老年心衰患者的发病率与死亡率。充分认识老年心衰患者的临床特点、尽早诊断不典型心衰患者、全面综合评估患者的总体状况，充分考虑个体化治疗方案的应用，密切监测病情变化，做到合理药物治疗、康复治疗及长期心衰的综合管理。同时做好患者及家属的健康教育是提升老年心衰患者的综合治疗水平的重要基础。