高危人群结核分枝杆菌潜伏感染检测及预防性治疗专家共识

来源：中国防痨杂志，2021，43（9）：874-878.

摘要

正 文

目前尚没有能够直接测量人体MTB感染的技术手段。

据估算，全球近1/3的人感染了MTB，感染人数约20亿，估算我国LTBI人数逾2亿。研究表明，LTBI者中将有5%～10%在一生中发生结核病；在结核病高危人群中发病率更高，尤其是在≤5岁的确诊结核病患者的儿童家庭密切接触人群中，2年内发病率高达19%。

如果并发HIV感染，则结核病年发病率达到5%～10%。

2018年“第73届联合国大会防治结核病问题高级别会议”提出，2018-2022年全球要完成3000万LTBI高危人群的抗结核预防性治疗。

而截止到2020年，全球完成预防性治疗人数为800万，仅占目标任务的27%。

加强LTBI者的主动发现，对结核病患者密切接触者进行筛查，对新近感染和免疫力低下LTBI人群给予预防性治疗，是降低LTBI者发病的重要措施。

我国在新规范出台之前，限于试点或局部地区开展，全国性的LTBI筛查和预防性治疗数据尚不完全掌握，并且当前业内人士对预防性治疗的适用对象、化学药物预防性治疗方案和预防性治疗效果尚存在较多疑虑和争议，同时，新的LTBI诊断技术和预防性治疗方法也在不断研究和应用。

有鉴于此，中国防痨协会组织专家编写了《高危人群结核分枝杆菌潜伏感染检测及预防性治疗专家共识》，从LTBI检测原理，以及预防性治疗对象、诊断方法、化学预防和免疫预防等方面进行论述，以供我国结核病防治工作者借鉴和参考。

一、LTBI检测原理 

结核菌素皮肤试验（tuberculin skin test，TST）是基于Ⅳ型迟发型变态反应的一种皮肤试验。结核菌素有200多种抗原成分，其中，部分与卡介苗（BCG）和非结核分枝杆菌（nontuberculous mycobacteria，NTM）的抗原成分相同，容易发生交叉反应。试验结果有可能出现假阳性，特别在NTM的高流行地区，TST的特异度将受到影响。常用的纯蛋白衍生物（purified protein derivative，PPD）是通过MTB或卡介苗菌经培养、杀菌、过滤去除菌体后纯化制成，其中可能仍有变性蛋白。

重组结核杆菌融合蛋白（EC）是由高效表达MTB的ESAT6-CFP10基因的大肠埃希菌经发酵、分离和纯化后制成。EC皮肤试验反应的原理是迟发型细胞过敏反应，即Ⅳ型变态反应。ESAT-6蛋白不仅存在于早期培养滤液中，还存在于细胞浆和细胞壁，从基因和蛋白水平研究表明，ESAT-6仅存在于致病性分枝杆菌中，所有BCG菌株及绝大部分环境分枝杆菌基因组均丢失该基因，不表达ESAT-6，该蛋白与其他微生物的已知蛋白无明显同源性。CFP-10蛋白可强烈诱导50%～90%的结核病患者外周血单核细胞产生增殖反应并分泌大量的IFN-γ，诱导T细胞释放IFN-γ、诱发迟发型变态反应，而接种BCG的健康人对该抗原反应水平低。已感染结核分枝杆菌的机体T淋巴细胞对ESAT-6蛋白和（或）ESAT-6与CFP-10蛋白联合抗原的反应是敏感和特异的。EC皮肤试验又称新型结核菌素皮肤试验（creation tuberculin skin test，C-TST），可用来检测机体是否感染过MTB。

二、 LTBI筛查及预防性治疗对象 
受MTB感染人群数量大，对该人群均进行LTBI的筛查和预防治疗，不仅花费巨大，管理困难，还要承担严重药物不良反应的风险。

三、LTBI检测方法 
MTB感染的检查技术分为皮肤试验和IGRA两种。
（一）TST目前，全球仍有100多个国家使用TST作为LTBI检测技术。我国TST均使用PPD进行。

（二）C-TST目前，全球已研制成功的结核融合蛋白皮肤试验试剂包括丹麦研制的C-Tb、俄罗斯研制的Dia skin test和我国研制的EC等，该类试剂包含针对MTB特异性抗原ESAT-6和CFP-10，在卡介菌和其他大多数NTM中不含这些抗原，因此，该试验可以有效鉴别BCG接种与MTB感染。在我国上市使用的C-TST的制剂产品规格有3种：每瓶0.3 ml、0.5 ml和1.0 ml，用于6月龄及以上婴儿、儿童及65周岁以下成人。试验方法：在前臂掌侧皮内注射，每人皮内注射0.1 ml（5 U）。结果测量：注射后48～72 h检查注射部位反应，测量记录红晕和硬结的横径及纵径的毫米（mm）数，以红晕或硬结大者为准。反应平均直径≥5 mm为阳性反应。凡有水泡、坏死、淋巴管炎者均属于强阳性反应。
（三）IGRAIGRA作为LTBI检测技术在全球使用多年。

厉害，一通电话搞定！（潜伏.视频）

五、LTBI化学预防性治疗方案 
我国《技术规范》推荐LTBI预防性治疗方案包括：单用异烟肼、异烟肼联合利福平、异烟肼联合利福喷丁、单用利福平等方案（表1）。

六、LTBI化学预防性治疗管理 
为使得化学预防性治疗能顺利实施，获得最佳效果，同时也为了最大限度避免和减少耐药性的产生。应严格遵循预防性治疗流程，强化预防性治疗对象的管理。
（一）排除活动性结核病
治疗前了解治疗对象有无结核病中毒症状和（或）不同系统的相关可疑症状，询问既往有无肺结核患者密切接触史或与耐药肺结核患者密切接触史；对治疗对象进行全面体格检查、胸部影像学检查，排除全身任何部位的隐蔽的活动性结核病病变。
（二）排除预防性治疗禁忌证治疗前医务人员应仔细询问患者既往病史、用药史、药物过敏史，以及结核病患者接触史（是否有耐多药结核病患者接触史）。进行血常规、肝肾功能检查，除外用药禁忌，依据评估结果选择适宜的抗结核预防性治疗方案。

（四）预防性治疗的登记管理

为了防止不规律用药产生耐药性和减少抗结核药物不良反应的发生，治疗期间应有监督管理措施，保证服药者的依从性，以使其能够顺利完成治疗疗程。
（五）药物不良反应观察与处理LTBI者进行化学预防性治疗的服药期间应定期随访检查，密切观察抗结核药物引起的不良反应发生情况。出现药物不良反应时，应详细追问病史，确定不良反应的原因。解除诱因是最主要的药物不良反应处理措施。
（六）停药指征

七、LTBI的免疫预防 

1.用量及用法：
推荐每次给药1瓶，用1.0 ml灭菌注射用水稀释，摇匀后，臀部肌肉深部注射。间隔2周给药1次，共给药6次。

免责声明：本微信公众号所转载的图片及文字，著作权均归作者本人所有。若有侵权，或版权个人或单位不想在本公众号发布，可微信后台联系，我们将立即将其撤除。
抗感染治疗砖家群，专家勿进若过期，请联系微信gabstudy